财产险理赔相关制度及KPI指标解读

1、财产险理赔相关制度及KPI指标解读总公司团体产品部2016年11月目录目录一、理赔的流程一、理赔的流程二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度三、三、KPIKPI指标解读指标解读一、财产险理赔流程一、财产险理赔流程财产险理赔流程图财产险理赔流程图全集中险种（如出口全集中险种（如出口货运险），由总公司货运险），由总公司统一理算和核赔统一理算和核赔目录目录一、理赔的流程一、理赔的流程二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度三、三、KPIKPI指标解读指标解读二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度重大赔案通报重大赔案通报责任险R10万元万元R10万元万元30万元万元R100万元万元R100万元万元各机构根据自

2、身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。出险后各出险后各二级机构理赔管理部门二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报应及时向总公司团体产品部通报出险后各出险后各二级机构理赔管理部门二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报。应及时向总公司团体产品部通报。总公司团体产品部应在接到机构通报之日起一个工作日内向总裁室通报。总公司团体产品部应在接到机构通报之日起一个工作日内向总裁室通报。 其它险种R30万元万元各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。 二、财

3、产险理赔制度二、财产险理赔制度临分通报临分通报临分案件出险通报临分案件出险通报临分案件资料提供临分案件资料提供对于临分保单，对于临分保单，出险后无论金额大小，均应由理赔经出险后无论金额大小，均应由理赔经办人员通过电子邮件形式上报再保部，抄送总公司团办人员通过电子邮件形式上报再保部，抄送总公司团体产品部。体产品部。通报邮件主题命名规则通报邮件主题命名规则: :关于关于xx(xx(机构名称机构名称)xx()xx(被保险被保险人名称人名称) )出险案件的临分报案通报。邮件内容应包括保出险案件的临分报案通报。邮件内容应包括保单号、报案号（或赔案号），被保险人名称、出险原单号、报案号（或赔案号），被保险

4、人名称、出险原因以及案件报损金额。因以及案件报损金额。发送时效：发送时效：收到查勘派工收到查勘派工4848小时内。小时内。原因：原因：“理赔控制条款或理赔合作条款理赔控制条款或理赔合作条款”的影响的影响临分业务赔案结案后，再保部为摊回赔款，需要提供临分业务赔案结案后，再保部为摊回赔款，需要提供赔案相关电子版资料和物理案卷资料的，各级理赔人赔案相关电子版资料和物理案卷资料的，各级理赔人应给予积极配合。应给予积极配合。 二二、财产险理赔制度、财产险理赔制度立案立案立案时效立案时效为收到被保险人或索赔人报案通知之日起为收到被保险人或索赔人报案通知之日起7 7天内（含第天内（含第7 7天）天）。对超过

5、。对超过7 7天未立案案件，理赔系天未立案案件，理赔系统将实行强制立案。统将实行强制立案。理赔系统强制立案案件按照不及时立案案件进行统计。理赔系统强制立案案件按照不及时立案案件进行统计。 立案金额标准立案金额标准l正常案件：依照保险合同、理赔资料、过往类似损失情况理算后的估算金额立案。正常案件：依照保险合同、理赔资料、过往类似损失情况理算后的估算金额立案。l有争议的拒赔案件：按照查勘确定的估损金额的有争议的拒赔案件：按照查勘确定的估损金额的50%50%进行立案，进行立案，不得以拒赔为由不立案或延迟不得以拒赔为由不立案或延迟立案。立案。 l责任险案件（包括附加第三者责任险）：能够估损的，按估损金

6、额立案；对于被保险人责任险案件（包括附加第三者责任险）：能够估损的，按估损金额立案；对于被保险人/ /索赔索赔人未提供主要依据而无法判断估损金额的案件，应按相应险种上一年的案均赔款金额立案，相人未提供主要依据而无法判断估损金额的案件，应按相应险种上一年的案均赔款金额立案，相应数据由总公司发布。若该险种无上一年的案均赔款金额，则一律按应数据由总公司发布。若该险种无上一年的案均赔款金额，则一律按3,0003,000元立案。元立案。 l共保案件：对于共保案件，无论我司为主共保人还是从共保人，共保案件：对于共保案件，无论我司为主共保人还是从共保人，均应按我司共保份额立案。均应按我司共保份额立案。l无法

7、在收到被保险人或索赔人报案通知之日起无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起7 7天内评估出损失金额的案件：天内评估出损失金额的案件：根据被保险人或根据被保险人或索赔人索赔金额的索赔人索赔金额的3030扣除免赔后的金额立案扣除免赔后的金额立案，没有索赔金额的，应根据已有证明材料和信息、，没有索赔金额的，应根据已有证明材料和信息、同类型案件的损失等因素综合评估后立案。同类型案件的损失等因素综合评估后立案。l对超过对超过7 7天未立案案件，理赔系统将实行强制立案，天未立案案件，理赔系统将实行强制立案，立案金额参照理赔系统的历史平均赔付金立案金额参照理赔系统的历史平均赔付金额。额。及时立案率的考核要

8、求是不低于及时立案率的考核要求是不低于90%二二、财产险理赔制度、财产险理赔制度未决金额调整未决金额调整R200200200200200200200200200200200200200200200200200200总总3 3级级高级核赔人高级核赔人200200200200200200200200200200200200200200200200200200总总2 2级级室主任及中级室主任及中级核赔人核赔人100100100100100100100100100100100100100100100100100100总总1 1级级初级核赔人初级核赔人8 88 88 86 66 66 68 88 88

9、8分分3 3级级分公司理赔部分公司理赔部负责人负责人5 55 55 55 50 00 05 5集中集中在总在总公司公司理赔理赔, ,分公分公司无司无权限权限0 0分分2 2级级分公司中级核分公司中级核赔人赔人2 22 22 22 20 00 02 20 0分分1 1级级分公司初级核分公司初级核赔人赔人0.50.50.50.50.50.50.50.50 00 00.50.50 0说明：保证保险中的说明：保证保险中的11021102个人抵押物财产保险属于财产险。个人抵押物财产保险属于财产险。产品责任险等包含：产品责任险、吊装责任险、供电责任险、律师职业责任险、物业管理企业责任险、特种设备产品责任险

10、等包含：产品责任险、吊装责任险、供电责任险、律师职业责任险、物业管理企业责任险、特种设备责任险、环境污染责任险、物流监管责任险责任险、环境污染责任险、物流监管责任险二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度预赔、预付审批预赔、预付审批预赔：指的是预先支付承保标的本身损失、救助费、施救费或第三者的损失；预赔：指的是预先支付承保标的本身损失、救助费、施救费或第三者的损失； 预付：指的是预先支付与保险事故相关的费用（如：公估费、代理费、检验费、专预付：指的是预先支付与保险事故相关的费用（如：公估费、代理费、检验费、专家费、咨询费、查勘费、诉讼费、律师费等费用）。家费、咨询费、查勘费、诉讼费、律师费等费用）

11、。 （一）各机构在理赔系统自行审批预赔/预付权限范围内的案件，预赔/预付权限为核赔权限的50%。 （二）对于超机构预赔/预付权限范围的赔案，具体规定如下： 1、预赔/预付金额50万元：由总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。 2、50万元预赔/预付金额200万元案件：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、团体客户中心审批，由总公司团体产品部根据分管总意见在理赔系统中完成审批。 3、预赔/预付金额200万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部，由团体产品部另起签报上报业务管理委员会审批，总公司团体客户中心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审

12、批。 4、立案金额超过立案金额超过30万元的案件，无论预赔万元的案件，无论预赔/预付多少金额，均须上报总公司审批。预付多少金额，均须上报总公司审批。三三、财产险理赔制度、财产险理赔制度拒赔审批拒赔审批（一）索赔金额（一）索赔金额5万元的拒赔案件，为机构权限内拒赔案件；各机构拒赔权限万元的拒赔案件，为机构权限内拒赔案件；各机构拒赔权限内的拒赔案件，由各二级机构自行制订审批流程。内的拒赔案件，由各二级机构自行制订审批流程。 （二）各机构对于超拒赔权限的案件，在向被保险人或者其他索赔方出具书面（二）各机构对于超拒赔权限的案件，在向被保险人或者其他索赔方出具书面拒赔意见前，必须报总公司审批，具体规定如

13、下：拒赔意见前，必须报总公司审批，具体规定如下： 1、索赔金额30万元的：由二级机构财产险理赔部门通过邮件邮件发送总公司团体产品部及法律合规部，以总公司团体产品部的意见为最终处理意见。 2、 30万元索赔金额100万元：二级机构财产险理赔部门须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、法律合规部、团体客户中心审批，以团体客户中心的意见为最终处理意见。 3、索赔金额100万元：二级机构财产险理赔部门须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部，由团体产品部转法律合规部、业务管理委员会审批， 以业务管理委员会的意见为最终处理意见。 在总公司给出最终处理意见前，任何理赔人不得向被保险人

14、或者其他索赔方出在总公司给出最终处理意见前，任何理赔人不得向被保险人或者其他索赔方出具赔付或者拒赔承诺和意见。具赔付或者拒赔承诺和意见。二二、财产险理赔制度、财产险理赔制度担保审批担保审批 各分支机构接到客户要求提供共同海损担保、救助担保、放船担保、证据保全担保、扣船担保或者财产保全担保的申请后，应及时通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、法律合规部，由总公司团体产品部安排处理。 在未获得总公司团体产品部审批同意之前，禁止各机构对外在未获得总公司团体产品部审批同意之前，禁止各机构对外提供此类担保提供此类担保。二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度争议案件赔付审批争议案件赔付审批争议案

15、件定义：争议案件是指被保险人因发生灾害事故而遭受直接经济损争议案件定义：争议案件是指被保险人因发生灾害事故而遭受直接经济损失，该损失不属于或部分不属于保单赔偿范围，但考虑到被保险人的自身失，该损失不属于或部分不属于保单赔偿范围，但考虑到被保险人的自身价值和长期合作因素，我司给予酌情赔付的案件。价值和长期合作因素，我司给予酌情赔付的案件。 各分支机构没有争议案件赔付的权限，各分支机构没有争议案件赔付的权限，任何争议案件的赔付，不论金额大小都必须通过OA系统以工作签报形式上报总公司审批，各机构核保部门必须说明理由，并由机构总经理室分管领导签署意见。个别地区的由于监管要求，可以通过邮件审批。个别地区

16、的由于监管要求，可以通过邮件审批。 二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度诉讼仲裁审批诉讼仲裁审批l各机构应在收到法院传票或者获悉我司可能涉诉后，在一个工作日各机构应在收到法院传票或者获悉我司可能涉诉后，在一个工作日内通过诉讼管理系统向内通过诉讼管理系统向总公司团体产品部和法律合规部进行通报总公司团体产品部和法律合规部进行通报； l对于因理赔或追偿而引起的诉讼、仲裁案件，如果需要委请律师代对于因理赔或追偿而引起的诉讼、仲裁案件，如果需要委请律师代理，必须事先通过诉讼管理系统上报理，必须事先通过诉讼管理系统上报总公司团体产品部和法律合规总公司团体产品部和法律合规部部审批。审批。l非诉讼聘请律师：可

17、直接通过非诉讼聘请律师：可直接通过OAOA系统以工作签报的形式上报系统以工作签报的形式上报总公司总公司团体产品部团体产品部审批。审批。二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批公估、鉴定机构及专家是我司财产险理赔力量的补充，公估、鉴定机构及专家的聘用管理参照最新版的财产险公估、鉴定机构及专家聘用管理办法执行。p先初勘后委托先初勘后委托。 一般应在首次现场查勘之后委托公估处理。一般应在首次现场查勘之后委托公估处理。p择优选用公估择优选用公估对于估损金额在对于估损金额在30万元（地方性合作公估单位估损金额为万元（地方性合作公估单位估

18、损金额为10万元）以下的赔案，万元）以下的赔案，机构可自行择优选聘公估处理。对于估损金额超过机构可自行择优选聘公估处理。对于估损金额超过30万元，由机构择优选万元，由机构择优选12家家公估作为候选，上报总公司团体产品部审批。公估作为候选，上报总公司团体产品部审批。p协议外公估协议外公估禁止机构未经批准，聘请总公司合作协议范围之外的公估处理赔案。禁止机构未经批准，聘请总公司合作协议范围之外的公估处理赔案。二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批p 需在承保合同中指定公估的，应从总公司已公布的合作公估名单中选择，并需在承保合同中指

19、定公估的，应从总公司已公布的合作公估名单中选择，并征得财产险理赔部门的同意。征得财产险理赔部门的同意。p非我司主承保的共保业务，关于聘请公估公司事宜，可以主承保公司的意见为非我司主承保的共保业务，关于聘请公估公司事宜，可以主承保公司的意见为主。主。p争议案件争议案件对于有可能诉讼或者后续产生争议的对于有可能诉讼或者后续产生争议的赔案，财产险理赔人应争取让被保险人同意赔案，财产险理赔人应争取让被保险人同意双方委托并要求其在公估委托书上签章确认。双方委托并要求其在公估委托书上签章确认。p公估收费公估收费公司规定了公司规定了上限上限标准。标准。二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度追偿管理规定追偿管理

20、规定凡有追偿前景的赔案，原则上都必须追偿。理赔人在处理赔案初期就应积极凡有追偿前景的赔案，原则上都必须追偿。理赔人在处理赔案初期就应积极收集追偿单证，并进行财产保全。关于追偿的具体规定，请参照最新版的收集追偿单证，并进行财产保全。关于追偿的具体规定，请参照最新版的财产险追偿管理办法财产险追偿管理办法执行执行。 二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度损余物资管理规定损余物资管理规定l 原则：公司对损余物资不做回收处理。原则：公司对损余物资不做回收处理。 所有残值作价后，从赔款中扣除。l 权限：权限：损余物资金额在2万元以下的，由分支机构自行决定处理；金额在2万元及以上的，上报总公司团体产品部。 l

21、 程序：程序：一般应交由合法的收购部门或有关拍卖机构处理。若通过其他方式处理的，必须提供合法的交易手续。l 处理：处理：损余物资处理完毕后，分支机构理赔部门并将全部处理过程及有关文件和方案整理归档，作为赔案中的一部分，以备核查。 l 公司系统内职工，一律不得与收购、经销或代销单位进行私下约定，为公司系统内职工，一律不得与收购、经销或代销单位进行私下约定，为自己保留损余物资；各基层单位亦不准将损余物资作为福利在公司内部自己保留损余物资；各基层单位亦不准将损余物资作为福利在公司内部低价出售给职工，更不得私拿、私分。低价出售给职工，更不得私拿、私分。二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度理赔档案管理理

22、赔档案管理 归档要求：（1）财产险理赔案件结案后，应将赔案的物理案卷整理成册，案册的封面和财产险理赔案件结案后，应将赔案的物理案卷整理成册，案册的封面和目录应使用统一格式（见附件目录应使用统一格式（见附件1和附件和附件2）。）。（2）理赔案册要求单证齐全，目录清楚，编制有序。理赔案件所涉及的单证理赔案册要求单证齐全，目录清楚，编制有序。理赔案件所涉及的单证名称需要在目录中打名称需要在目录中打“”。该类单证的张数应在目录中的。该类单证的张数应在目录中的“单证张数单证张数”栏中栏中写明。理赔单证应按照目录中的顺序从上到下排列。写明。理赔单证应按照目录中的顺序从上到下排列。（3）对于尺寸小于对于尺寸

23、小于A4纸的单证，如照片和发票，一律粘贴在单证粘贴页上；纸的单证，如照片和发票，一律粘贴在单证粘贴页上；尺寸大于尺寸大于A4纸的单证，应进行折叠或进行适当修剪（修剪的前提是保证不影纸的单证，应进行折叠或进行适当修剪（修剪的前提是保证不影响单证的使用、效果和完整性）。响单证的使用、效果和完整性）。（4）只有电子版而无纸质版的资料只有电子版而无纸质版的资料(不含视频、音像资料不含视频、音像资料)，除查勘照片外，除查勘照片外，在归档时，原则上需要将电子版的资料打印后与其它物理案卷一并归档。在归档时，原则上需要将电子版的资料打印后与其它物理案卷一并归档。（5）在赔案物理案卷整理成册。如果案卷太多，可以

24、将案卷整理成多册，但在赔案物理案卷整理成册。如果案卷太多，可以将案卷整理成多册，但每一册的目录上应注明每一册的目录上应注明“共册，第册共册，第册”。（6）对于本身已经装订成册的案卷，如公估报告，不用拆开重新装订对于本身已经装订成册的案卷，如公估报告，不用拆开重新装订。二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度理赔档案管理理赔档案管理 一般情况下，赔案内应包括但不限于以下单证材料：（一）客户联保险单（一）客户联保险单； （二）出险通知书； （三）损失或者索赔清单; （四）查勘报告； （五）赔款计算书/理算报告； （六）出险证明、事故裁决书； （七）损失鉴定书； （八）原始单据； （九）赔款收据及权益转

25、让书（有追偿前景的必须 有）； （十）现场照片及草图； （十一）被保险人承担的责任类事故：应取得赔付协议、被保险人支付凭证、（十一）被保险人承担的责任类事故：应取得赔付协议、被保险人支付凭证、收据或者被保险人已经赔偿的其它证明。收据或者被保险人已经赔偿的其它证明。（十二）其他有关单证。一、投保人或被保险人简介一、投保人或被保险人简介投保人或被保险人企业资质？上年在哪里承保，年保费多少？赔付情况如何？投保人或被保险人企业资质？上年在哪里承保，年保费多少？赔付情况如何？二、投保情况二、投保情况以什么方式承保，承保什么险别，投保比例多少，免赔条件及特约等主要承保条件。以什么方式承保，承保什么险别，投

26、保比例多少，免赔条件及特约等主要承保条件。三、出险经过及损失情况三、出险经过及损失情况介绍介绍案案件的发生、发现、施救、结束件的发生、发现、施救、结束等等完整经过，完整经过，造成了哪些损失？客户索赔情况？造成了哪些损失？客户索赔情况？四、定责定损四、定责定损从出险时间、出险地点、出险标的、出险原因等方面确定是否属于保险责任；定损的原则（如投从出险时间、出险地点、出险标的、出险原因等方面确定是否属于保险责任；定损的原则（如投保比例，以什么方式定损），最终定损的结果。保比例，以什么方式定损），最终定损的结果。五、理算过程五、理算过程一般应分类理算（比如分成标的或者三者损失，存货或者固定资产等），理

27、赔费用多少？汇总金一般应分类理算（比如分成标的或者三者损失，存货或者固定资产等），理赔费用多少？汇总金额多少？额多少？六、是否追偿前景六、是否追偿前景二、财产险理赔制度二、财产险理赔制度理算报告内容及编写要求理算报告内容及编写要求单证上传的基本要求：单证上传的基本要求：（1 1）上传及时性：）上传及时性：收集到的单证应在第一时间导入理赔系统。收集到的单证应在第一时间导入理赔系统。（2 2）命名准确性：）命名准确性：上传资料应应进行命名，并分类。上传资料应应进行命名，并分类。（3 3）资料完整性：）资料完整性：不得存在漏传、错传重要单证现象。不得存在漏传、错传重要单证现象。（4 4）单证有效性：）单证有效性：不要重复上传单证、上传无关单证、不必要单不要重复上传单证、上传无关单证、不必要单 证等现象。证等现象。特殊案件的附件上传：特殊案件的附件上传：对从共保案件：对从共保案件：首先需上传共保协议，如案件在共保协议约定的主承保人理首先需上传共保协议，如案件在共保协议约定的主承保人理赔权限内，可仅上传赔款分摊函、赔款计算书、理赔处理报告、赔款支付凭赔权限内，可仅上传赔款分摊函、赔款计算书、理赔处理报告、赔款支付凭证等资料；如案件超出主承保人理赔权限，单证要求与我司自行处理赔案要