颞下颌关节疾病1

1、翁国建颞下颌关节w 颞下颌关节（TMJ)又称颞颌关节或颅颌关节，组成？w 转动、滑动的左右联动关节w 主要功能？稳定灵活颞下颌关节疾病包括？w TMDw TMJ脱位w TMJ强直 OSASw TMJ的肿瘤、炎症、外伤 TMJ外科颞下颌关节紊乱病w TMD的流行病学情况w TMD的发现和认识过程（病名更改）w TMD是什么病？TMD的病因仍不十分清楚与几大因素有关：心理、牙合、免疫、 负荷、解剖、其他 关节内压力机制：多因素相互作用TMD的心理社会因素(1)w 美国L. Schwarts和R. Moulton 50年代 ，发现TMD病人中有许多患者伴有心理紊乱，包括抑郁、焦虑等。他们认为牙合 紊

2、乱本身不能导致TMD，而情绪紊乱和应激造成的咀嚼肌过度活动和肌痉挛比牙合 紊乱更为重要。 TMD的心理社会因素(2)w Laskin的心理生理病因学理论 w 流行病学:肌肉症状 w X光片是阴性结果w 个性特征和精神紧张 w 尿中17羟类固醇和儿茶酚胺水平高 w 辅以心理治疗的患者疗效好 w 安慰性药物、安慰性牙合垫和安慰性调牙合 可以奏效TMD的心理社会因素(3)w TMD心理学方面的研究 w 主要集中在TMD患者的个性、情绪状态和社会生活事件三个方面。 TMD的心理社会因素(4)w TMD患者的个性 定义：TMD患者的个性偏移: 个性特点使他们对生活中的应激反应过度，疼痛感受性增高而导致咀

3、嚼肌群痉挛和功能障碍，进而造成关节器质性改变TMD的心理社会因素(5)w TMD患者的情绪状态 对应激源的情绪反应是公认的心身疾病的发病基础 情绪反应过强而不稳定或持续时间太久都会导致疾病的发生 TMD患者的情绪状态主要表现为恐癌、焦虑、抑郁和紧张 TMD的心理社会因素(6)w 恐癌心理 TMD患者特别是首次出现TMD症状的患者，由于对于TMD缺乏了解，加上周围事物的一些不良刺激（如患者的家人、朋友和同学同事有人患癌症等），往往会对TMD产生恐惧，害怕自己也会患上不治之症而前来就诊。 TMD的合因素临床 合关系紊乱 第三磨牙萌出 肌电图动物实验免疫因素w 软骨（胶原蛋白多糖、软骨细胞）有抗原性

4、，正常是封闭抗原w TMD患者的髁突软骨有荧光着色w 软骨细胞膜、胞浆、核膜有金、金银颗粒沉积w 关节液细胞因子活性水平明显升高w 动物实验关节负荷过重w TMJ是一个负重关节w 适度的负重是必须的w 超出生理限度的负重是有害的（内压力） 创伤合、单侧咀嚼、夜磨牙、紧咬牙 两侧关节不平衡，咬硬物、嗑瓜子、嚼口香糖关节解剖因素w 人类的进化，TMJ也得到了进化w 进化带来的益处：TMJ和颌骨更为灵巧 适应人类更复杂的语言和表情运动w 进化带来的相对不利之处：结构减弱w 大张口可诱发TMD其他因素w 寒冷w 不良坐姿w 职业发病机制w 多因素机制 图10-1临床表现w 三阶段：功能、结构、器质 部

5、分患者可持续发展、大多数患者在某阶段不发展、病期可长可短、经常反复 早期可自限自愈、中期可逆转w 三症状：运动异常、疼痛、弹响和杂音w 也可有伴随症状症状w 下颌运动异常：开口度、型、绞锁w 疼痛：开闭口痛或咀嚼痛、一般无自发痛w 弹响和杂音单声和/或多声弹响 破碎音 摩擦音w 头痛 第四大症状？w 伴随症状：耳症、眼症等TMD的诊断根据病史、症状和辅助检查作出诊断不难：组合式诊断（类型、组合式诊断（类型、X线、病因）线、病因）病史的采集病史的采集较复杂、需多学科知识、要明确主诉、询问如何发病、时间、症状、加剧或减轻的因素、动态变化、不良习惯、外伤史、治疗、职业、文化程度询问主诉时需注意的问题

6、w 有的弹响病人，只是想知道是什么病w 有的主诉在关节，病变在颈椎w 有的主诉在一侧，病变在另一侧临床检查w 重点在三个方面：TMJ、咀嚼肌群、合1关节情况的检查（1）w 下颌运动：了解开口度和开口型是否正常w 测自由开口度（3.7)和最大开口度(4.55) 开口受限的常见原因? 开口过大的常见原因?w 测被动开口度:有肌源性, 无关节w 开口型、 、 、绞锁伴停顿间歇w 进一步记录:下颌运动轨迹、前伸和侧方运动幅度、运动过程中的疼痛部位、其他肌肉代偿性异常活动1关节情况的检查（2）w 杂音的检查 发生在何阶段（初、中、末期） 性质和频率：弹响（可复盘前移）、破碎音（盘穿孔、破裂）、摩擦音（骨

7、） 必要时在咀嚼食物时检查杂音情况关节情况的检查（3）w 关节压诊检查w 程度：敏感（+）、痛（+）、皱眉（+）、躲避（+）w 部位：外耳前壁、耳屏前、髁突后盘后区损伤、髁突后颈部下颌后附着损伤、结节骨关节面病变、髁突外侧缘囊、韧带病变或翼外肌痉挛咀嚼肌群和有关肌腱的检查w 依次检查嚼肌浅、深层颞肌前、中、后束头顶区颈后诸肌胸锁乳突肌翼内肌二腹肌后腹肩背部的斜方肌经口内检查颞肌经口内检查翼外肌牙、合检查w 牙数目和形态：后牙缺失？多生牙、畸形牙w 牙排列位置：拥挤、错位、高位、低位、扭转w 上下牙弓长度（磨牙合关系）w 上下牙弓宽度（后牙覆盖）w 上下牙弓高度（ 前牙覆合关系）w 正中关系到正

8、中合关系w 前伸和侧方合运动神经肌肉功能检查和其他临床检查 神经肌肉功能检查 颅面结构的检查 姿势的检查 其他关节 心理检查TMD的辅助检查w X光平片:Schuller position或TMJ经颅侧斜位片、矫正TMJ经颅侧斜位片、髁状突经咽侧位片、TMJ侧位体层片、矫正TMJ侧位体层片、全景片w 关节造影片和动态X线录像w 数字减影TMJ造影检查w CTw MRIw 关节镜Schuller positionw 间隙改变和骨质改变w 间隙：关节盘所占据，w 上2.80mm 后2.30mm 前2.06mmw 骨质改变:硬化、增生、破坏、囊性变关节造影w 主要应用于诊断关节盘移位、穿孔、各附着改

9、变和软骨面的改变w 多用上腔造影（容易）、下腔造影少用w 分有机碘水（2030泛影葡胺）和双重造影TMD的鉴别诊断w 肿瘤：引起张口受限的颌面深部肿瘤w 颞下颌骨节炎：类风湿急性化脓性w 耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎w 颈椎病：影象学可确诊w 茎突过长症：影象学可确诊w 癔病性牙关紧闭：女、癔病史、独特个性w 破伤风牙关紧闭：外伤史、苦笑面容w 其他茎突过长症w 茎突过长症亦称茎突综合征或Eagle综合征 (Eagle syndrome) ,系Eagle于 193 7年首先报告 ,本病并非罕见。Eagle报告4%正常人茎突过长 ,而茎突过长有症状者不到 4% 结节病 (Sarcoidosis结

10、节病 (Sarcoidosis)又称肉样瘤病 ,为一种慢性多系统累及的炎性肉芽肿病 ,较为少见 ,且有许多临床亚型防治原则w 保守为主的综合治疗w 局部全身、心理w 治疗教育的重要性w 合理的治疗程序w 可逆保守不可逆保守关节镜、手术临床分类、分型和治疗要点w 分四类 每类有若干型 （一）咀嚼肌紊乱疾病类 （二）关节结构紊乱疾病类 （三）炎性疾病类 （四）骨关节病类咀嚼肌紊乱疾病类w 翼外肌功能亢进 特征：弹响开口大，治疗要点：封闭肌训练w 翼外肌痉挛 特征：疼痛开口受限，治疗：解除痉挛w 咀嚼肌痉挛 特征：严重开口受限，痛不明显，治疗同上w 肌筋膜痛：扳机点张口受限不明显，封闭镇静关节结构紊

11、乱疾病类w 可复性关节盘移位 特征：弹响开口型改变， 治疗：复位合板，关节镜，手术w 不可复性关节盘移位 特征：开口受限下颌偏患侧，有弹响史现消失 治疗：手法复位、枢轴合板、关节镜、开放手术w 关节囊扩张伴关节盘附者松弛特征：同翼外肌亢进，造影囊松弛治疗：硬化剂注射；滑膜下硬化剂注射、电凝、牵引缝合可复性关节盘移位炎性疾病类w 滑膜 或/和关节囊的急慢性非感染性炎症 急性：明显疼痛伴红肿，积液时不敢咬合 慢性：似翼外肌痉挛，痛点在后，不红肿w 治疗：封闭、灌洗、超声导入、红外线、超短波、热敷骨关节病类w 退行性骨关节病改变，可有磨擦音或破碎音w 自觉症状不明显骨关节病w 自觉症状明显 骨关节炎

12、w 1、关节盘穿孔、破裂w 2、骨关节病w 3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病关节盘穿孔、破裂w 特征：各个方向的多声破碎音，开口型，疼痛，伴有翼外肌痉挛和滑膜炎w 部位：双板区w 治疗：以保守治疗为主的综合治疗 手术修补、摘除关节盘骨关节病w 特征：连续的摩擦音，X光片w 治疗：综合的保守治疗、关节镜外科、髁状突高位切除颞下颌关节脱位w 定义：是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。w 分类 脱位方向：前方脱位、后方脱位、上方 脱位、内侧脱位与外侧脱位。 脱位性质：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位 急性前脱位w 病因 内因：解剖因素w 外因：大张口、外

13、力w 临床表现：三特征：开口、脸长、耳前凹w 治疗：1复位：口内法、口外法 2限制下颌运动复发性（习惯性）脱位w 病因：结缔组织松弛、肌亢进w 表现：同急性w 治疗：硬化剂、手术陈旧性脱位w 病因：数周未复位w 治疗：复位很困难w 全麻下手法复位w 全麻下手术复位颌间牵引w 髁突切除？颞下颌关节强直w 定义：器质性 长期 w 分类：真性（关节内） 假性（关节外）w 病因：真性真性：1外伤（儿童、颏部） 2炎症（中耳、骨髓炎、毒 血症、类风湿） 假性假性：走马疳、损伤后的瘢痕、NPC放疗、手术创面处理不当等临床表现和诊断w 关节内强直：w 1开口困难w 2面下部发育畸形w 3合关系错乱w 4髁突

14、活动减弱/消失w 5X线：三种类型w 关节外强直：w 1开口困难w 2瘢痕或缺损畸形w 3髁突活动减弱/消失w 4X线：关节部正常w 混合性强直w 真性与假性的鉴别：w表表10-4治疗w 手术是唯一的治疗方法w 术前注意：正确的诊断 何种类型？强直的性质？范围？w 术中注意：不能将患侧搞错 全麻要注意防止舌后坠关节内强直的治疗w 纤维性强直髁突切除w 骨性强直颞下颌关节成形术（假性关节成性术） 高位成性术：球型 低位成性术：T型颞下颌关节成形术手术原则手术原则w 1截开部位：2个常用部位w 2骨断面的 处理w 3保持截开的间隙w 4双侧关节内强直的处理w 5手术年龄w 6关节内强直伴小颌畸形的

15、处理关节外强直的治疗w 基本方法：切除粘连组织，皮片或皮瓣修复混合性关节强直的治疗w 关节内外强直手术的综合应用，手术前要考虑各种可能出现的情况预后w 术后复发未能完全解决w 复发因素：1年龄w 2切骨的多少w 3插入物的作用w 4骨膜对复发的作用w 5术后开口练习w 6强直程度与手术操作OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合征w 睡眠呼吸暂停的定义：10Sw 分类：阻塞性，中枢性，混合性w 呼吸不全或低通气的定义：w OSAS的定义：口鼻气流中止10S RDI5，或每晚7小时30次以上w 总体患病率14%，65岁2040%，男：女=5：1OSAS病因w 直接发病机制是上气道狭窄和阻塞，也有呼吸中枢神经调节因素障碍。PSG发现：睡眠中颏舌肌肌电活动，咽肌活动突然消失w 引起上气道狭窄和阻塞的原因：？w 呼吸暂停低氧和高碳酸血症心肺和其他重要生命器官并发症，甚至猝死OSAS临床表现w 打鼾打鼾w 日间极度嗜睡日间极度嗜睡w 睡眠中呼吸暂停，发生异常行为和症状w 夜间遗尿w 头痛w 性格改变、智