DM大血管并发症

1、糖尿病大血管并发症的防治糖尿病大血管并发症的防治 概述 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病糖尿病的慢性并发症 自胰岛素应用于临床以来，糖尿病的急性并发症致死者明显减少，糖尿病慢性并发症现已成为糖尿病患者致死、致残和增加经济负担的主要原因 糖尿病的慢性并发症可侵犯人体各组织器官，主要包括： 大血管（心血管、脑血管、四肢大动脉） 微血管（肾脏、眼底、心肌等） 神经（周围神经、脑神经、自主神经） 眼部、DM足等心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因糖尿病大血管和微血管病的发生率（UKPDS随访9年）平均每千人年发病人数糖尿病大血

2、管并发症的研究5209例随访20年男性女性中国DM心脑血管疾病的危险因素发生率居高不下糖尿病大血管并发症的防治 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病糖尿病大血管并发症 主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等 其病理生理学基础为动脉粥样硬化，引起： 冠心病 缺血性或出血性脑血管病 高血压 肾动脉硬化 肢体动脉硬化等糖尿病大血管并发症的发病机制多元醇通路多元醇通路遗传易感性遗传易感性氧化应激氧化应激状态状态蛋白非酶蛋白非酶糖基化糖基化动脉粥样硬化性病变形成的机理内皮细胞损伤v胶原糖基化vLDL、RTLv高血压v氧化应激v吸烟v感染血小板聚集及粘附AS形成v巨嗜细

3、胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF 、 VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮C胰岛素抵抗胰岛素抵抗中心型肥胖中心型肥胖低低HDL-胆固醇胆固醇微量白蛋白尿，等微量白蛋白尿，等高高VLDL甘油三脂甘油三脂高血压高血压危险因素2型糖尿病型糖尿病IGT糖尿病大血管并发症的危险因素糖尿病大血管并发症的危险因素 脂质代谢异常 血液流变学异常 胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症 低度血管炎症 高血压 高血糖 其他：

4、吸烟、肥胖、缺少体育锻炼、遗传易感性脂质代谢异常 糖尿病患者脂质代谢紊乱发生率显著高于非糖尿病人群 最常见的异常：甘油三脂升高、LDLC增高、 HDLC降低 糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无明显变化，但如合并糖尿病肾病可导致继发性高胆固醇血症 此四者为动脉粥样硬化的危险因素血液流变学异常 “三高状态”：高凝、高聚、高粘 “三高”主要与以下因素有关： 凝血和纤容系统功能异常 凝血酶活性增强、抗凝血酶活性减低、纤维蛋白原水平升高、纤容酶原激活物水平和活性降低 血小板功能亢进 黏附、释放、聚集功能亢进 红细胞 红细胞膜受糖化和脂质过氧化等因素的影响，红细胞脆性增加，变形能力降低胰岛素抵抗和/或高胰岛

5、素血症 直接或间接损伤血管内皮细胞和血管的重构 影响血管的结构和功能 加速动脉粥样硬化的发生和发展 有研究认为，T2DM的高胰岛素血症可能是“高胰岛素原血症”高 血 糖 可能通过多种机制促进大血管动脉粥样硬化的发生： 损害血管内皮细胞功能 增加血管基质蛋白酶的非酶糖化 LDL-c糖化和过氧化增加 血小板功能异常红细胞脆性增加，变形能力下降等糖尿病大血管并发症 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病的等危症 冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并症 糖尿病并发CHD者高达72.3%，约50%的2型糖尿病患者在诊断时已有CHD 糖尿病本身又加速CHD的

6、发展20糖尿病是冠心病的等危症Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每100病人年随访随访7年心血管发病率年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.05Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.欧洲心脏调查显示：超过2/3的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病n=4,96112%2

7、8%29%31%中国住院冠心病患者糖代谢异常研究 中国心脏调查 探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况 入选了北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院作为合作研究中心 研究对象为2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者N=3513例 未确诊糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.目的目的方法方法研究结果显示：近80%冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 2

8、7, 25732579.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT)糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPG(FPG)正常血糖正常血糖糖尿病合并冠心病的特点 糖尿病是冠心病等危症 糖尿病合并冠心病具有更高的发生率和死亡率 糖尿病患者冠状动脉损害程度明显严重 冠状动脉造影史检显示，糖尿病患者23只血管同时受损的发生率明显高于非糖尿病对照组，且常呈现弥漫性病灶临床表现特点 糖尿病合并冠心病的诊断标准与非糖尿病患者相似 有下列情况存在的糖尿病患者应注意： 无症状心肌缺血 不典型心绞痛 无痛性心肌梗死 非Q波性心梗这几种情况发生率较高，治疗与预后与非糖尿病患者不尽相

9、同糖尿病心血管病变的防治强调代谢状态的全面控制、达标糖尿病冠心病的防治A：Aspirin 抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B：Blood pressure 抗高血压治疗C：Cholesterin 调脂治疗 D：Diabetes 控制空腹及餐后血糖E：Education 生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗生活方式和运功干预(非药物治疗) 低盐低脂饮食：建议每日食盐不超过6g，多摄入不饱和脂肪酸 减轻精神负担，避免过度劳累适当的体育活动 最好每周3次以上为时3060min的中等程度活动（如快走、慢跑等） 常规参加运动者心血管疾病的危险性降低3550控制体重 体重指数控制在24kg/m

10、2 ，特别是高血压和高血脂的患者 避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助于提高糖尿病患者心血管功能戒烟限酒 吸烟是心血管疾病的重要危险因素，与不吸烟者相比，吸烟者心血管疾病的发生年龄较早 少量饮酒可能减少心血管疾病的发生，大量饮酒可升高血压、血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应注意适当限酒药物干预 控制血糖 控制血压 控制血脂 抗凝治疗 抗炎治疗 改善胰岛素抵抗降血糖治疗 良好的血糖控制可明显防治或延缓1型和2型糖尿病患者慢性微血管并发症的发生和发展 既往的研究对血糖控制对大血管并发症尚存议：UKPDS的早期研究报道良好的血糖控制对糖尿病大血管病变虽然有正面影响，但无显著性差异。 但是， UK

11、PDS的后续研究已明确证实：良好的血糖控制可明显防治或延缓糖尿病患者大血管并发症的发生和发展IDF建议 空腹血糖4.4-6mml/L，餐后2小时血糖4.4-8 mml/L，糖化血红蛋白 CCB BBB 利尿剂 血脂 目标(mmol/L) LDLC 1.0 女性1.3 TG 1.7血脂控制目标美国ADA 2010改善脂质代谢糖尿病血脂控制目标亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定中国2型糖尿病的控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010 讨论稿讨论稿项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/L (70130 mg/dl)非空腹非空腹 1

12、0.0 mmol/L (180 mg/dl) HbA1C（%） 7.0 血压（血压（mmHg） 1.0 (40mg/dl)女女 性性 1.3 (50mg/dl) TG（mmol/l） 1.7 (150mg/dl) LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6 (100mg/dl) 合并冠心病合并冠心病 1.8 (70mg/dl) 体重指数体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟主

13、动有氧活动（分钟/周）周） 150 *毛细血管血糖降脂药物的种类 HMGCoA还原酶抑制剂 （他汀类） 纤维酸衍生物（贝特类） 胆酸熬合剂 烟酸及其衍生物疗效安全调脂治疗的策略成人糖尿病脂质异常的治疗建议美国糖尿病协会调脂药物的作用美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告抗 血小板 治 疗 阿司匹林预防性治疗可减低非致命性心脑血管事件和心肌梗死的发生率，每天75mg325mg 此外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等 引人注目是中药：如“复方丹参滴丸”复方丹参滴丸明显改善急性冠脉综合症患者血管内皮功能与同组治疗前相比，P0.05, 与同组治疗前相比，P0.01, 与对照组治疗后相比，P0.05NO（

14、一氧化氮）、ET（内皮素）、CRP（C反应蛋白）浙江中医学院学报2005年7月第29卷第4期复方丹参滴丸明显改善内皮功能不全病人血管内皮依赖性舒张功能%和治疗前比较P CCB BBB 利尿剂） C（他汀类、贝特类、胆酸螯合剂、烟酸类） D（ GLP-1RA、INS。 DPP-4、MET、AGI、NSU、SU、TZD ） E（健康的健康的生活方式生活方式：饮食、运动、心理、戒烟）糖尿病的慢性并发症 自胰岛素应用于临床以来，糖尿病的急性并发症致死者明显减少，糖尿病慢性并发症现已成为糖尿病患者致死、致残和增加经济负担的主要原因 糖尿病的慢性并发症可侵犯人体各组织器官，主要包括： 大血管（心血管、脑血管、四肢大动脉） 微血管（肾脏、眼底、心肌等） 神经（周围神经、脑神经、自主神经） 眼部、DM足等心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因糖尿病大血管并发症的防治 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症 直接或间接损伤血管内皮细胞和血管的重构 影响血管的结构和功能 加速动脉粥样硬化的发生和发展 有研究认为，T2DM的高胰岛素血症可能是“高胰岛素原血症”糖尿病合并冠心病适当的体育活动 最好每周3次以上为时3060min的中等程度活动（如快走