《临床诊断》课件-咳嗽

临床诊断：咳嗽欢迎来到关于咳嗽临床诊断的课件。咳嗽是临床上常见的症状，可能是多种疾病的表现。本次课件将系统地介绍咳嗽的定义、生理机制、病因分类、临床表现、辅助检查、鉴别诊断、治疗原则和预防措施，帮助大家全面掌握咳嗽的临床诊断思路和方法，提高临床诊疗水平。咳嗽概述：定义、重要性定义咳嗽是一种保护性反射，旨在清除呼吸道内的异物、分泌物或其他刺激物。它通过深吸气后声门关闭，然后突然开放，产生高速气流将异物排出。重要性咳嗽是许多呼吸系统疾病的首发症状，正确识别咳嗽的类型和病因，对于早期诊断和治疗至关重要。咳嗽还影响患者的生活质量，如睡眠、工作和社交活动。咳嗽的生理机制：神经反射弧刺激感受器呼吸道黏膜上的刺激感受器受到异物、炎症或其他刺激。传入神经感受器将信号通过迷走神经、舌咽神经等传入脑干咳嗽中枢。咳嗽中枢脑干咳嗽中枢整合信息，发出指令。传出神经指令通过脊髓、膈神经等传至呼吸肌。效应器呼吸肌收缩，声门开放，产生咳嗽动作。咳嗽的病理生理：炎症、异物刺激炎症呼吸道炎症（如感染、过敏）导致黏膜充血、水肿，刺激咳嗽感受器，引起咳嗽。炎症还会增加分泌物，进一步刺激呼吸道。异物刺激吸入异物（如粉尘、烟雾、食物残渣）直接刺激咳嗽感受器，引起反射性咳嗽。严重的异物可能导致气道阻塞，引起剧烈咳嗽。其他因素其他病理生理机制包括气道高反应性、神经敏感性增加等。某些药物或疾病可能影响咳嗽中枢，引起咳嗽。咳嗽的分类：按病程分123急性咳嗽病程小于3周，多由呼吸道感染引起，如感冒、急性支气管炎等。通常具有自限性，治疗以对症为主。亚急性咳嗽病程在3-8周之间，常见病因包括感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等。需要进一步检查明确病因。慢性咳嗽病程大于8周，病因复杂，常见病因包括上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎等。需要详细评估和针对性治疗。咳嗽的分类：按性质分干咳无痰或少痰，常见于上呼吸道感染早期、咳嗽变异性哮喘、药物引起的咳嗽等。刺激性强，患者常感咽痒、咽干。湿咳伴有痰液，常见于下呼吸道感染、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等。痰液的颜色、性质有助于判断病因。刺激性咳嗽因气道受到刺激而引起的咳嗽，如吸入刺激性气体、异物等。咳嗽剧烈，可能伴有呼吸困难。咳嗽的病因：呼吸道感染1病毒感染如普通感冒、流感、病毒性支气管炎等，是最常见的咳嗽病因。多呈自限性，但可继发细菌感染。2细菌感染如细菌性肺炎、支气管炎等。常伴有发热、脓痰等症状，需要抗生素治疗。3其他感染如支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌感染等。病原体不同，临床表现和治疗方法也不同。咳嗽的病因：慢性阻塞性肺疾病吸烟吸烟是COPD最主要的病因，长期吸烟导致气道炎症和肺气肿。空气污染长期暴露于空气污染环境中，如粉尘、化学气体等，增加COPD风险。病理改变COPD导致气道狭窄、黏液分泌增多，引起慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。咳嗽的病因：支气管哮喘1气道高反应性哮喘患者气道对各种刺激高度敏感，如过敏原、冷空气、运动等。2炎症反应气道炎症导致气道狭窄、黏液分泌增多，引起咳嗽、喘息和呼吸困难。3可逆性气流受限哮喘具有可逆性气流受限的特点，使用支气管扩张剂后症状可缓解。咳嗽的病因：肺部肿瘤1肿瘤压迫2气道阻塞3炎症刺激肺部肿瘤生长压迫或侵犯气道，引起咳嗽。肿瘤还可能导致气道阻塞，加重咳嗽症状。肿瘤周围的炎症反应也会刺激咳嗽感受器，引起咳嗽。咳嗽的性质可能因肿瘤的位置和大小而异。咳嗽的病因：心脏疾病1心力衰竭2肺淤血3咳嗽心力衰竭导致肺淤血，肺组织水肿，刺激咳嗽感受器，引起咳嗽，尤其在夜间或平卧时加重。咳嗽可能伴有呼吸困难、端坐呼吸等症状。心源性咳嗽常为干咳或少量白色泡沫痰。咳嗽的病因：药物副作用ACEI血管紧张素转化酶抑制剂1β受体阻滞剂2胺碘酮3某些药物可能引起咳嗽，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、胺碘酮等。ACEI引起的咳嗽可能与缓激肽蓄积有关。药物引起的咳嗽通常在停药后缓解。需要详细询问患者的用药史，排除药物相关性咳嗽。咳嗽的病因：其他病因1上气道咳嗽综合征（UACS）鼻炎、鼻窦炎等引起鼻腔分泌物倒流，刺激咽喉部，引起咳嗽。2胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸反流刺激食管和气道，引起咳嗽。3精神心理因素精神紧张、焦虑等可能引起习惯性咳嗽或神经性咳嗽。咳嗽的临床表现：伴随症状发热提示感染，如肺炎、支气管炎等。咳痰痰液的颜色、性质有助于判断病因。喘息提示哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。呼吸困难提示气道阻塞、肺部疾病等。咳嗽的临床表现：咳嗽的声音犬吠样咳嗽常见于急性喉炎、气管炎，声音嘶哑。鸡鸣样回声常见于百日咳，咳嗽后伴有深长的吸气声。金属音调咳嗽提示气管或支气管受压，如肿瘤、淋巴结肿大等。咳嗽的临床表现：咳嗽的时间1夜间咳嗽常见于哮喘、心力衰竭、胃食管反流等。2晨起咳嗽常见于慢性支气管炎、支气管扩张等。3餐后咳嗽常见于误吸、食管气管瘘等。咳嗽的临床表现：咳嗽的诱因冷空气冷空气刺激气道，诱发哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。过敏原过敏原（如花粉、尘螨）诱发过敏性咳嗽。运动运动诱发运动性哮喘。咳嗽的问诊要点：病史采集1起病方式急性起病多为感染，慢性起病需考虑其他病因。2咳嗽的持续时间区分急性、亚急性、慢性咳嗽。3咳嗽的性质干咳、湿咳，有无痰液，痰液的颜色、性质。4伴随症状发热、咳痰、喘息、呼吸困难等。咳嗽的问诊要点：既往史呼吸系统疾病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核等。心血管疾病心力衰竭、冠心病等。其他疾病胃食管反流、鼻炎、鼻窦炎等。咳嗽的问诊要点：用药史ACEI血管紧张素转化酶抑制剂β受体阻滞剂胺碘酮其他药物详细询问患者的用药史，包括处方药、非处方药、中药、保健品等。注意是否有引起咳嗽的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。了解用药剂量、时间和疗效，以及是否出现不良反应。咳嗽的体格检查：一般状况项目内容精神状态神志是否清楚，有无嗜睡、昏迷等。营养状况有无消瘦、贫血等。体温有无发热，体温高低。呼吸频率呼吸是否增快或减慢。咳嗽的体格检查：呼吸系统检查1视诊观察呼吸运动、胸廓形态、有无呼吸困难等。2触诊触摸胸廓，检查有无皮下气肿、胸膜摩擦感等。3叩诊叩诊胸廓，判断肺部有无实变、积液等。4听诊听诊肺部，判断呼吸音、有无干湿啰音等。咳嗽的体格检查：心血管系统检查听诊听诊心音，判断有无杂音、奔马律等。检查颈静脉观察颈静脉是否充盈，判断有无心力衰竭。检查下肢检查下肢有无水肿，判断有无心力衰竭。咳嗽的辅助检查：胸部X线肺炎肺结核肺癌可以显示肺部炎症、肿瘤、结核等病变。是常用的检查方法，对于诊断肺炎、肺结核、肺癌等有重要意义。但对于早期病变或气道病变，X线可能显示不明显。必要时需要进行CT检查。拍摄时注意体位和呼吸配合，以获得清晰的图像。咳嗽的辅助检查：CT检查显示肺部病变更清晰地显示肺部炎症、肿瘤、结核等病变。评估纵隔淋巴结评估纵隔淋巴结是否肿大，有助于判断肿瘤分期。观察气道观察气道有无狭窄、阻塞等。咳嗽的辅助检查：痰液检查细菌培养明确感染病原体，指导抗生素选择。1涂片检查有无细菌、真菌、结核杆菌等。2细胞学检查检查有无肿瘤细胞。3咳嗽的辅助检查：支气管镜检查1观察气道直接观察气道黏膜，判断有无炎症、肿瘤、异物等。2活检取气道黏膜或病变组织进行活检，明确诊断。3治疗清除气道异物、止血等。咳嗽的辅助检查：肺功能检查项目意义肺容量评估肺扩张程度。气流速度评估气道阻塞程度。支气管舒张试验判断气道阻塞是否可逆。咳嗽的鉴别诊断：感冒1病程短多为急性起病，病程较短，一般1-2周可自愈。2症状轻咳嗽较轻，多为干咳或少量白色痰液，伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状。3体征少肺部听诊多无异常。咳嗽的鉴别诊断：支气管炎急性支气管炎多由病毒感染引起，咳嗽剧烈，可伴有发热、咳痰等症状。肺部听诊可闻及干湿啰音。X线检查无明显异常。慢性支气管炎有长期咳嗽、咳痰史，多与吸烟、空气污染等有关。肺功能检查提示气流受限。咳嗽的鉴别诊断：肺炎发热呼吸困难脓痰肺炎常伴有发热、呼吸困难、咳脓痰等症状。肺部听诊可闻及湿啰音。X线检查显示肺部实变阴影。痰液细菌培养可明确病原体。血常规检查提示白细胞升高。咳嗽的鉴别诊断：肺结核慢性咳嗽常有慢性咳嗽、咳痰、咯血等症状。盗汗常伴有盗汗、乏力、食欲不振等全身症状。结核病史可能有结核病史或结核接触史。咳嗽的鉴别诊断：支气管扩张慢性咳嗽慢性咳嗽、咳大量脓痰，常伴有咯血。1感染史多有反复呼吸道感染史。2肺部啰音肺部听诊可闻及湿啰音。3咳嗽的鉴别诊断：肺癌1刺激性咳嗽2咯血3胸痛刺激性咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等症状。可能有吸烟史或肺癌家族史。X线或CT检查显示肺部肿块。痰液细胞学检查或支气管镜活检可明确诊断。需要与肺结核、肺炎等疾病鉴别。咳嗽的治疗原则：病因治疗感染抗生素、抗病毒药物等。哮喘吸入糖皮质激素、支气管扩张剂等。肿瘤手术、放化疗等。咳嗽的治疗原则：对症治疗镇咳抑制咳嗽反射，缓解咳嗽症状。祛痰稀释痰液，促进痰液排出。平喘扩张气道，缓解喘息症状。咳嗽的药物治疗：镇咳药1中枢性镇咳药2外周性镇咳药中枢性镇咳药通过抑制咳嗽中枢发挥作用，如可待因、右美沙芬等。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧的外周环节发挥作用，如苯佐那酯。镇咳药适用于干咳或剧烈咳嗽，但应注意不良反应和依赖性。咳嗽的药物治疗：祛痰药黏液溶解剂乙酰半胱氨酸、溴己新等。1黏液调节剂氨溴索等。2促纤毛运动剂3祛痰药通过稀释痰液、促进痰液排出发挥作用。黏液溶解剂可以破坏痰液中的黏液蛋白，降低痰液黏稠度。黏液调节剂可以调节黏液分泌，减少痰液产生。促纤毛运动剂可以促进气道纤毛运动，加速痰液排出。祛痰药适用于痰液黏稠、不易咳出的患者。咳嗽的药物治疗：抗生素细菌性肺炎细菌性支气管炎支气管扩张感染抗生素适用于细菌感染引起的咳嗽，如细菌性肺炎、细菌性支气管炎、支气管扩张感染等。应根据痰液细菌培养结果选择敏感抗生素。注意合理使用抗生素，避免滥用导致耐药性。咳嗽的药物治疗：支气管扩张剂类型药物β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林等。抗胆碱能药物异丙托溴铵、噻托溴铵等。茶碱类药物氨茶碱、茶碱缓释片等。咳嗽的非药物治疗：休息1保证睡眠充足的睡眠有助于身体恢复。2避免劳累避免剧烈运动和过度劳累。3减轻压力保持心情舒畅，减轻精神压力。咳嗽的非药物治疗：饮食调理蜂蜜蜂蜜具有润肺止咳的作用。梨梨具有清热化痰的作用。姜姜具有散寒止咳的作用。咳嗽的非药物治疗：环境改善保持空气清洁避免接触粉尘、烟雾等刺激物。保持空气湿润使用加湿器或湿化器。避免接触过敏原如花粉、尘螨等。特殊类型咳嗽：百日咳特点描述病程长病程可达数月，分为卡他期、痉咳期和恢复期。痉挛性咳嗽咳嗽剧烈，呈阵发性，咳嗽后伴有鸡鸣样回声。传染性强通过呼吸道飞沫传播，易在儿童中流行。特殊类型咳嗽：哮喘性咳嗽1夜间或晨起咳嗽咳嗽多在夜间或晨起发作，常伴有喘息。2气道高反应性气道对各种刺激高度敏感。3可逆性气流受限支气管舒张试验阳性。特殊类型咳嗽：心源性咳嗽心力衰竭咳嗽多为干咳或少量白色泡沫痰，夜间或平卧时加重。呼吸困难常伴有呼吸困难、端坐呼吸等症状。心脏疾病史多有心脏疾病史。慢性咳嗽的评估流程1病史采集详细询问病史，包括咳嗽的起病方式、持续时间、性质、伴随症状、既往史、用药史等。2体格检查进行全面的体格检查，包括一般状况、呼吸系统检查、心血管系统检查等。3辅助检查根据病史和体格检查结果，选择必要的辅助检查，如胸部X线、CT、痰液检查、支气管镜检查、肺功能检查等。慢性咳嗽的诊断策略1明确病因2排除其他疾病3诊断首先要明确病因，如上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等。其次要排除其他疾病，如肺结核、肺癌等。最后根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析，做出诊断。咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗咳嗽以慢性咳嗽为主要表现。1气道高反应性对各种刺激敏感。2支气管舒张试验阳性气流受限可逆。3咳嗽变异性哮喘的诊断主要依据临床表现、气道高反应性和支气管舒张试验。治疗以吸入糖皮质激素和支气管扩张剂为主。需要长期管理，控制气道炎症，预防哮喘发作。上气道咳嗽综合征（UACS）特点描述鼻后滴流鼻腔分泌物倒流，刺激咽喉部。咽部不适常感咽痒、咽干、异物感等。咳嗽咳嗽多为刺激性干咳，常在夜间加重。胃食管反流性咳嗽（GERC）1反酸、烧心常伴有反酸、烧心等症状。2夜间咳嗽咳嗽多在夜间或平卧时加重。3胃镜检查胃镜检查可发现食管炎症或糜烂。感染后咳嗽的处理休息保证充足的休息，