陕西省地方病患者个案调查表新

1、附件2-1 陕西省地方病患者个案调查表编号： （以行政村为单位进行编号，从0001开始）1.患者基本信息：患者姓名： 性别： 男 （1） 女（0） 民族： 身份证号： 。 联系电话： （本人或家属）患者职业： 农民（1） 牧民（2） 工人（3） 教师（4） 未成年人（5） 其他 （6）文化程度： 文盲（1） 小学（2） 初中（3） 高中（4） 大专及以上（5）现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 行政村(社区) 自然村（组）是否为建档立卡贫困户： 是（1）（时间截至2017年12月31日）卡号: 否（0） 是否参加农村合疗或城镇医保： 是（1） 否（0）2.患者病情情况：2.1大

2、骨节病：临床诊断： 度（1） 度（2） 度（3）是否有残疾证： 是（1） 残疾证号: 否（0）残疾等级： 一级（1） 二级（2） 三级（3） 四级（4）残疾定级是否因大骨节病： 是（1） 否（0）是否做过大骨节病手术： 游离体摘除术（1） 关节置换术（2） 是否愿意做手术： 是（1） 否（0） 是否长期进行药物治疗（全年用药超过3个月）： 是（1） 否（0） 每年药物治疗费用： 500元以下（1） 5001000元（2） 10002000元（3） 2000元以上（4）其中报销金额（元）： 是否愿意接受药物治疗： 是（1） 否（0） 2.2克山病：临床诊断： 急型（1） 亚急型（2） 慢型（3）

3、 潜在型（4） 疑似（5） 心功能分级： 级（1） 级（2） 级（3） 级（4）X线心胸比率： 正常（1） 轻度增大（2） 中度增大（3） 重度增大（4）（有数据填）是否长期进行药物治疗： 是（1） 否（0） 每年药物治疗费用： 500元以下（1） 5001000元（2） 10002000元（3） 2000元以上（4）其中报销金额（元）： 是否愿意接受药物治疗： 是（1） 否（0）2.3碘缺乏病及高碘： 临床诊断: 甲状腺肿大（1） 克汀病（2）甲状腺肿大： 弥漫（1） 结节（2） 混合（3）； 度（1） 度（2）巨大型甲状腺肿（度病人，且有呼吸或吞咽困难等压迫症状）： 是（1） 否（0）是否

4、愿意做甲状腺手术： 是（1） 否 （0）克汀病： 神经型（1） 粘肿型（2） 混合型（3） 亚克汀（0） 轻度（1） 中度（2） 重度（3）是否有残疾证： 是（1） 残疾证号: 否（0）残疾等级： 一级（1） 二级（2） 三级 （3） 四级（4） 症状: 聋哑（1有，0无） 矮小 （1有，0无） 瘫痪（1有，0无） 痴呆（1有，0无）是否社会救助： 是（1） 否（0）2.4氟中毒：氟斑牙诊断： 是（1） （极轻度及以上） 否（0）氟骨症诊断： 轻度 （1） 中度（2） 重度（3）是否长期进行药物治疗： 是（1） 否（0） 是否愿意服药对症治疗氟骨症： 是（1） 否（0）氟骨症患者残疾等级： 一

5、级（1） 二级（2） 三级（3） 四级（4）残疾证号: 2.5砷中毒：砷中毒诊断： 轻度 （1） 中度（2） 重度（3）3.防控措施：3.1大骨节病及克山病：饮水类型： 自来水（1） 井水（2） 窖水（3） 净化水（4） 其它（5）主食粮类型： 大米（1） 面粉（2） （选一种） 主食粮来源： 自产（1） 购买（2）是否为搬迁户： 是（1） 否（0） 是否退耕还林： 是（1） 否（0）3.2碘缺乏病： 补碘措施 无（0） 碘盐（1） 其他（2） 育龄期妇女： 孕妇（1） 哺乳妇女（2）孕期： 早期（112周）（1） 中期（1327周）（2） 晚期（2842周）（3）一年内是否服用过碘制剂： 是（1） 否（0）制剂名称、剂量： 、 治疗措施： 无（0） 有（1） 3.3水源性高碘：是否食用不加碘食盐： 是（1） 否 （0）饮水类型： 自来水（1） 井水（2） 窖水（3） 净化水（4） 其它（5） 是否为搬迁户： 是（1） 否 （0）3.4饮水型氟砷中毒：饮水类型： 自来水（1） 井水（2） 窖水（3） 净化水（4） 其它（5）是否为搬迁户： 是（1） 否 （0）3.5燃煤型氟砷中毒：炉灶使用情况（可多选）：炉 未改（1） 改良炉（2） 清洁能源（3）灶 未改（1） 改良灶（2） 清洁能源（3