第二十三章抗心绞痛药

1、第二十三章抗心绞痛药心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征侯群，表现为突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛，并向左上肢放射。【病因】冠心病（劳力型：稳定型、不稳定型）；冠状动脉痉挛（变异型）【诱因】劳累、情绪激动等；或无【病理生理】心肌耗氧供氧；（正常时供耗平衡）决定心肌耗氧因素丨心室壁张力；心率；心肌收缩力【临床耗氧换算】收缩压x心率x左心室射血时间抗心绞痛药物的作用环节：f供氧或/和J耗氧（恢复供耗平衡）有益心绞痛治疗的药物作用环节：调血脂、抗动脉粥样硬化；抗血小板聚集、抗血栓形成等，、硝酸酯类硝酸甘油(glyceryltrinit

2、rate)【基本作用】机制：硝酸酯类进入血管平滑肌细胞或血管内皮细胞,产生一氧化氮（NO）。效应：舒张血管【抗心绞痛作用】1. 降低心肌耗氧舒张容量血管、阻力血管2. 改善缺血区心肌供血扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供3保护缺血的心肌细胞作用缺陷：反射性心率加快、心肌收缩力增强f增加心肌耗氧心率加快f舒张期灌流时间缩短f减少心肌供氧CAO患者恻支血管J皑力血管毛细血管瞬动脉输送血管正常心肌血流量图23-2病变狭窄阻力血管”弋偿性扩张心肌JOi区血流量硝酸酯类的效应”扩张扩张一扩张正常心肌心AWutaX血流昱血流增加扩张硝酸酯类对心肌缺血区的影响【用途】1. 抗心绞痛治疗各型心绞

3、痛（稳定型（首选）、不稳定型、变异型）1）控制急性发作舌下含服2）发作频繁的重症i.v.gtt.3）预防发作贴剂预防：选用硝酸异山梨醇酯（isosorbidedinitrate）口服（作用弱、慢、久）2 抗心肌梗死适用于急性心肌梗死早期3 治疗心功能不全【不良反应】1扩张血管f搏动性头痛、体位性低血压等血压下降f反射性心率加快、心肌收缩力增强2耐受性与消耗巯基有关，具有可逆性预防措施：开始用小剂量、间歇疗法；交替使用；补充巯基二、B受体阻滞药普萘洛尔(propranolol)抗心绞痛作用】1降低心肌耗氧阻断心脏(3i受体f减慢心率、减弱心肌收缩力2改善心肌代谢抑制脂肪水解酶，减少耗氧3增加缺血

4、区心肌供血减慢心率f延长心舒张期f改善心肌供血、供氧收缩非缺血区阻力血管4促进氧合血红蛋白解离增加组织及心肌供氧用途】1抗心绞痛主要适用于稳定型、不稳定型伴快速型心律失常、高血压更适宜变异型不宜单用2抗心肌梗死不良反应】1普萘洛尔个体差异大2骤停反跳三、钙通道阻滞药硝苯地平(nifedipine)维拉帕米(verapamil)地尔硫?(diltiazem)基本作用】机制：阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流。作用部位：心脏、血管、交感神经末梢；缺血心肌细胞【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧抑制心脏，减慢心率、减弱心肌收缩力舒张容量血管、阻力血管抑制递质释放，拮抗交感活性2舒张冠状血管，增加冠脉血流

5、量，改善缺血区供血、供氧3. 保护缺血心肌【抗心绞痛用途】硝苯地平：变异型（首选）联用普萘洛尔维拉帕米：变异型、稳定型地尔硫？：变异型、稳定型、不稳定型硝酸甘油合用普萘洛尔抗心绞痛的优缺点1. 硝酸甘油、普萘洛尔单独使用均具有抗心绞痛作用2. 两者联用可相互纠正抗心绞痛缺陷表23-1硝酸酯类与p受体阻滞药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类p受体阻滞药硝酸酯类+p受体阻滞药心率f（反射性）*J心肌收缩力f（反射性）*J抑制或不变射血时间缩短延长*不变舒张期灌流时间缩短#延长延长心室壁张力f*不变或降低心脏容积f*不变或缩小冠状动脉舒张收缩*舒张治疗心绞痛的不利因素：*:耗氧增加；#:供氧减少3. 由此可见，两者合用优点：各自通过不同的作用环节发挥抗心绞