经颈静脉肝内门体分流术TIPS的护理学习教案

1、会计学1经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流(fn li)术术TIPS的的护理护理第一页，共20页。患者患者(hunzh)盛某某，女性，盛某某，女性，40岁岁 ，已，已婚，汉族婚，汉族主诉：诊断主诉：诊断“肝硬化食管胃底静脉曲肝硬化食管胃底静脉曲 张张”2 个月，呕血个月，呕血2小时于小时于2016年年02月月20日日14时时55分入院分入院第1页/共19页第二页，共20页。 入院后：消化内科一级护理，禁食水，心电综合检测，抑酸、降低门脉压、止血、抗感染、营养(yngyng)支持及补液治疗并完善各项检查。 2016年2月23日，患者胸腹CT：肝硬化侧支循环形成食管胃底静脉曲张，脾大，肝多发

2、小囊肿，双肾多发囊肿。2016年3月5日，患者完善术前检查，无手术禁忌症，定于明日行TIPS手术，以改善患者门静脉高压及相关并发症。诊疗(zhnlio)经过第2页/共19页第三页，共20页。定义(dngy)经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)术是在门术是在门静脉属支与腔静脉间置入可扩张的金属支架，静脉属支与腔静脉间置入可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，降低门静脉的压力，减少建立肝内门体分流，降低门静脉的压力，减少或消除由门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张或消除由门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水等。破裂出血及腹水等。TIPS 对急诊出血控制率为对急诊出血

3、控制率为88%-100%，术后腹水消失率为，术后腹水消失率为70%-75%，TIPS 技术技术(jsh)创伤小，适应证广，并发症少创伤小，适应证广，并发症少，近期疗效与外科分流术相近，降低门静脉压，近期疗效与外科分流术相近，降低门静脉压可靠，有较为广阔的应用前景和重要的临床价可靠，有较为广阔的应用前景和重要的临床价值值第3页/共19页第四页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) 原理(yunl)、结构Hepatic vein 肝静脉 Shunt 分流器 Portal vein 门静脉Liver 肝脏Spleen 脾脏选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的两支， 一 般 肝 右

4、或 肝 中 与 门 脉 右 支 ， 穿 刺(chunc)成功后将导丝插入球囊扩张导管，将通道扩张至812mm，置入网状支架，要求支架能覆盖全通道。第4页/共19页第五页，共20页。经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)内支架分流术(TIPSS)效果、优点、缺点经过47天后(tin hu)，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。技 术 可 行 、 疗 效 确 切(quqi)、创伤小、分流和断流并举的优点。肝硬化肝内网状支架易脱落，建立的通道也易于阻塞，反复肝穿易导致肝内动-静脉瘘门脉系统血栓形成，继发腹腔大出血等并发症缺点。优点缺点效果第

5、5页/共19页第六页，共20页。u 适应症u 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者；u 中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者；u 门脉高压(goy)所致的顽固性腹水；u 肝硬化并发肾功能不良者。经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)内支架分流术(TIPSS)适应症及扩展u 适应证扩展u不必考虑有无硬化治疗的病史；u难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效；u等待肝移植期间；u小儿门脉高压(goy)(优于内窥镜治疗)；u门脉高压(goy)合并脾功能亢进。第6页/共19页第七页，共20页。 经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)内支架分流术(T

6、IPSS)禁忌症1绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉高压。高压。2相对禁忌证：相对禁忌证： 肾功能不全；肾功能不全； 严重严重(ynzhng)右心功能衰竭；右心功能衰竭； 中度肺动脉高压；中度肺动脉高压； 严重严重(ynzhng)凝血障碍；凝血障碍； 未控制的肝内或全身感染；未控制的肝内或全身感染； 胆道梗阻；胆道梗阻； 多囊肝；多囊肝； 广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤 门静脉海绵样变门静脉海绵样变第7页/共19页第八页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架(zhji)分流术(TIPSS)操作步骤球囊扩张球囊扩张(kuzhng)(

7、kuzhng)分流道分流道调整调整(tiozhng)(tiozhng)内支架内支架第8页/共19页第九页，共20页。经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)内支架分流术(TIPSS)分流前后对比第9页/共19页第十页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPS)护理(hl)措施（术前护理(hl)）术前检查(jinch)化验检查：血、尿常规、出凝血时间、凝血酶原时原时间，肝肾功能、电解质、血糖及血氨。腹部增强CT，了解肝、门、脾、腔静脉通畅情况及肝、门静脉解剖内窥镜或上消化道造影，了解食管静脉曲张(jngmi-qzhng)程度，排除其他疾患。心脏超声，了解心功能情况，并完善肺功

8、能检查。第10页/共19页第十一页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架(zhji)分流术(TIPS)护理措施（术前护理）术前病人(bngrn)准备术前1-2 天训练病人床上大小便的方法，正确使用便器同时反复练习呼气后屏气动作，以配合手术。留置静脉针于左侧前臂术前30min 监测心率、血压、脉搏及呼吸情况，并结合患者(hunzh)情况，必要时给予止痛、镇静处理 备皮备皮：做好穿刺部位皮：做好穿刺部位皮肤准备肤准备(颈部：上至耳垂颈部：上至耳垂，下至腋窝，前至胸骨正，下至腋窝，前至胸骨正中，后至颈椎棘突；腹股中，后至颈椎棘突；腹股沟：上至脐部，下至大腿沟：上至脐部，下至大腿l二二13，包括会阴，

9、包括会阴)告知患者术前告知患者术前68h禁食禁食水，避免术中呕吐水，避免术中呕吐第11页/共19页第十二页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流(fn li)术(TIPSS)护理措施（术后护理）术后护理(hl)l 穿刺部位的观察及护理l术后体位l饮食管理l病情观察l 加强心理指导l 保持大便通畅，遵医嘱予缓泻药物口服l 做好基础(jch)护理及生活护理l抗凝治疗保持正常体位对手术的成功非常重要，取平卧位，绝对卧床休息24h，48h内限制活动，穿刺侧肢体制动。穿刺点予压迫器加压包扎，颈部制动812h 并观察穿刺点有无渗血，红肿，敷料是否清洁，干燥，固定术后禁食6h，酌情给予高热量、高碳水化合

10、物、清淡、易消化少渣流质饮食，限制蛋白摄入，1周内禁止高蛋白饮食。支架狭窄和闭塞是支架狭窄和闭塞是TIPS 术术后中远期的主要并发症，抗后中远期的主要并发症，抗凝治疗在预防分流道狭窄或凝治疗在预防分流道狭窄或闭塞有着至关重要的作用闭塞有着至关重要的作用第12页/共19页第十三页，共20页。经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)内支架分流术(TIPSS)并发症的观察及护理并发症的观察(gunch)及护理l血氨升高及肝性脑病l出血 l胆血症 l发热l分流道狭窄或阻塞l肝功能损害l分流道血栓(xushun)形成t第13页/共19页第十四页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIP

11、SS)并发症的观察(gunch)及护理并发症的观察(gunch)及护理l血氨升高(shn o)及肝性脑病tipstips手术后发生肝性脑病的主要原因为手术后发生肝性脑病的主要原因为门体分流后部门体分流后部分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环导致精神系统导致精神系统状文献报道发生率为状文献报道发生率为5 5 一一3535 ，应每日观察，应每日观察精神行为有无异常、精神状态是否异常，注意饮精神行为有无异常、精神状态是否异常，注意饮食，禁高蛋白，遵医嘱给予食醋灌肠、减少氨生食，禁高蛋白，遵医嘱给予食醋灌肠、减少氨生成，保持大便通成，保持大便通第14页/共19页第十五页

12、，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)并发症的观察(gunch)及护理并发症的观察(gunch)及护理l出血(ch xi) 腹腔内大出血的发生与腹腔内大出血的发生与手术操作、患者低凝状态以及术后抗手术操作、患者低凝状态以及术后抗凝相关凝相关。对此，护理人员在患者术后应严密监测生命体征，包。对此，护理人员在患者术后应严密监测生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、尿量等，随时保持引流管通畅，观察引流括血压、呼吸、脉搏、尿量等，随时保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性状，记录引流液的量及速度变化等。若患者尿液清液的颜色、性状，记录引流液的量及速度变化等。若患者尿液清亮，提示手术中肝功能

13、无损伤；若尿液颜色深，多提示肝功能损亮，提示手术中肝功能无损伤；若尿液颜色深，多提示肝功能损伤或加重。此外，嘱患者术后伤或加重。此外，嘱患者术后24 h24 h大小便在床上进行，缓慢翻身大小便在床上进行，缓慢翻身，切勿用力排便或咳嗽而引发自发性出血等。，切勿用力排便或咳嗽而引发自发性出血等。第15页/共19页第十六页，共20页。经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)内支架分流术(TIPSS)并发症的观察及护理并发症的观察(gunch)及护理l分流(fn li)道狭窄或阻塞 术后分流道的狭窄和阻塞往往直接影响到术后分流道的狭窄和阻塞往往直接影响到TIPSTIPS介入治疗术远期疗效。介入

14、治疗术远期疗效。有研究发现，患者术后有研究发现，患者术后1 1年内分流道狭窄、阻塞发生率为年内分流道狭窄、阻塞发生率为1818一一4646。护理人员在术后应严密观察护理人员在术后应严密观察患者有无出血倾向，例如牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、鼻衄等。患者有无出血倾向，例如牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、鼻衄等。同时，应密切监测患者凝血时间，以预防因使用抗凝剂导致出血同时，应密切监测患者凝血时间，以预防因使用抗凝剂导致出血的发生，保持凝血酶原时间在正常值的发生，保持凝血酶原时间在正常值1 15 5倍范围中。此外，应嘱倍范围中。此外，应嘱患者避免刺伤的发生，在输液、注射过程中操作应小心，避免出患者避免刺伤的发生，在输液、注射过程中操作应小心，避免出现血肿或出血。有学者指出，现血肿或出血。有学者指出，TIPSTIPS介入治疗后的患者应定期复查介入治疗后的患者应定期复查，每，每3636月复查月复查1 1次，以保障远期疗效次，以保障远期疗效第16页/共19页第十七页，共20页。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)出院(ch yun)指导 定期到医院检查分流通道通畅情况