ARDS 镇静镇痛PPT学习教案

1、会计学1ARDS 镇静镇痛镇静镇痛第1页/共40页起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性300双侧浸润18ARDS急性200双侧浸润18或无左房高压的临床证或无左房高压的临床证据据颇多质疑：颇多质疑：急性起病确切时间？急性起病确切时间？作为主要诊断标准的作为主要诊断标准的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考虑不考虑PEEPPEEP和和FiO2FiO2胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWPPAWP可靠性和实用性？可靠性和实用性？ALIALI和和ARDSARDS仅分两级，敏感性和特异性？仅分两级，敏感性和特异性？第2页

2、/共40页中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203第3页/共40页时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。第4页/共40页ARDS轻度轻度中度中度重度重度发病时间发病时间已知的临床侵害后已知的临床侵害后1周内发生周内发生/或加重呼吸症状或加重呼吸症状低氧血症低氧血症PEEP或或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 201-300

3、PEEP或或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 200PEEP或或CPAP10 cmH2OPaO2/FiO2 100肺水肿原因肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释影像学异常影像学异常双侧致密影双侧致密影双侧致密影双侧致密影至少至少3个象限致密个象限致密影影其他生理紊其他生理紊乱乱N/AN/AVECORR（10L/min)或静态顺应性或静态顺应性40ml/cmH2OlPaCO2PaCO2（40mmHg40mmHg）标化的分钟通气量）标化的分钟通气量(VECORR)=VE(VECORR)=VEPaCO2/40mmHgPaCO2/40mmHg）

4、第5页/共40页第6页/共40页第7页/共40页02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306第8页/共40页任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进步第9页/共40页第10页/共40页小潮气量降低小潮气量降低ALI/ARDSALI/ARDS患者死亡率患者死亡率第11页/共40页肌松剂改善肌松剂改善ALI/ARDSALI/ARDS患者预后患者预后第12页/共40页镇静镇静ARDS?ARDS?第13页/共40页交感神经兴奋交感神经兴奋神经神经- -内分泌内分泌-

5、 -免疫系统的变免疫系统的变化化炎性反应炎性反应第14页/共40页“又动了，再加个钉子！”第15页/共40页噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！第16页/共40页第17页/共40页马朋林 中国危重病急救医学 2008 第18页/共40页镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)61(37.4)合 计234(100)163(10

6、0)第19页/共40页第20页/共40页第21页/共40页第22页/共40页无效触发无效触发双触发双触发第23页/共40页scooped-out第24页/共40页改善人机同步性可能具有重要意义改善人机同步性可能具有重要意义第25页/共40页第26页/共40页ARDS肺保护性策略：肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤第27页/共40页促进肺泡扩张的压力促进肺泡扩张的压力=气道内压力气道内压力-胸膜腔压胸膜腔压力力气道内压力气道内压力胸膜腔内压力胸膜腔内压力第28页/共40页第29页/共40页第30页/共40页Propofol has anti-inf

7、lammatory effects 第31页/共40页第32页/共40页程序化镇静程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划和目标和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂用量。用量。第33页/共40页Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数第34页/共40页显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险第35页/共40页程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静