医院培训课件：《检验前质量控制-标本采集与送检》

检验前质量控制

----标本采集与送检

标本采集与送检质量控制

【事件一】【事件二】【事件三】主要内容一、检验前质量控制的重要性二、医院标本采集送检的现状三、常见标本采集与注意事项四、特别特别需要强调的事项

全过程质量控制介绍

分析前质量控制介绍检验前质量的重要性

一、检验前质量控制的重要性

指从临床医师开检验申请开始至实验室完成检测，以及登记、审核、发出报告和信息反馈处理等全过程中一系列保证检验质量的方法和措施。【全程质量控制内涵】

1.分析前质量管理

项目申请、相应准备采集与运送、标本的核对等。标本处理、质量控制、标本检测等。记录保存、结果报告、危急值处理、信息反馈、回顾性分析、感染性废物处理等。2.分析中质量管理3.分析后质量管理【全程质量控制组成】各阶段差错率分布1、影响要素并非检验人员完全可控

涉及人员较多，医生、护士、病人、护工、支持中心、检验人员共同参与，难于标准化和规范化。标本处理、质量控制、标本检测等。从病人准备、标本采集直到分析前标本处理每一个环节发生问题，都可能影响到标本质量。2、质量缺陷的隐蔽性，难查找原因3、责任难确定性【检验前质量控制的特点】４、差错率高管好分析前质量控制可降低50%的检验差错率。1、总体情况

标本采集规范度得到提高标本送检及时性得到提升。2016年-2018年不合格率：0.30%-19%；2016-2018年年检验前TAT：98.48%-99.80%2、标本采集环节管理（标本不合格率）3、标本运送环节（检验前TAT）二、医院标本采集与送检现状1、影响检验结果的患者因素

2、影响检验结果的操作因素

3、标本采集的总体原则4、常见标本采集及注意事项5、常见的不合格标本原因

三、常见标本采集与注意事项【生理性变异】

性别、年龄、妊娠、情绪、季节变化、体位、种族、海拔高度、生物钟周期…等。吸烟、喝酒、运动、饮食、饥饿、疲劳、饮茶或咖啡…等。大剂量维生素C、大剂量青霉素、氯丙嗪、肝素等。【生活习性】【药物的影响】

1、影响检验结果的患者因素不同生活习性对部分生化指标的影响影响因素

引起增高的指标

引起降低的指标标准餐后TG（50%）AST（20%）ALTTBIL、P（15）GLU（15-100%）TP、BUN、UA（5%）饥饿或疲劳肌酐、尿酸、酮体蛋白质、胆固醇、甘油三脂、尿素、T3、T4运动最明显的是中性粒细胞饮酒早期：乳酸、乙酸、尿酸升高长期饮酒者：ALT、AST、ALP、GGT长高长期酗酒者胆红素、甘油三脂升高早期可使血糖、碳酸氢盐下降吸烟脂肪酸、肾上腺素、皮质醇、白细胞、血红蛋白、一氧化碳血红蛋白、癌胚抗原免疫球蛋白IgG、血管紧张素转化酶饮茶和咖啡血糖、血管紧张素、儿茶酚胺（注：来源于丛玉隆主编《临床实验室管理》，中国医药科技出版社，2004）不同药物对检验结果的影响服用药品影响检测的项目胆盐、氯丙嗪血中胆固醇升高肝素、甲状腺素血中胆固醇降低大剂量VitC血中葡萄糖、胆固醇、甘油三脂假性降低；尿糖呈假阴性大剂量青霉素血中AST、CK、Cre、TP升高；ALB、TB降低；尿蛋白呈假阴性或假阳性应对生理、生活习性影响的措施:空腹8小时后、清晨安静时采集标本（急诊除外）特殊检验时对饮食有特殊要求（如：检测血脂应清淡饮食3天，餐后血糖需餐后2H采血）应对药物影响的措施：采集标本最好在用药之前；已用药的应按规定停用一段时间再采集；不能停药的应在下次给药之前采集，并在检验申请单上注明用药情况。【标本部位选择】

避免浮肿，血肿，疤痕，输液的同侧采集。避免用力拍打，严禁止血带加压过久。血培养蓝/黑色红色绿色紫色【操作习惯】【采血顺序】

2、影响检验结果的操作因素【真空采血管的选择】由于检验项目不同，而真空管中根据需要加入了不同的抗凝剂、促凝剂及分离胶等。【普通血清管-

红色头盖】

采血管中不含添加剂，用于常规生化、免疫学相关检验。【快速血清管-橘红色头盖】采血管内有促凝剂，可激活纤维蛋白酶，使可溶性纤蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体，进而形成稳定的纤维蛋白凝块。快速血清管可在5分钟内使采集的血液凝固，适用于急诊生化、急诊免疫检验。【肝素抗凝管-绿色头盖】采血管内添加有肝素。肝素直接具有抗凝血酶的作用，可延长标本凝血时间。适用于红细胞脆性试验、红细胞压积试验、普通生化测定。不适于做血凝试验。过量的肝素会引起白细胞的聚集，不能用于白细胞计数。因其可使血片染色后背景呈淡蓝色，故也不适于白细胞分类。

【EDTA抗凝管-紫色头盖，】乙二胺四乙酸（EDTA，分子量292）及其盐是一种氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液标本中钙离子，螯合钙或将钙反应位点移去将阻滞和终止内源性或外源性凝过程，从而防止血液标本凝固。适用于一般血液学检验，不适用于凝血试验，不适用于钙离子，钾离子，钠离子，铁离子，碱性磷酸酶，肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的测定及PCR试验。【枸橼酸钠凝血试验管-浅蓝头盖】枸橼酸钠主要通过与血样中钙离子螯合而起抗凝作用，适用于凝血实验。【枸橼酸钠血沉试验管-黑色头盖】血沉试验要求的枸橼酸钠浓度是3.2%(相当于0.109mol/L)抗凝剂与血液的比例为1：4，适用于凝血实验。

择最具代表性、检出率最高、对诊断最有价值的时间。一般采取清晨、安静、空腹、用药前。

如在输液对侧手臂采血；大便应取脓或血病理部分，痰标本应取深咳出的痰液。3、标本采集的总体原则抗凝剂正确、防溶血、防污染，过失性采血。（1）、最适时间

（2）、采取最具代表性的标本

（3）、采取最合乎要求的标本

核对条码与患者信息，避免张冠李戴。血常规、凝血、血沉量准，生化、免疫并管时量增加。检验报告准确、及时。（4）、唯一性标识

（5）、掌握合适的采集量

（6）、快速送检，及时检测

（7）、严禁搭车检验

误导临床传染病上报错误（8）正确的采集顺序

抗凝剂的影响厌氧与氧细菌培养（9）患者的准备

饮食方面药物诊疗方面情绪、状态方面4、常见标本的采集与注意事项毛细血管采血法：手指或耳垂，弊病多，趋于陶汰。静脉采血法：运用最广。动脉采血法：主要用于血气分析。【采集方法】

【发展历程】

采血用具：三棱针→毛细管→一次性空针→真空采血管、专用血气分析采血器等。盛装容器：玻璃试管→自制抗凝瓶→一次性塑料试管→真空采血管。（1）、静脉血标本采集与注意事项核对姓名、性别、年龄、检验项目。向病人解释，以取得合作。选择合适静脉，穿刺处上部约6cm处扎止血带处，消毒皮肤。以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75％酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约5厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。【静脉血采集步骤】

左手拇指绷紧静脉下端皮肤，右手持采血针，针头斜面向上，与皮肤呈30°角进针，刺入静脉，见回血后，将采血针的另一头（刺塞针端）直接刺穿真空采血管中即可。达到采血量后松开止血带，以干棉签置穿刺点处迅速拔出针头，按压局部片刻。将穿刺后的真放入医疗锐器桶中。使用一次性用具、清洁干燥，严防污染和交叉感染；推行一人一针一巾一带一管原则。不应在输液的同侧手臂采集（远端原则，即采对侧），更不宜在原有输液针头上直接放血。

避开有皮肤有炎症、化脓、冻伤等损伤的部位采集；消毒酒精待干后（或擦拭干后）采集，避免血液被稀释和引起溶血。止血带压迫时间小于1分钟，加压力度不要过大。【注意事项】

采集血液标本要顺畅，一针见血，在一分钟内采集完成，避免细胞成分和体液成分发生变化。特别是血常规和凝血象标本更应注意。使用有抗凝剂或促凝剂的真空管在采集完标本后应轻轻颠倒混匀，防止标本因抗凝不足引起标本凝固，影响检测结果；不能有凝集的标本：血常规、糖化血红蛋白、血流变、凝血象。掌握标本最适采集量。一般生化、免疫类项目是根据检验项目多少决定采血量。肝功、血糖单项采血量为3ml,肝功与血糖多项并管时采血量为4ml以上。血常规最适量是1—2ML，血沉、凝血象一定按要求尽可能准确，如果不准确将直接影响检验结果。主要用于血气分析不能用压脉带，只能让血以正压压入，而不能用负压吸入的方式；抗凝剂浓度适中测定血气分析的标本应严密封闭防止接触空气，尽快送检，30分钟必须送实验室完成检测。（2）、动脉血标本采集与注意事项（3）尿液标本的采集与运输留取尿液入杯再倒入拧好管盖，粘贴条码，扫描送检。（半杯）中，管中。【采集步骤】

【尿液样品的种类及留取方法】晨尿：清晨起床后，在未进早餐和做其他运动之前排泄的尿液，又称为首次晨尿。但在采集前一天应提供收集容器和留取注意事项，如外阴、生殖器清洁方法，留取中段清洁尿等。晨尿采集后在1h内送检，否则应采取适当防腐措施。二次晨尿：收集首次晨尿排泄后2-4小时内的尿液样品。要求患者在前晚22：00点起到收集样品止，只能饮用200ml水，以提高细菌培养和有形成分计数的灵敏度。随机尿随时排泄，无需患者做任何准备的尿液，称为随机尿。此类样品容易获得，是尿常规检查最常用的方法，但受饮食、饮水、输液、剧烈运动等多种因素影响，病理成分容易漏诊。仅适用于门诊、急诊病人的常规过筛检验。空腹尿即进餐前的尿液样品。此样品对于糖尿病患者的尿糖测定更为敏感。餐后尿即通常在餐后2-4h收集的尿液，对于病理性蛋白尿、尿糖测定更为敏感。午餐后尿对尿胆原检查特别有益。12小时/24小时尿病人于早晨8：00排空膀胱的尿液，再收集以后24h内所有尿液样品（12小时尿要求患者于晚上20：00排空膀胱的尿液，再收集以后12h内所有尿液样品）。要规范采集此类尿样品最为困难，最常见的问题是未能采集到全部24h内的尿，因此，要求患者密切配合。【注意事项】尿液检查应留取新鲜中段尿。尿标本应避免经血、白带、精液、粪便等混入。尿HCG检查应在做B超前留取尿液。标本送检时间不超过1小时。尿量不低于10ml，即不低于管子的三分之二。最好清洁尿道口和周围皮肤。收集24小时尿液样品，应添加相关检测项目使用要求的防腐剂，如不能立即送检，应在0-4℃冰箱中冷藏。微生物检验的样品应取尿道排出的中段尿并立即送检。

【尿液样品拒收与处置】

1.样品放置时间过长，细菌繁殖，影响检验结果。2.样品量低于4ml。3.混有前列腺液、精液、阴道分泌物、月经以及粪便等的样品。4.未准确计时留取的尿液样品，计时尿无尿量的尿液样品。处理：

5.登入LIS系统，做好不合格样本的记录，并电话通知临床科室、门诊医生或患者本人。【目的】收集粪便样品以做实验室开展的各项检验。减少分析前因素对检验结果的影响，确保检验结果的准确性。做粪便常规、粪便微生物细菌学检测及实验室开展的其他检验项目所需粪便样品的采集。【采集方法】在规定的时间内取指头大小粪便或稀便2ml放入专用采集器内并进行封闭（拧紧试管盖）。通常采用自然排出的粪便,无粪便排出而又必须检查时,可经肛门指诊或采便管拭取样品。（4）粪便标本的采集与注意事项【采集方法】用挑取脓血，粘液或不正常新鲜粪便，约指头大小入管中，拧好管盖。粘贴条码，扫描送检。【注意事项】1.粪便常规检验留取5g左右（指头大小）或稀便2ml左右，粪便样品应留取新鲜粪便的病理成分，如黏液、血液（红色或黑色部分）；若无病理成分，可各部位取材。不得被其他异物污染，不能从尿布上取粪便样品，不得从尿壶或便盆中取样品。2.样品采集后一般情况应于1h内检查完毕，否则可因PH及消化酶等影响导致有形成分破坏分解。×3.隐血试验，应嘱患者收集样品前3天禁食动物性食物。服用铁剂、铋剂、动物血液及绿叶蔬菜等可影响隐血试验测定，应注意避免。4.细菌检查的粪便样品应收集于灭菌封口的容器内，勿混入消毒剂及其他化学药品。5.阿米巴滋养体检测应保温并立即送检，立即检测。6.寄生虫检验样品：检查蛲虫卵须用透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取并立即镜检。

【粪便样品拒收与处置】

1.混入尿液、水或其他成分的粪便样品或已经干燥的样品应拒收。2.使用容器不当的样品应拒收。3.样本量不足或条形码被污染看不清。4.登入LIS系统，做好不合格样本的记录，并电话通知临床科室、门诊医生或患者本人。（5）、呼吸道样品采集与注意事项自然咳痰法：嘱咐患者先用温开水漱口数次，以减少长居菌的污染（有假牙的病人应先取下假牙），然后用力咳出气管深部的痰液，吐入无菌痰杯中立即送检。诱导咳痰：对无痰、少痰或痰浓不易咳出者，可用45℃加温生理盐水雾化吸入，以使痰液易于咳出；对于小儿可采取轻压胸骨柄的方法。体位引流：支气管扩张症患者，清晨起床后进行，可采集大量痰样品。【取痰方法】

对咳嗽乏力或晕迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内取痰。双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道插至叶支气管水平取痰。支气管镜下采集法：由临床医师利用支气管镜取气管刷洗物、支气管肺泡灌洗液等样品，置于无菌痰杯后立即送检。【注意事项】

常规细菌培养及鉴定样品须在常温下2h内送至微生物实验室，疑为嗜血杆菌感染、肺炎链球菌感染时，样品采集后应立即送检。样品内切勿混入唾液及鼻咽分泌物，样品量>1ml，一天仅需送检一次。气管镜样品和痰样品一般不适用于厌氧菌培养及鉴定，痰样品不理想时可考虑采集支气管肺泡灌洗液样品。晨痰，采集前应用清水、冷开水漱口或牙刷清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。用力咳出呼吸道深部的痰，标本量应≥lml。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。咳痰困难者可用雾化。一般检查应以清晨第一口痰做标本最为适宜；患者用清水漱口；用力咳出气管深处的痰，防止唾液混入；作细菌培养的标本装入无菌、清洁、干燥、有盖的容器立即送检；一次性使用、严防污染和交叉感染。【拒收与处置】

按要求留取或采集的样品，无标签或标签与送检样品不符合。

送检延迟（超过1小时）。

容器不合适或样品泄漏；拭子已干燥；样品量不够等。患者信息不全或不清楚者。

登入LIS系统，做好不合格样本的记录，并电话通知临床科室、门诊医生或患者本人。（6）、脑脊液、胸腹水滑膜腔积液

标本的采集与运输标本的采集必须在临床医生或专业技术人员的情况下进行采集；标本采集后无论做任何检查均应及时送检，如需进行微生物学检验，则必须用密闭、清洁、无菌的容器盛装并立即送检；对疑有颅内压升高者、休克、衰竭或濒危状态、穿刺部位局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干状态的病人不适合采集脑脊液；顺序与容器第一管用于化学检测（红色管），第二管微生物检测（无菌管），第三管用于细胞学检测（紫色管）（7）其它标本的采集与运输

前列腺液、阴道分泌物、精液等标本必须在临床医生的指导下采集标本并立即送检。

常见的不合格标本原因

原始样品送达检验科后，前处理组样品接收人员负责核收。检查内容包括原始样品标识、容器、样品量、样品状态（如是否有凝块、溶血等）以及与样本粘贴的条形码上申请内容的一致性。当出现下列情况时属于不合格原始样品：1.送检标本与申请项目的标本类型不一致；2.该加防腐剂未加防腐剂导致标本腐败者；3.用错标本容器、标本容器破损难以补救者；4.抗凝剂比例不正确者；5.标本量不足；6.抗凝血中有凝块；7.条形码不清楚、条形码无法正常扫描入LIS、无条形码、条码已用过的情况；8.申请信息为子项目；9.标本溶血；10.标本严重脂血；11.输液中同侧采集的标本；12.细菌培养标本采集不合格或被污染者；13.标本采集时间与接收时间超出规定时间；14.无标本。四、特别特别需要强调的事项1、采血时间不规范，随到随采，没有急诊与平诊之分。【后果】影响结果准确性、及时性，误导临床，诱发纠纷。2、抗凝管选择偶有错误【形式】真空管选择错误、真空管盖帽的颜色与所用抗凝剂不一致、标本从一种真空管中倒入另一种真空管中。【后果】重采时浪费物力、财力，病人有意见易诱发医疗纠纷。

实习同学用紫色真空管采集电解质标本，采血后发现用错真空管，将紫色管内的血液标本倒入红色真空管内送检。【原因查找】【原因】血气标本量不够，从紫色管吸入；3、输液同侧采集标本【影响形式】

标本被输入的液体稀释造成结果减低；输入的药物中含有检测的物质时，造成结果增高；药物中含有影响检测的物质时，造成结果偏差；【后果】误导临床诊治影响临床对检验结果的信任【原因】生化标本为输液的同侧采集，稀释所致。4、标本量不准确【表现形式】尿常规标本较少血沉、凝血标本量与抗凝剂比例不一致；生化、免疫多项目合并采血时，标本量不足；【提示】

尿量不低于10ml，即不低于管子的三分之二；生化、免疫单项采血量为3ml,生化、免疫多项并管时采血量为4ml以上。血常规最适量是1—2ml。血沉、凝血象一定按要求尽可能准确。5、采集后混匀不充分【表现形式与影响】肉眼可见的凝集、退回重采、影响检测及时性；肉眼观察不到的可能直接影响了检验结果。影响最大的是血常规、凝血三项和血流变。【提示】含抗凝剂的真空管采血后轻轻颠倒混匀6-8次。【原因】标本混匀不完全，有小凝块。6、标本溶血【表现形式与影响】肉眼可见的凝集、退