食管癌鉴别诊断

1、食管癌鉴别诊断及治疗 食管癌鉴别诊断及治疗 鹤岗市人民医院胸外科 王耀平早期(无吞咽困难者)1. 1. 食管炎食管炎Inflammation of the esophagusInflammation of the esophagus2. 2. 食管憩室食管憩室Diverticulum of the esophagusDiverticulum of the esophagus3. 3. 食管静脉曲食管静脉曲Varicosity of the esophagusVaricosity of the esophagus一、食管炎INFLAMMATION OF THE ESOPHAGUS 胸骨后烧灼感或

2、刺痛胸骨后烧灼感或刺痛 症状时好时坏症状时好时坏 X X线无粘膜紊乱、破坏线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查二、食管憩室DIVERTICULUM OF THE ESOPHAGUS 有胸闷和胸骨后灼痛有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅吞咽不畅 症状时轻时重症状时轻时重 X X线钡餐食管壁向外突出的囊袋线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影状阴影三、食管静脉曲张VARICOSITY OF THE ESOPHAGUS常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水常伴有腹壁静脉怒胀常伴有腹壁静脉怒胀 X

3、X线检查示：线检查示： 食管粘膜呈食管粘膜呈串珠样串珠样或或蚯蚓样蚯蚓样改变改变 食管蠕动良好食管蠕动良好进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤一、贲门失弛缓症ACHALASIA OF CARDIA 病因不明病因不明, ,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少或数目减少, ,胆碱能功能减退胆碱能功能减退, ,食管蠕动减弱或消失食管蠕动减弱或消失, ,贲贲门不能松弛门不能松弛, ,以致食物淤积以致食物淤积, ,食管扩张及肥厚食管扩张及肥厚, ,有时粘膜有时粘膜充血充血, ,发炎发炎, ,甚至发生溃疡。

4、少数病人可诱发癌变。甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。临床表现 好发青壮年（好发青壮年（20205050），），主要表现为吞咽不畅主要表现为吞咽不畅, ,胸胸骨后饱胀不适。病史长，骨后饱胀不适。病史长，症状时轻时重症状时轻时重, ,与精神和与精神和情绪有关。情绪有关。X X线显示食管线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄。下段呈光滑的鸟嘴样狭窄。治疗1.1.药物疗法药物疗法: : 解痉镇静药解痉镇静药如阿托品、如阿托品、654-2654-22.2.扩张治疗扩张治疗3.3.手术疗法手术疗法二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤BENIGN STRICTURE OF ESOPHAGUS病史：病史：有化学烧灼史

5、有化学烧灼史 强碱产生较严重的溶解性坏死强碱产生较严重的溶解性坏死 强酸产生蛋白凝固性坏死强酸产生蛋白凝固性坏死X X线检查：线检查：呈不规则细线样狭窄呈不规则细线样狭窄灼伤程度一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。愈后不产生瘢痕。二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。至穿孔。治 疗 早期处理：早期处理： 立即口服立即口服植物油植物油和蛋白水保护食管

6、及胃粘膜，早期使用和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾肾上腺皮质激素上腺皮质激素及及抗生素抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组织减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。增生和瘢痕形成。 能进食者应能进食者应-早进食早进食 不能进食者不能进食者-补液、补液、留置胃管留置胃管 扩张治疗扩张治疗 手术治疗手术治疗三、食管良性肿瘤BENIGN TUMOR OF ESOPHAGUS 1. 1.粘膜型粘膜型：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。纤维瘤及脂肪瘤。 一般无症状，也可有进食哽一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管咽感、疼痛

7、或出血。食管X X线钡餐及内窥镜可确诊。线钡餐及内窥镜可确诊。2.2.粘膜外型粘膜外型：发生于食管外、肌层中。：发生于食管外、肌层中。 最常见平最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。X X线线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。内窥镜检查时内窥镜检查时注意不要取活检。注意不要取活检。食管平滑肌瘤 特点：特点：1.1.多单发多单发 2.2.病史长病史长3.3.常于食管下段或中段，常于食管下段或中段，4.X4.X线检查示食管腔外压迫，线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。粘膜光滑完整。5.5.内窥镜检查时注意不

8、要内窥镜检查时注意不要取活检取活检预防 PREVENTION1.病因学预防-改良引水、防霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物2.发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。六. 治 疗TREATMENT手术治疗手术治疗 OPERATIVE THERAPY 放射治疗放射治疗 RADIOTHERAPY 化学治疗化学治疗 CHEMOTHERAPY 其他其他 OTHERS手术方法 OPERATIVE MEANS1.1.食管癌根治术食管癌根治术( (胃、空

9、肠、结肠代食管胃、空肠、结肠代食管) )2.2.姑息术姑息术( (转流术、胃造瘘术、腔内置管术转流术、胃造瘘术、腔内置管术) )手术切除率手术切除率58%-92%58%-92%，死亡率，死亡率5%5%，并发症，并发症6.3%-20.5%6.3%-20.5%。手术后五年生存率手术后五年生存率18.1%-40.8%18.1%-40.8%，早期可达，早期可达90%90%五年生存率五年生存率8%-30% 8%-30% 十年生存率十年生存率5.2%-24%5.2%-24%手术适应症 OPERATIVE INDICATIONa.a.早期食管癌早期食管癌(Tis(Tis、T TI I）b. IIab. II

10、a、IIbIIb（颈（颈3cm3cm、上胸、上胸 5cm5cm、下胸、下胸 7cm7cm）全身条件允许）全身条件允许c.IIIc.III，无明显远处转移，全身条件允许，无明显远处转移，全身条件允许d.d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许手术禁忌证：OPERATIVE CONTRAINDICATION病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；远处转移者；远处转移者；严重心、肺、肝功能不全者；严重心、肺、肝功能不全者；恶病质。恶病质。术后

11、并发症 COMPLICATION AFTER OPERATION1.1.吻合口瘘：最严重并发症吻合口瘘：最严重并发症2.2.吻合口狭窄吻合口狭窄3.3.乳糜胸乳糜胸4.4.返流性食管炎返流性食管炎5.5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等膈疝、上消化道出血等单纯放疗单纯放疗： 五年生存率上段五年生存率上段8-16%8-16%术前放疗术前放疗：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散术后放疗术后放疗

12、：术中切除不彻底者：术中切除不彻底者单纯化疗单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人：不能耐受手术、放疗的晚期病人术前化疗术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散：缩小病变，减少术中肿瘤扩散术后化疗术后化疗：以提高五年生存率：以提高五年生存率化疗食管癌单药有效的药物 最常用的药物是DDP，无论是腺癌还是鳞癌，其次是：5FU、PTX、MMC、BLM、NVB等。化疗紫杉类药物是最有效的单药之一，是由太平洋紫杉紫杉类药物是最有效的单药之一，是由太平洋紫杉树或红豆杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的树或红豆杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的一类抗肿瘤植物药一类抗肿瘤植物药作用机理主要是促进微管聚合从而抑制

13、了细胞分裂，作用机理主要是促进微管聚合从而抑制了细胞分裂，导致癌细胞死亡导致癌细胞死亡联合联合PDD取得了实质性进展取得了实质性进展同时加入同时加入5-Fu未见更好受益，反而增加毒性未见更好受益，反而增加毒性与放疗联合应用有良好的前景与放疗联合应用有良好的前景常用联合化疗方案腺癌： NVD + DDP 5FU + DDP CPT-11 + DDP EPI + DDP + Xeloda 等。鳞癌：NVD + DDP 等。常用联合化疗方案腺癌、鳞癌 Gem + 5FU + DDP DDP + 5FU/CF + DDP DDP + 5FU + 干扰素 PTX + DDP 羟基脲 + 5FU/CF +

14、 DDP 等。靶向治疗Erlotinib食管癌病人食管癌病人EGFR超表达者超表达者30309090有有EGFREGFR超表达的病人预后差超表达的病人预后差以往单药疗效以往单药疗效 1212PRPRPD 45.5PD 45.5靶向治疗Gefitinib 研究发现， Gefitinib 无论在体内试验还是体外实验中，对食管癌都表现出了强大的抗肿瘤作用，这使得该药将来用于食管癌的治疗成为可能。靶向治疗Bevacizumab贝伐单抗贝伐单抗(Avastin)(Avastin)为基因工程重组人源化抗为基因工程重组人源化抗VFGFVFGF单克隆抗体，主要通单克隆抗体，主要通过抑制过抑制VEGFVEGF发

15、挥作用。发挥作用。20042004年本品在美国获准上市，是第一种抗肿瘤血管生成作用的抗癌新药，年本品在美国获准上市，是第一种抗肿瘤血管生成作用的抗癌新药，在转移性结肠、直肠癌中联合化疗作为一线药物。在转移性结肠、直肠癌中联合化疗作为一线药物。贝伐单抗联合伊立替康和顺铂对晚期胃癌或食管胃结合部腺癌有效，进展期为8.3月，而中位生存期为12.3月。该方案仍然存在安全问题，例如肠穿孔、高血压和血栓栓塞，仍需要进一步评价化疗联合贝伐单抗的价值。小结分期手段的提高使分期更准确，分期进一步的深化为规范分期治疗及个体化治疗提供基础（分子分期）新的化疗方案（紫杉类药物）提高疗效靶向治疗有潜在的前景中医辨证论证

16、1、肝郁气滞证主证：胸胁胀痛引及背肋，头晕目眩，泛吐清涎，梗阻时与情绪有关，食欲不振，咽部不适。舌质暗红，舌苔薄黄，脉弦细。治则：疏肝理气。方药：柴胡疏肝汤加减。柴胡、枳壳、白芍药、茯苓、半夏、沉香、全瓜萎、急性子、威灵仙。加减：气郁甚者用苏梗、木香；食欲不振加陈皮、鸡内金；胸胁胀闷而痛者加木香、陈皮、八月札。2、痰淤凝结证主证：食不能下，或食入易吐，粘涎较多，甚则滴水不入，胸膈疼痛，肌肤焦枯，大便坚硬，形体消瘦，舌白腻，脉细涩或细滑。治则：理气化痰，活血散瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。党参、白术、广木香、白豆蔻、麦芽、青皮、沉香、厚朴、姜半夏、陈皮、桃仁、丹参、急性子、红花、当归、蜂房。随症加减：胸脘胀痛者，加延胡索、川楝子、全瓜萎；胃脘隐痛者加薤白、乳香、没药；泛吐痰涎者，加胆南星。3、热毒伤阴证主证：唇焦舌燥，胸背灼痛，吞咽困难，咽干痛，梗阻较重，烦躁盗汗，大便干涩，小便短赤。舌苔黄燥或黄腻，脉弦细。治则：清热解毒，养阴生津。方药：