特应性皮炎的诊治

1、会计学1特应性皮炎的诊治特应性皮炎的诊治日本皮肤病学会（JDA）2009中华皮肤病学分会(CDA)2008日本变态反应学会（JSA） 2011韩国皮肤病学会（KDA）2006美国皮肤病学会（AAD）2004欧洲过敏和临床免疫学会/美国过敏、哮喘和免疫学会(EAACI/AAAAI)PRACTALL共识报告2006Hanifin & Rajka标准欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会 (ETFAD/EADV)湿疹工作组 2009Hanifin & Rajka标准标准欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会/欧洲过敏联盟/欧洲儿科皮肤病学学会/全球过敏原和哮喘欧洲网(ETFAD/EADV/EFA/E

2、SPD/GA2LEN)湿疹工作组 2012欧洲皮肤科论坛/欧洲皮肤性病学会/欧洲过敏联盟/欧洲儿童皮肤科学会（ EDF/EADV/EFA/ESPD ） 2011英国工作组标准英国工作组标准主要标准（主要标准（3/4）次要标准（次要标准（3/23）1.瘙痒瘙痒2.典型的皮损分布：成人屈典型的皮损分布：成人屈侧受累、婴儿和儿童面部及侧受累、婴儿和儿童面部及伸侧受累伸侧受累3.慢性或复发性皮炎慢性或复发性皮炎4.个人或家族遗传过敏史个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）性皮炎）1.干皮症干皮症 2.鱼鳞病鱼鳞病/掌纹症掌纹症/毛周角化症毛周角化症 3.即发型（即

3、发型（型）皮试反应型）皮试反应 4.血清血清IgE增高增高 5. 早年发病早年发病 6.皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、单纯疱疹）单纯疱疹） 7.非特异性手足皮炎非特异性手足皮炎8. 乳头湿疹乳头湿疹9.唇炎唇炎 10复发性结合膜炎复发性结合膜炎11.Dennie-Morgan眶下褶痕眶下褶痕 12. 锥形角膜锥形角膜13.前囊下白内障前囊下白内障14.眶周黑晕眶周黑晕15.苍白脸苍白脸/面部皮炎面部皮炎16.白色糠疹白色糠疹17.颈前皱折颈前皱折18.出汗时瘙痒出汗时瘙痒19.对羊毛过敏对羊毛过敏20.毛周隆起毛周隆起21.对饮食敏感对饮食敏感22.病程受

4、环境或情绪影响病程受环境或情绪影响23.白色划痕白色划痕/延迟发白延迟发白中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 中华皮肤科杂志 2008;41:772-4.Darsow U, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:317328.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 中华皮肤科杂志 2008;41:772-4.568例成人面部中重度AD患者，使用0.1%普特彼或0.005%氟替卡松2次/天，治疗3周 Doss et al. Br J Dermatol. 2009, 161(2):427-434.普特彼短期治疗用于成人面部中重度AD的有效率显著高于氟

5、替卡松mLESAI至少改善60%的患者比例Mandelin et al. Acta Derm Venereol. 2010治疗期间患者头部、颈部EASI分数中值（n=80）0510152025基线6个月12个月EASIEASI分数中值分数中值0.1%他克莫司软膏皮质类固醇*#*#* 1%醇酸氢化可的松和0.1%丁酸氢化可的松EASI=湿疹面积和严重程度与基线比较，* P 0.001，# 与外用皮质类固醇比较，# P 0.05，# P 0.01他克莫司治疗皮肤薄嫩处中重度AD疗效卓越-疗效显著优于中效糖皮质激素（欧洲）80例成人中重度AD患者使用0.1%普特彼或糖皮质激素2次/天，直至皮损消退后

6、7天，之后病情复发时使用，研究为期一年*：与基线相比，P0.01Freeman AK, et al. Cutis 2004, 73:267-271治疗前治疗12周后Hanifin JM, et al. JAAD 2001,44(1):S28-38一项为期4年的随访研究，纳入306例AD患儿，在复发时使用0.1%普特彼2次/天直至症状缓解一周Reitamo et al. Br J Dermatol. 2008, 159(4):942-951.治疗前治疗前治疗治疗12周周PallerA, et al. JAAD 2001,44(1):S47-57Ricci G, et al. Journal of

7、 the American Academy of Dermatology 2006;55:765-71. 对婴幼儿AD患者随访10年间年间，34.1%发展为哮喘，57.6%发展为鼻炎一项回顾性分析，纳入一项回顾性分析，纳入252例例6-36个月的儿童个月的儿童AD患者，评估患者，评估AD的自然病程，影的自然病程，影响响AD康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率一项回顾性分析，纳入一项回顾性分析，纳入252例例6-36个月的儿童个月的儿童AD患者，评估患者，评估AD的自然病程，影响的自然病程，影响AD康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率康复或持

8、续的因素，及其他特应性疾病的发生率特应性致敏、哮喘增加发生鼻炎风险特应性致敏、哮喘增加发生鼻炎风险中重度中重度AD、鼻炎、鸡蛋过敏增加哮喘发生风险、鼻炎、鸡蛋过敏增加哮喘发生风险Ricci G, et al. Journal of the American Academy of Dermatology 2006;55:765-71.一项一项10年研究表明：年研究表明：Mandelin JM, et al. The Journal of dermatological treatment 2010;21:167-70.65例中重度AD患者接受Tac局部治疗4年一项一项10年研究表明：年研究表明：M

9、andelin JM, et al. The Journal of dermatological treatment 2010;21:167-70.*p0.01 他克莫司治疗4年后，第10年随访时，血清IgE水平显著降低（P=0.002）1年时受累体表面积%下降60%的患者血清IgE中位值（kU/L）Stiehm 对26名2-12岁儿童进行研究普特彼 对肺炎球菌疫苗接种 (PneumoVax ) 100% 儿童保护性免疫反应增加 Stiehm ER, Roberts RL, Kaplan MS, et al. (2005) J Am Acad Dermatol 53: S206-13Hofma

10、n T, Cranswick N, Kuna P, et al. (2006) Arch Dis Child 91: 905-10Papp KA, Breuer K, Meurer M, et al. (2005) J Am Acad Dermatol 52:247-53Papp对91 名儿童进行研究Elidel 接种后病毒浓度测定 根据文献指出的预计浓度范围内进行接种，保护性免疫反应分别为破伤风 (93,6%), 白喉 (88.6%), 麻疹(88.5%) 及风疹 (84.4%) Hofman对276名2-11岁儿童进行对照研究 普特彼 、氢化可的松与无处理对脑膜炎双球菌C疫苗接种保护性免疫

11、反应分别为 97,5% 、99,1% 及97,7%Ring J et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012, 26(8):1045-60. Darsow U, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317-28.Saeki H, et al. J Dermatol 2009;36:563-77.l2009年日本指南：年日本指南：“最近的研究指出每周最近的研究指出每周2-3次施用他克莫司以稳定次施用他克莫司以稳定AD的的主动维持治主动维持治疗方法可以疗方法可以有效预防病情发作有效预防病情发作”l2009年欧

12、洲指南：年欧洲指南：“传统局部抗炎治疗仅针对皮损部位，而且一旦皮损消退，就应停传统局部抗炎治疗仅针对皮损部位，而且一旦皮损消退，就应停止用药或减少用药剂量。近年来，止用药或减少用药剂量。近年来，主动维持治疗主动维持治疗正在挑战传统的被正在挑战传统的被动治疗方法，它是动治疗方法，它是联合全身外用润肤剂和临床检验，联合全身外用润肤剂和临床检验，对既往受累部对既往受累部位进行预定的、长期的、低剂量的抗炎的综合治疗方法位进行预定的、长期的、低剂量的抗炎的综合治疗方法”2012欧洲最新指南推荐治疗策略症状过敏?哮喘?自身免疫性?润肤剂的应用急性期治疗(外用他克莫司软膏，2次/天)维持治疗(外用他克莫司软

13、膏, 2次/周)l应用他克莫司每周两次进行主动维持治疗，有助于降低AD复发（1b，A）Ring J et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012, 26(8):1045-60. 维持治疗的目的在于临床症状完全缓解后持续控制亚临床炎症，从而预防病情复发Wollenberg A & Bieber T. Allergy 2009; 64:276278.时间Inflammation (flare)No inflammation炎症程度No inflammation既往受累区域积极维持治疗联合全身外用润肤剂皮损非皮损皮肤亚临床炎症非皮损皮肤无炎症Inflammati

14、on (flare)无炎症亚临床炎症外用强效抗炎药物短期治疗+01020304050普特彼软膏一周2次维持治疗仅在复发时治疗无复发患者比例 (%)* 中重度AD患者，疾病控制阶段Reitamo S & Allsopp R. J Dermatol Treatment 2010; 21:3444.01020304050普特彼软膏一周2次维持治疗仅在复发时治疗无复发患者比例 (%)在12个月内，普特彼软膏一周2次维持治疗组 无复发的患者比例大约是仅在复发时治疗组的3倍多。成人研究儿童研究普特彼软膏一周2次维持治疗组 vs 仅在复发时治疗组：P 0.00142.5%12.3%41.0%14.7%到首次

15、AD复发的中位数时间: 142天普特彼软膏一周2次维持治疗到首次AD复发的中位数时间: 15天仅在复发时治疗014611211812413013610.01.00.10.20.30.40.50.90.80.70.6无DE、无需治疗干预的患者比例时间（天）* 中重度AD患者，KaplanMeier曲线: 首次复发，需要治疗干预DE = 疾病恶化普特彼软膏一周2次维持治疗组 vs 仅在复发时治疗组：P 0.001，数秩检验Reitamo S & Allsopp R. J Dermatol Treatment 2010; 21:3444.到首次AD复发的中位数时间: 217 天到首次AD复发的中位数

16、时间: 36 天普特彼软膏一周2次维持治疗仅在复发时治疗0 14611211812413013610.01.00.10.20.30.40.50.90.80.70.6* 中重度AD患者，KaplanMeier曲线: 首次复发，需要治疗干预DE = 疾病恶化无DE、无需治疗干预的患者比例时间（天）普特彼软膏一周2次维持治疗组 vs 仅在复发时治疗组：P 0.001，数秩检验Reitamo S & Allsopp R. J Dermatol Treatment 2010; 21:3444.成人(2次/周维持治疗)成人(仅在复发时治疗)儿童(2次/周维持治疗)儿童(仅在复发时治疗)普特彼软膏用量（中位

17、数）1.13 g/天 1.21 g/天1.00 g/天0.57 g/天 Upper quartile2.12 g/天3.29 g/天1.70 g/天1.49 g/天90th percentile2.87 g/天 4.65 g/天2.78 g/天3.87 g/天 应该注意到患者间软膏用量存在较高的变异性一周2次维持治疗+复发治疗仅在复发时治疗1.68 g/天2.20 g/天成人研究+儿童研究一周2次维持治疗+复发治疗仅在复发时治疗1.29 g/天1.42 g/天+总体普特彼软膏平均用量CONTROL 研究:Reitamo S & Allsopp R. J Dermatol Treatment 2

18、010; 21:3444.皮肤萎缩（变薄）色素减退色素沉着皮纹明显，毛细血管扩张Nakagawa et al. Clin Drug Investig 2006Berke R et al. Am Fam Physician 2012.l长期间歇性应用他克莫司软膏，不会发生外用TCSs类副作用： 研究历时2年，几乎所有（98%以上）患儿的血液样本中他克莫司浓度在研究期间均维持1.0 ng/ml，并呈现逐渐下降的趋势International Journal of Dermatology 2012, 51, 104110* 肾移植研究中，他克莫司血药浓度5ng/ml时才有系统性免疫抑制作用Hanif

19、in et al. J am Acad Dermatol 2005 0369122436美国多中心4年临床研究 (n=799，成人408；儿童391)局部用药部位不良反应发生率持续下降2520151050患者比例 (%)皮肤烧灼感瘙痒周日常发生不良反应的 风险率（ 1000）感染皮肤灼热瘙痒流感样综合征毛囊炎/脓包型皮疹单纯性疱疹，带状疱疹，疣鼻炎/结膜炎1-12个月13-24个月25-36个月37-48个月Reitamo et al. Br J Dermatol. 2008, 159(4):942-951.0.1%普特彼 4年，782例患者纳入29353例AD患者，采用条件性逻辑回归分析方法

20、对外用免疫抑制剂与淋巴瘤的关系进行分析l研究未发现AD患者外用钙调磷酸酶抑制剂后患淋巴瘤风险增加lAD严重程度则是增加淋巴瘤风险的主要影响因素Arellano et al. J Invest Dermatol. 2007, 127:808-816.Akdis CA, et al. Allergy. 2006 Aug;61(8):969-87.临床地位临床地位指南指南TCS是治疗AD，尤其是急性期AD的重要抗炎药物ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN2012TCS和他克莫司软膏是AD治疗的抗药药物；TCS在AD治疗中发挥重要作用JSA2011目前能够充分抗炎和经科学证据证实疗效和

21、安全性的是TCS和他克莫司软膏（TCI）JDA2009TCS是一线抗炎治疗方案，根据需要 (瘙痒、失眠、复发)用于炎症皮肤上ETFAD/EADV2009局部简短外用糖皮质激素，并配合润肤保湿剂等是目前治疗AD的一线疗法CDA2008TCS仍然是治疗急性发作的重要手段；对于急性发作，应当联合润肤剂皮肤护理以避免过度使用以及相关不良反应EAACI/AAAAI2006TCS是其他治疗药物参照和对比的标准方案AAD2004TCI：外用钙调磷酸酶抑制剂；TCS：外用糖皮质激素Ring J et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(8)1045-60. 临床

22、地位临床地位指南指南TCI是治疗AD的重要抗炎药物，尤其适用于特殊部位，比如面部、间擦部位、生殖器部位等ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN2012不同于糖皮质激素，他克莫司通过抑制T细胞功能起作用，对于TCS难以治疗者可取得高水平的抗AD疗效；对躯干和四肢的效果（对成年人0.1%）相当于“强效”外用激素JDA2009他克莫司软膏可应用于外用激素易发生不良反应或无效的部位JSA2011他克莫司和吡美莫司软膏是目前被批准的两种非激素局部治疗药物，其短期和长期疗效均已经得到临床试验证实ETFAD/EADV2009TCI提供了一种无激素的AD局部治疗方案EAACI/AAAAI2006对AD有良好疗效，具有较强的选择性抗炎作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面颈部和其他皮肤柔嫩部位CDA2008TCI（他克莫司和吡美莫司）已经证实能够降低儿童和成人AD的范围、严重度及症状AAD2004Ring J et al. J Eur Aca