胰腺针吸细胞病理学

1、 中国医学科学院中国协和医科大学中国医学科学院中国协和医科大学 肿瘤医院细胞学室肿瘤医院细胞学室FNAFNA取材途径取材途径 经腹经腹 超声引导超声引导 CT CT引导引导 内窥镜超声引导内窥镜超声引导 (EUS -FNA)(EUS -FNA) 经胃经胃 经十二指肠经十二指肠胰腺胰腺FNAFNA n 指征指征 有占位性病变有占位性病变 n 准确性准确性 敏感性敏感性 80%90%80%90%特异性特异性 100% 100%胰腺胰腺 FNAFNA并发症并发症 n很少有并发症很少有并发症n 血管迷走神经反应血管迷走神经反应n 出血性胰腺炎出血性胰腺炎n 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎n 胰瘘胰瘘n 感染

2、性胰腺坏死感染性胰腺坏死n 针道种植针道种植EUS-FNA (1.6%) EUS-FNA (1.6%) n急性胰腺炎急性胰腺炎n 吸入性肺炎吸入性肺炎 FNAFNA诊断存在问题诊断存在问题n 病变难被取到：病变难被取到： 腺体位于腺体位于 腹膜后腔且解腹膜后腔且解剖位置接近胃、小肠和大肠，剖位置接近胃、小肠和大肠， 经腹经腹 FNA FNA 要要通过腹膜、胃或小肠通过腹膜、胃或小肠/ /大肠。大肠。n 避免误译：避免误译：FNAFNA会混有胃、肠上皮和间皮，会混有胃、肠上皮和间皮，要足够熟悉这些脏器的正常细胞学表现，避要足够熟悉这些脏器的正常细胞学表现，避免误译正常细胞。免误译正常细胞。胰腺胰

3、腺FNAFNA正常细胞正常细胞n 外分泌细胞外分泌细胞 腺泡细胞：主要为粘附的细胞片、有腺腔结构，腺泡细胞：主要为粘附的细胞片、有腺腔结构， 细胞细胞短短 柱状柱状- -锥形，胞浆丰富锥形，胞浆丰富 、细颗粒、细颗粒状，核位于状，核位于 基底部，单个显著核仁基底部，单个显著核仁 导管细胞：单层平铺蜂窝状导管细胞：单层平铺蜂窝状 , , 核一致、圆形核一致、圆形- -卵圆形卵圆形, , 细胞短柱状细胞短柱状- -柱状柱状n 内分泌细胞内分泌细胞 松散粘着聚集，细胞圆形松散粘着聚集，细胞圆形- -多角形、较小多角形、较小 ， 染色质细，无核仁，染色质细，无核仁， 胞浆胞浆脆弱脆弱n 非胰腺细胞非胰

4、腺细胞 (Needle Contaminants)(Needle Contaminants) 间皮细胞间皮细胞 胃肠道上皮细胞胃肠道上皮细胞 (非肿瘤性病变非肿瘤性病变n 急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎n 假性囊肿假性囊肿n 淋巴上皮性囊肿淋巴上皮性囊肿n 先天性囊肿先天性囊肿慢性胰腺炎慢性胰腺炎n 常与胆结石和过量饮酒有关常与胆结石和过量饮酒有关n 继发外分泌腺破坏和纤维化，病变不可逆继发外分泌腺破坏和纤维化，病变不可逆n 临床：出现脂肪泻临床：出现脂肪泻, , 体重减轻体重减轻, ,腹痛腹痛, DM, DMn 组织学表现：腺泡和导管萎缩，弥漫纤维化，组织学表现：腺泡和导管萎缩，弥漫纤维化，

5、炎细胞浸润炎细胞浸润慢性胰腺炎慢性胰腺炎n 细胞学细胞学 敏感性敏感性/ /特异性特异性 100%/98% 100%/98% * *腺泡细胞少，导管细胞相对多，炎细胞混杂腺泡细胞少，导管细胞相对多，炎细胞混杂 ( (淋巴细胞，淋巴细胞， 浆细胞浆细胞) ) 背景中有退变的细胞碎片背景中有退变的细胞碎片 纤维母细胞纤维母细胞上皮细胞少，有反应性改变上皮细胞少，有反应性改变胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿n 最常见最常见 (75%胰腺囊肿胰腺囊肿) ，常发生在胰尾部，单发，单房，常发生在胰尾部，单发，单房n 常见原因：炎症、创伤、手术常见原因：炎症、创伤、手术n 坏死碎片、血液、分泌物等在胰腺坏死碎片、血

6、液、分泌物等在胰腺/ /胰腺周围组织局灶性集聚胰腺周围组织局灶性集聚 n 囊内层无上皮，囊内液淀粉酶囊内层无上皮，囊内液淀粉酶n大多数直径在大多数直径在2-30cm2-30cmn细胞学特点细胞学特点 丰富的液体丰富的液体 细胞碎片细胞碎片, , 纤维素，巨噬细胞（可含含铁血黄素），纤维素，巨噬细胞（可含含铁血黄素）， 淋巴细胞，钙化碎片，胆色素，胆固醇结晶，纤维母细胞淋巴细胞，钙化碎片，胆色素，胆固醇结晶，纤维母细胞 无上皮细胞（可混入）无上皮细胞（可混入）n 鉴别诊断鉴别诊断n 囊性肿瘤囊性肿瘤淋巴上皮囊肿淋巴上皮囊肿n 罕见罕见n 囊壁薄、衬有成熟的角化鳞状细胞囊壁薄、衬有成熟的角化鳞状细

7、胞n 淋巴细胞淋巴细胞, , 常有生发中心常有生发中心 n 细胞病理学特点细胞病理学特点 吸出糊状物吸出糊状物 混合的良性表层性鳞状细胞混合的良性表层性鳞状细胞 和小的成熟淋巴细胞和小的成熟淋巴细胞 有、无核鳞状细胞有、无核鳞状细胞, , 多核组织细胞和胆固醇结晶多核组织细胞和胆固醇结晶 （EUS FNAEUS FNA要除外经食道鳞状细胞污染）要除外经食道鳞状细胞污染）胰腺的实性肿瘤胰腺的实性肿瘤n导管腺癌导管腺癌n 导管腺癌亚型导管腺癌亚型l 粘液腺癌粘液腺癌l 腺鳞癌腺鳞癌l 多形性巨细胞癌（未分化癌）多形性巨细胞癌（未分化癌）l 破骨细胞样巨细胞肿瘤破骨细胞样巨细胞肿瘤n 腺泡细胞癌腺泡

8、细胞癌n 胰母细胞瘤胰母细胞瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 导管腺癌导管腺癌 n 85-90% 85-90% 胰腺癌胰腺癌n 临床无特殊症状或体症临床无特殊症状或体症 , , 在疾病晚期常有腹痛在疾病晚期常有腹痛 向背部放射、体重减轻、向背部放射、体重减轻、 黄疸，血栓性脉管炎。黄疸，血栓性脉管炎。n 常发生在胰头部，较少在体、尾部常发生在胰头部，较少在体、尾部导管腺癌导管腺癌细胞学特点细胞学特点n 高分化腺癌高分化腺癌 小小- -中等大小的细胞片，很少单个散在中等大小的细胞片，很少单个散在 核中度增大、轻度不一致，核显著的拥挤、重叠，核中度增大、轻度不一致，核显著的拥挤、重叠，核膜不规则（裂隙核膜

9、不规则（裂隙/ /凹口）凹口） 染色质苍白，核仁不显著染色质苍白，核仁不显著 胞浆黏液胞浆黏液, , 局灶鳞状细胞改变局灶鳞状细胞改变导管腺癌导管腺癌导管腺癌导管腺癌n 中分化中分化n 细胞量多、单层平铺和三维结构细胞量多、单层平铺和三维结构n 大的单个散在细胞群大的单个散在细胞群n 核多形性核多形性, , 不深染不深染n 核仁明显核仁明显n 低分化低分化n 大量单个散在细胞大量单个散在细胞n 多形性多形性, N/C, N/C高高, , 核深染核深染, , 染色质粗染色质粗, , 核仁大核仁大n 核分裂像核分裂像, , 坏死明显坏死明显n 大的畸形细胞大的畸形细胞, , 多核细胞多核细胞导管腺

10、癌导管腺癌n 免疫细胞化学免疫细胞化学 CK 7CK 7+ +, CK 20, CK 20+ + CEA CEA+ +, CA19-9, CA19-9+ +MUC1MUC1+ +, MUC4, MUC4+ +EMA+EMA+导管腺癌亚型导管腺癌亚型n 粘液腺癌（非囊性）粘液腺癌（非囊性）n 腺鳞癌腺鳞癌n 未分化癌未分化癌n 破骨细胞样巨细胞瘤破骨细胞样巨细胞瘤导管腺癌亚型导管腺癌亚型n 粘液腺癌粘液腺癌丰富的粘液中有上皮细胞岛丰富的粘液中有上皮细胞岛 常伴有导管内粘液乳头状瘤常伴有导管内粘液乳头状瘤 生存率无明显差别生存率无明显差别 很难与粘液囊腺癌鉴别很难与粘液囊腺癌鉴别导管腺癌亚型导管腺

11、癌亚型 n 腺鳞癌腺鳞癌 罕见罕见有广泛鳞状分化有广泛鳞状分化单个散在单个散在/ /合体细胞群合体细胞群, , 角化胞浆角化胞浆 细胞间桥，角化珠细胞间桥，角化珠 任一成分均可转移任一成分均可转移 排除排除 转移性肺鳞癌转移性肺鳞癌 淋巴上皮囊肿淋巴上皮囊肿导管腺癌亚型导管腺癌亚型n 破骨细胞样巨细胞瘤破骨细胞样巨细胞瘤 象象破骨细胞样巨细胞肿瘤破骨细胞样巨细胞肿瘤 大多核巨细胞大多核巨细胞 单核细胞单核细胞( (圆形圆形梭形）梭形） 腺癌细胞腺癌细胞 免疫细胞化学免疫细胞化学: : 巨细胞巨细胞 CD68, Lysozyme CD68, Lysozyme 阳性阳性 单核细胞单核细胞 AE1/

12、AE3, CAM5.2, EMA AE1/AE3, CAM5.2, EMA阳性阳性 是一种有多核巨细胞反应的癌是一种有多核巨细胞反应的癌 高侵袭性高侵袭性, , 生存期不到一年生存期不到一年 腺泡细胞癌腺泡细胞癌n 很少见很少见 (1% (1% 胰腺外分泌肿瘤），有腺泡分化胰腺外分泌肿瘤），有腺泡分化n 男性多发男性多发, , 极少数发生在儿童极少数发生在儿童n 临床无特殊症状或体征临床无特殊症状或体征, 1/6, 1/6患者有以下综合症：患者有以下综合症： 弥漫性脂肪坏死弥漫性脂肪坏死 周围血嗜酸细胞增多周围血嗜酸细胞增多 多发性关节痛多发性关节痛n 主要发生在胰头部主要发生在胰头部 ，1/

13、31/3在胰尾部在胰尾部, , 常较大常较大 ( (平均直径平均直径11cm), 11cm), 界限清界限清n 可以是囊性可以是囊性腺泡细胞癌腺泡细胞癌n 细胞学表现细胞学表现 细胞丰富细胞丰富, , 形态单一，腺泡结构，较少细胞束或巢形态单一，腺泡结构，较少细胞束或巢 。 N/C N/C中度增高中度增高 , , 核偏位，有核偏位，有1-21-2明显核仁。明显核仁。 胞浆丰富、颗粒状，可以透亮胞浆丰富、颗粒状，可以透亮 、有空泡、脆弱、有空泡、脆弱 , , 常有大量裸核在背景中，与淋巴细胞相似常有大量裸核在背景中，与淋巴细胞相似 。 核分裂像少核分裂像少, , 可以表现广泛坏死。可以表现广泛坏

14、死。腺泡细胞癌腺泡细胞癌免疫细胞化学免疫细胞化学 CAM5.2, CK8, CK18, AE1/AE3 (65%) CAM5.2, CK8, CK18, AE1/AE3 (65%)阳性阳性Trypsin (100%), Lipase (77%), Trypsin (100%), Lipase (77%), Chymotrypsin (38%) And Amylase (31%) Chymotrypsin (38%) And Amylase (31%) Chromogranin Chromogranin 单个细胞阳性单个细胞阳性 (43%)(43%)胰母细胞瘤胰母细胞瘤 很少很少, ,常发生在儿

15、童常发生在儿童, 1/3, 1/3在成人在成人较常在男性、亚洲人较常在男性、亚洲人有腺泡分化有腺泡分化, , 鳞状巢和局灶内分泌分化鳞状巢和局灶内分泌分化临床表现临床表现; ; 腹部肿块腹部肿块, , 腹痛腹痛, ,体重减轻，腹泻，呕吐，黄疸体重减轻，腹泻，呕吐，黄疸 ( (仅仅15% ),15% ),，少数有血浆，少数有血浆 AFP AFP 升高升高 肿瘤大肿瘤大 ( (平均平均 5 cm)5 cm)，棕黄色伴有囊性改变和出血，棕黄色伴有囊性改变和出血纤维束分隔细胞呈片状或小叶状纤维束分隔细胞呈片状或小叶状 三种细胞类型三种细胞类型; ; 一致的细胞片一致的细胞片, , 有腺泡分化细胞和形成

16、鳞状细胞巢细胞有腺泡分化细胞和形成鳞状细胞巢细胞 阳性表达阳性表达 CAM5.2, And/Or Trypsin, Chymotrypsin, CAM5.2, And/Or Trypsin, Chymotrypsin, Lipase ( Lipase (在有腺泡分化区域在有腺泡分化区域), ), 50% 50% 病例病例 NE MarkersNE Markers阳性阳性胰母细胞瘤胰母细胞瘤n 细胞学表现细胞学表现以单个散在细胞为主以单个散在细胞为主 细胞多细胞多, , 卵圆形卵圆形- -立方形，有适度颗粒状胞浆立方形，有适度颗粒状胞浆 核深染，染色质粗核深染，染色质粗, , 有的有核仁有的有核

17、仁 梭形梭形, , 伸长和三角形上皮细胞伸长和三角形上皮细胞 细胞小，细胞小， N/C N/C 高，高， 胞浆致密胞浆致密梭形间叶细胞组成的组织碎片梭形间叶细胞组成的组织碎片胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 浆液性囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤 粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤 导管内粘液乳头状瘤导管内粘液乳头状瘤 (IPMN) (IPMN) 实性实性- -假乳头瘤假乳头瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n 浆液性囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤 一般为良性，富含糖原一般为良性，富含糖原 25% 25% 胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤 临床表现：腹部痛、腹部肿块、少有黄疸临床表现：腹部痛、腹部肿块、少有黄疸 大

18、体表现大体表现; ; 在体、尾部，可达在体、尾部，可达25CM25CM，界限清，肿物圆凸，界限清，肿物圆凸 、 有无数小囊有无数小囊 ，象海绵状，囊内含淡黄色液体，象海绵状，囊内含淡黄色液体 囊壁衬有单层立方状细胞，极少有乳头状突起囊壁衬有单层立方状细胞，极少有乳头状突起胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n浆液性囊性肿瘤浆液性囊性肿瘤n 细胞病理学特点细胞病理学特点 稀薄、清亮的水样液稀薄、清亮的水样液 细胞少细胞少, , 蛋白样渗出物蛋白样渗出物 小的上皮碎片小的上皮碎片 , , 均一、单层低立方状均一、单层低立方状 胞浆透亮胞浆透亮, , 细小

19、空泡，胞界清细小空泡，胞界清胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n 粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤 体积大体积大 ( (平均平均 10 cm), 10 cm), 多位于体、尾部多位于体、尾部 多见于女性多见于女性 高柱状粘液上皮和致密的卵巢样间质高柱状粘液上皮和致密的卵巢样间质 (Immunoreactive With Inhibin) (Immunoreactive With Inhibin) 常为多房常为多房 囊常大于浆液性肿瘤的囊囊常大于浆液性肿瘤的囊(cm Vs. mm), (cm Vs. mm), 充满粘液充满粘液, , 不与大导管相通不与大导管相通 临床表现非特异性上

20、腹痛、腹部肿块临床表现非特异性上腹痛、腹部肿块 肿瘤分为肿瘤分为; ; 腺瘤腺瘤, , 交界性肿瘤交界性肿瘤, , 原位癌原位癌 和浸润腺和浸润腺癌癌 胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n 粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤囊腺瘤囊腺瘤/ /交界瘤交界瘤n 细胞病理学特细胞病理学特光亮、粘稠的粘液样物光亮、粘稠的粘液样物粘着的单层柱状上皮细胞片粘着的单层柱状上皮细胞片 核增大核增大 ，显示，显示 假腺泡形成，核位于基底部假腺泡形成，核位于基底部 细胞细胞/ /结构有不同程度非典型结构有不同程度非典型 ( (核增大核增大, , 深染深染, , 拥挤）改变拥挤）改变 丰富的粘液、吞噬细

21、胞丰富的粘液、吞噬细胞胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌肿瘤外分泌肿瘤 n 粘液囊性肿瘤粘液囊性肿瘤囊腺癌囊腺癌n 细胞病理学特点细胞病理学特点多形性腺上皮多形性腺上皮, , 有印戒细胞有印戒细胞, , 胞浆内粘液空泡胞浆内粘液空泡较多三维结构较多三维结构, , 核浆比例高核浆比例高, , 大核仁大核仁坏死坏死, , 核分裂像核分裂像胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n 导管内乳头状粘液瘤导管内乳头状粘液瘤 (IPMN)(IPMN) 发生在大导管的乳头状瘤发生在大导管的乳头状瘤, , 病变多中心病变多中心 多见于男性多见于男性 临床表现临床表现; ; 腹痛腹痛, , 体重减

22、轻体重减轻, , 黄疸黄疸, , 慢性胰腺慢性胰腺炎的炎的 表现表现 血浆脂肪酶和淀粉酶升高血浆脂肪酶和淀粉酶升高 粘液从法特壶腹漏出粘液从法特壶腹漏出 高柱状上皮伴有不同程度不典型改变高柱状上皮伴有不同程度不典型改变( (腺瘤腺瘤, , 交界交界 性肿瘤性肿瘤, , 原位癌原位癌, , 浸润腺癌浸润腺癌) ) 1/3 1/3病例伴有浸润癌病例伴有浸润癌胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺n 导管内乳头状粘液瘤导管内乳头状粘液瘤 (IPMN) (IPMN)n 细胞病理学特点细胞病理学特点 有白色光泽的粘液有白色光泽的粘液 单层平铺、轮廓光滑的腺体片断和局灶单层平铺、轮廓光滑的腺体

23、片断和局灶- -融合的融合的 乳头结构，背景中丰富的粘液乳头结构，背景中丰富的粘液, , 粘液上皮粘液上皮 ，顶部胞浆透亮、核沟，顶部胞浆透亮、核沟 不同程度非典型改变不同程度非典型改变 ( (轻轻- -重重) )n 鉴别诊断鉴别诊断 胃肠上皮污染胃肠上皮污染 粘液囊性肿瘤粘液囊性肿瘤 导管腺癌有粘液生成导管腺癌有粘液生成胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n实性实性- -假乳头瘤假乳头瘤罕见罕见, , 几乎均发生在几乎均发生在20-3020-30岁的妇女岁的妇女 临床表现临床表现; ; 腹痛，腹胀，恶心腹痛，腹胀，恶心/ /呕吐呕吐常发生在尾部、较大（平均常发生在尾部、较大（平均

24、10.5CM)10.5CM)，界限清，界限清 单个单个 囊是由于退变，血液和坏死物集聚形成囊是由于退变，血液和坏死物集聚形成 免疫表达免疫表达CD10 (CD10 (阳性率高阳性率高), ), Beta-catenin Beta-catenin核着色核着色. AAT . AAT 和和 Cytokeratins (Cytokeratins (不同程度着色不同程度着色). ). NE Markers NE Markers局灶微弱着色局灶微弱着色大多数术后不复发大多数术后不复发, 10-15% , 10-15% 可以转移可以转移 胰腺的囊性肿瘤胰腺的囊性肿瘤 外分泌胰腺外分泌胰腺 n 实性实性- -

25、假乳头状瘤假乳头状瘤n 细胞病理学特点细胞病理学特点涂片中有丰富的涂片中有丰富的 细的单个和分支状乳头细的单个和分支状乳头”一层一层- -几层均匀的几层均匀的 多角形细胞围绕着纤维血管束多角形细胞围绕着纤维血管束, , 细胞小，有单一的圆形细胞小，有单一的圆形- -卵圆形核卵圆形核显著的核沟显著的核沟, ,极少数有核内包涵体极少数有核内包涵体异染的粘液球异染的粘液球n 鉴别诊断鉴别诊断 粘液囊性肿瘤粘液囊性肿瘤 囊性胰岛细胞瘤囊性胰岛细胞瘤胰腺囊肿鉴别诊断胰腺囊肿鉴别诊断内分泌胰腺内分泌胰腺n 胰岛细胞增生胰岛细胞增生n 胰腺的内分泌肿瘤胰腺的内分泌肿瘤 (PEN)(PEN) 10%胰腺肿瘤，多发于体、尾部，胰腺肿瘤，多发于体、尾部， 多单发、良性，多单发、良性，80%为功能性为功能性 高分化高分化- -中分化中分化 ( (胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤) 低分化低分化 NE NE 癌癌 ( (小细胞癌小细胞癌) )胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤n 高高- -中分化胰岛细胞瘤中分化胰岛细胞瘤 (Islet Cell Tumor)(Islet Cell Tumor)n 细胞学特点细胞学特点单个散在、小单个散在、小- -中等大细胞中等大细胞细胞不规则、松散粘着聚集细胞不规则、松散粘