教学查房慢性阻塞性肺炎

1、慢性阻塞性肺炎（慢性阻塞性肺炎（COPD)Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD的病因、发病机制的病因、发病机制临床表现临床表现护理护理 健康教育健康教育 4123目录目录COPD的定义 COPD是以气道是以气道不完全可逆性不完全可逆性气流气流受限为特征的疾病。气流受限呈受限为特征的疾病。气流受限呈进行进行性性发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应体的异常炎症反应诊断标准：反复发作咳、痰、喘息，症状每年持续3个月，连续2年以上者。 COPD与慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的区别？病因病因外外因因内内因因吸烟吸烟

2、 大气污染大气污染过敏因素职业性粉尘职业性粉尘化学物化学物细菌、病毒、细菌、病毒、支原体支原体呼吸道防御功能减低营养营养遗传发病机制发病机制细菌病毒感染吸烟大气污染过敏反应肺、气道炎症细胞聚集、 炎症介质释放支气管上皮细胞变性坏死 、脱落、鳞化粘膜水肿，腺体增生、粘液性腺体化生COPD病理变化炎症向周围组织扩散、平滑肌断裂萎缩、肺泡纤维弹性断裂晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液或泡沫痰，急性发作期痰量增多。慢性咳嗽、慢性咳嗽、咳痰咳痰气短或呼气短或呼吸困难吸困难喘息和胸喘息和胸闷闷COPD的标志性症状的标志性症状。早期在劳累时出现，逐渐加重。 重度病人或急性加重期出现喘息。临床表现临床表现体征体征 早

3、期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊 双侧语颤减弱。叩诊 肺部过清音过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。并发症并发症 慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。 慢性肺源

4、性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。病理变化病理变化 （1）呼吸道粘液纤毛排送系统受损： 纤毛倒伏纤毛倒伏 （2）粘膜上皮变性、坏死、鳞状化生。 （3）粘膜下腺体增生、肥大、分泌旺盛；浆液腺粘液腺化生。（4）充血、水肿、大量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生。COPD严重程度分级（GOLD05年） 哪些原因可能会导致哪些原因可能会导致 COPD 突然加重？突然加重？最主要的原因是感染（包括细菌和病毒的感染），约占发病原因的 80%；还有非感染的原因，包括吸烟、空气污染、过敏原增加、气候（温度、湿度等），其中继

5、续吸烟是最重要的原因。 什么检查可以发现早期的什么检查可以发现早期的 COPD？早期 COPD 导致的肺部病理改变不足以引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的出现，一旦出现这些症状往往提示病情已发展到较重阶段，而肺功能检查在症状出现之前就可以发现肺的呼气功能受到损害，表现为：呼气时候气流速度减慢以及呼气的时间延长。 病情严重情况病情严重情况轻度轻度 中度中度 重度重度抗胆碱能抗胆碱能茶碱茶碱吸入激素吸入激素定量喷雾剂定量喷雾剂雾化吸入雾化吸入+或或 +雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂定量喷雾剂阶梯形给药阶梯形给药, , 以得到最佳方案以得到最佳方案茶碱茶碱茶碱茶碱+ 2-agonist抗胆

6、碱能抗胆碱能+ 2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+ 2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+ 2-agonist抗胆碱能抗胆碱能 稳定期治疗稳定期治疗 1. 病人教育，戒烟 2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰） 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 疫苗疫苗 抗生素抗生素 粘液溶解剂粘液溶解剂 3.家庭氧疗：15h/d 4.康复治疗 运动训练运动训练 营养指导营养指导 5.手术治疗 肺大疱切除术肺大疱切除术 肺减容术肺减容术 肺移植肺移植急性加重期的急性加重期的治疗治疗 1.控制感染 2.氧疗 3.祛痰、镇咳 4.解痉、平喘等 5.糖皮质激素 6.对症支持治疗及护理 24. 如何进行家庭氧

7、疗？如何进行家庭氧疗？根据患有的其他基础疾病、症状与体征、精神状态、肺功能等情况咨询呼吸科专业医生，制定家庭氧疗方案，包括氧气来源，吸氧浓度，吸氧时间等内容。 COPD 在什么时候需要家庭氧疗？在什么时候需要家庭氧疗？COPD 在出现以下任何一种情况时，都应该进行氧疗：（1）出现红细胞增多症； （2）肺动脉高压；（3）肺心病；（4）在进行戒烟、药物治疗后血气分析检查示动脉氧分压仍然小于 55mmHg 或者血氧饱和度监测示血氧饱和度低于 88%；（5）夜间睡眠时血氧饱和度监测示血氧饱和度低于 70%， 营养不良对营养不良对 COPD 会有什么影响？会有什么影响？COPD 出现营养不良时，显著特征

8、就是体重下降。营养不良越严重，COPD 的预期寿命就越短，生活质量和活动能力都会出现明显下降。营养不良会导致呼吸肌肌肉的损害，造成呼吸力量减弱，还会导致咳嗽的效率下降（包括咳嗽的次数和咳嗽的力量），这会增加呼吸道感染的发病率；还会导致人的免疫力下降，也会增加呼吸道感染的发病率。 22. 如何进行全身运动锻炼？如何进行全身运动锻炼？室外应该选择空气好、场地平整的地方进行锻炼，室内锻炼应该开窗通风。运动的强度和时间根据自己的情况来定，运动强度和时间应该逐渐增加，原则是不能使自己过度劳累，在锻炼时可能会导致低氧血症发生或者加重，对于这样的患者，在锻炼时应该监测血氧饱和度监测，必要时可进行吸氧 支扩

9、沙丁胺醇，沙美特罗，福莫特罗，噻托溴铵，异丙托溴铵等 吸入性糖皮质激素抗炎治疗（布地奈德、丙酸氟替卡松、氟替卡松、曲安奈德等） 支气管扩张剂和激素的复方吸入剂，如：舒利迭（沙美特罗和丙酸氟替卡松）、信必可（布地奈德和福莫特罗）；茶碱类药物，包括氨茶碱，茶碱缓释和茶碱控释片。 提问提问 吸入药物注意事项是什么？吸入药物注意事项是什么？吸入药物后需要憋气几秒钟，使药物完全进入肺泡，否则药物会被呼出来导致效果不佳，使用完药物后需要漱口，因为吸入药物一般都含有激素（氟替卡松或者布地奈德等），长期不漱口会导致口腔真菌生长。 急性加重期的治疗在短时间内咳嗽、咯痰、气短突然加重；痰量增多，有脓痰；平时使用的

10、药物不能缓解这些症状就叫急性加重期 1 1. 支气管扩张剂支气管扩张剂： M受体阻断剂及受体阻断剂及 2激动剂联合激动剂联合用药，雾化吸入用药，雾化吸入 2. 糖皮质激素糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙：推荐口服泼尼松龙 30-40mg/日，持续日，持续 10-14天，静脉给予甲泼尼龙天，静脉给予甲泼尼龙4080 mg/日，持续日，持续5-7天天 3. 抗生素治疗抗生素治疗：当：当COPD急性加重病人有感染征急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素象时，根据药敏选择抗生素 4. 低低浓度给氧浓度给氧：氧浓度：氧浓度28-30，避免吸入氧浓度，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰

11、竭。过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。 5. 通气支持通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通：包括无创机械通气和有创性机械通气气慢阻肺发展进程慢阻肺发展进程肺动脉高压肺动脉高压 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢阻肺慢阻肺 患者朱某，患者朱某，8181岁，农民。岁，农民。 主诉：反复咳嗽咳痰主诉：反复咳嗽咳痰30年，气促年，气促12年，加重年，加重1周。周。 现病史：患者现病史：患者30年前起反复出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，偶年前起反复出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，偶伴发热，体温伴发热，体温38.5左右，无畏寒，发热时转黄色脓痰。症状左右，无畏寒，发热时转黄色脓痰。症状每年发作每年发作2-

12、3次，每次发作持续数天至数十天次，每次发作持续数天至数十天不等，症状明显不等，症状明显时常到当地诊所就诊，拟时常到当地诊所就诊，拟“慢性支气管炎慢性支气管炎”予以抗炎、祛痰药予以抗炎、祛痰药口服或输液等治疗后症状大多能好转。口服或输液等治疗后症状大多能好转。 1周前受凉后周前受凉后咳嗽咳痰咳嗽咳痰、气促气促症状加重，咳嗽、咳痰较剧，症状加重，咳嗽、咳痰较剧，咳黄白痰，咳黄白痰，胸闷、气急胸闷、气急亦明显较平时明显加重，稍微活动即气亦明显较平时明显加重，稍微活动即气急，休息后不能缓解，日常活动明显受限，急，休息后不能缓解，日常活动明显受限，夜间不能平卧夜间不能平卧，喜，喜高枕卧位，伴高枕卧位，伴

13、双下肢浮肿双下肢浮肿，无畏寒发热，无胸痛咯血、今门诊，无畏寒发热，无胸痛咯血、今门诊拟拟“慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病肺心功能慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期失代偿期”收住我科。收住我科。 有有“快心室率房颤快心室率房颤”7年，有吸烟史年，有吸烟史50年，年，1包包/天，已戒天，已戒10年。年。 病史资料病史资料查体查体 意识清楚，意识清楚，口唇轻度紫绀口唇轻度紫绀，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，桶状胸桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许干湿性罗音，心率干湿性罗音，心率9595次次/ /分，

14、分，律不齐，心音强弱不等律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢中度双下肢中度浮肿浮肿。急诊血气分析急诊血气分析12-212-2PHPH：7.427.42，血液二氧化碳分压：，血液二氧化碳分压：53.9mmHg53.9mmHg，血液氧分压：，血液氧分压：119.0mmHg119.0mmHg，氧，氧饱和度：饱和度：98.8%98.8%，实际剩余碱：，实际剩余碱：8.3mmol/L8.3mmol/L12-612-6PHPH：7.417.41，血液二氧化碳分压：，血液二氧化碳分压：61.9mmHg61.9mmHg，血液氧分压：，血液氧分压：

15、80.5mmHg80.5mmHg，氧，氧饱和度：饱和度：96.3%96.3%，实际碳酸氢根：，实际碳酸氢根：38.6mmol/L38.6mmol/L，氯：，氯：87mmol/L87mmol/L， 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：体内CO2蓄积，主要原因是肺的换气功能降低。 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：血钾低，体内酸丢失过多或者从体外进入碱过多，血HCO3-过高（27mmol/L），PaCO2增高。pH值多7.45，但按代偿情况而异，可以明显过高；也可以仅轻度升高甚至正常。呼吸性酸中毒？呼吸性酸中毒？代谢性碱中毒代谢性碱中毒?治疗经过治疗经过 入院后予雾化吸入、祛痰、平喘、强心、利尿、抗血小板聚集、

16、抗感染等治疗。甲泼尼龙甲泼尼龙作用作用副作用甲泼尼龙甲泼尼龙作用作用副作用副作用抗炎抗炎平喘平喘其它其它停药停药反应反应糖皮质糖皮质激素抵激素抵抗抗长期应长期应用反应用反应心血管系统和消化系统并发症、诱发或加心血管系统和消化系统并发症、诱发或加重感染、糖皮质激素性青光眼、医源性肾重感染、糖皮质激素性青光眼、医源性肾上腺皮质功能亢进、骨质疏松，肌肉萎缩上腺皮质功能亢进、骨质疏松，肌肉萎缩等等免疫抑制和抗过敏、抗休克、影响代谢、允许作用等 12-5 06:35急诊电解质示 钾：3.21mmol/L，患者诉无腹胀、乏力等不适 从哪几方面判断该从哪几方面判断该病人存在低钾？病人存在低钾？血清钾低于血清

17、钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L；心电图早期出现心电图早期出现T T波降低、变平或倒置，随波降低、变平或倒置，随后出现后出现STST段降低、段降低、Q-TQ-T间期延长和间期延长和U U波；波；临床表现符合低钾血症。临床表现符合低钾血症。低钾的临床表现低钾的临床表现神经肌神经肌肉系统肉系统泌尿系泌尿系统统消化系消化系统统其它其它心律失常和传导心律失常和传导阻滞阻滞代谢性碱中毒代谢性碱中毒少尿或无尿少尿或无尿肠蠕动减慢，腹肠蠕动减慢，腹胀，恶心和便秘；胀，恶心和便秘；重者麻痹性肠梗重者麻痹性肠梗阻。阻。肌无力和发作性软肌无力和发作性软瘫瘫心血管心血管系统系统内分泌代内分泌代谢系统谢系统

18、低钾低钾护理诊断护理诊断 1、气体交换受损气体交换受损 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 3、低效性呼吸形态、低效性呼吸形态 4、营养失调、营养失调 ：低于机：低于机体需要量体需要量 5、电解质紊乱、电解质紊乱 6、活动无耐力、活动无耐力 7、自理能力下降、自理能力下降 8、有皮肤完整性受损的、有皮肤完整性受损的危险危险 9、知识缺乏、知识缺乏 10、焦虑、焦虑1111、潜在并发症、潜在并发症: :肺性脑肺性脑病、心律失常、休克、消病、心律失常、休克、消化道出血化道出血 COPD 是否可预防？如何预防？是否可预防？如何预防？COPD 是可以预防的，首先必须要停止或减少吸烟；脱离和改善有毒有害

19、环境；加强体育锻炼，提高人体素质，增强对外界环境变化的适应能力；多食用含有丰富维生素 A 和维生素 C 的食物，如胡萝卜、蛋白、动物肝脏及新鲜的蔬菜水果食物，提高呼吸道黏膜的修复和抗病能力；可定期接种流感疫苗，增强机体对上呼吸道感染的免疫力；注意收听天气和空气质量预报，在空气污染严重时期应避免剧烈的户外活动，在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到人员密集的公共场所活动，以减少有毒物质和病原体进入呼吸道。 COPD 患者如何进行呼吸功能锻炼患者如何进行呼吸功能锻炼?进行呼吸功能锻炼的目的是：提高呼吸肌的肌力和耐力。常采用深快过度呼吸法：每分钟呼吸在 30-60 次之间，每天锻炼时间不少于 20

20、 分钟，根据患者的呼吸困难程度，可以分多次进行 寒冷季节如何预防寒冷季节如何预防 COPD 突然加重？突然加重？首先要戒烟，注意防寒保暖以免受凉，适当进行呼吸功能锻炼，提高呼吸肌的肌力和耐受力，定期接种疫苗提高免疫力，改善全身营养状况。 Click to edit title styleTitle in hereDescription of the contentsTitle in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereDescription of the contentsThem

21、eGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.Click to edit title style2. Describe contents for a Chart Description of the companys sub contents Description of the companys sub contents1. Describe contents for a Chart Description of the companys sub contents Desc

22、ription of the companys sub contentsAdd Your Title in hereClick to edit title style Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add TextText in hereText in hereText in hereText in here Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click

23、to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add TextClick to edit title styleText in hereTitle in hereText in hereText in here2005200620072008 Description of the contents Description of the contents Description of the contents Descri

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28、ent & Contents mall developed by Guild Design Inc.Title in here2.Description of the companys sub contentsDescribe a vision of company or strategic contents1.Description of the companys sub contentsClick to edit title styleThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild De

29、sign Inc.Title in hereTitle in hereTitle in hereTitle in hereABCD低钾的临床表现低钾的临床表现 Text in hereDescription of the contentsDescription of the contentsDescription of the contents1. 四肢肌力四肢肌力2. 3. Title4. Title* Description of the contents* Description of the contentsClick to edit title style70%10%5%60%25%

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32、gital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add TextClick to edit title styleContentsContentsContentContentThemeGallery is a Design D

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34、esign Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.Click to edit title styleThemeGallery is a Design Digital Content & Contents Title in hereTitle in hereTitle in hereTitle in hereABCD新进展新进展慢阻肺 2014 年最值得关注的八大事件TOP 1：2014 GOLD 都发布了哪些更新？事件：事件：2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 COPD 诊断、治疗与预防全球策略（更

35、新版）发布，进一步肯定了支扩剂支扩剂在慢阻肺治疗的核心地位 长效抗胆碱能药物是目前治疗 COPD 的主要推荐药物之一。 TOP 2：AECOPD 中国专家共识发布 事件：事件：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014 年修订版）发布 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD) 是慢阻肺患者死亡的重要因素，虽然其在临床上占据重要地位，可是至今国际上还没有现成的 AECOPD 指南或共识，AECOPD 诊治中国专家共识（2014 年修订版）发布可以说在国内外医学界尚属于首次。AECOPD 共识引用大量中国国内的临床研究资料，具有明显的中国特色循证医学证据。TOP 3：卫生部

36、将 COPD 列入中国慢性病防治工作规划 事件：事件：在卫生部等 15 部门联合发布的中国慢性病防治工作规划（2012-2015 年）中，明确指出了慢性呼吸疾病是我国卫生工作的首要重点之一 对于 COPD 的控制目标为：40 岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在 8% 以内。这将有助于改善目前国内 COPD 诊断不足、治疗依从性差、治疗不规范的现状。 TOP 4：Striverdi Respimat（olodaterol）成为 COPD 长期维持治疗新药物 TOP 4：Striverdi Respimat（olodaterol）成为）成为 COPD 长期维持治疗新药物长期维持治疗新药物事件：事件：

37、FDA 已批准 Striverdi Respimat（olodaterol）吸入性喷雾剂作为一种长期的、每日一次的维持性支气管扩张药物得票数：得票数：348 2014 年 7 月，FDA 批准 Striverdi Respimat (olodaterol) 吸入性喷雾剂作为一种长期的、每日一次的维持性支气管扩张药物，用于包括慢性支气管炎和 / 或肺气肿在内的慢性阻塞性肺病（COPD）患者气流阻塞的长期维持治疗。 作为一种高度选择性吸入性长效2- 肾上腺素能受体激动剂（LABA），olodaterol 在首个剂量给药后 5 分钟内便能够提供显著的支气管扩张作用，并能够持续改善 FEV1 超过 2

38、4 小时。TOP 5：WISDOM 研究研究开启新的治疗理念新时代开启新的治疗理念新时代 事件：事件：WISDOM 研究结果表明吸入性类固醇药物（ICS）撤药不会增加 COPD 病患的急性加重 2014 年欧洲呼吸协会（ERS）年会上发布了 WISDOM（支气管扩张剂管理优化中取消吸入性糖皮质激素即 ICS）研究结果，对于稳定期慢阻肺患者，与继续接受 ICS 的患者相比，逐步停用 ICS 的患者急性加重的风险并没有增加。WISDOM 研究结果再次证明了支气管扩张药物支气管扩张药物在 COPD 稳定期治疗中的地位，同时也给临床医生制定 COPD 稳定期治疗策略提供了多一个方向。 TOP 6: 中

39、国日首次亮相欧洲呼吸学会年会 事件：事件：欧洲呼吸学会年会首次设立 ERS-CTS（欧洲呼吸协会 - 中国呼吸学会）China Day TOP 7：能倍乐中国上市开启给药方式新时代 有效提高药品的肺部沉积率和患者依从性的全新软雾吸入装置 - 能倍乐正式在中国上市 目前，吸入治疗是慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸道疾病的主要治疗方法。针对 COPD 病患全新的给药方式，有效提高药品的肺部沉积率和患者依从性的全新软雾吸入装置 - 能倍乐在中国上市。 思力华能倍乐软雾吸入剂以噻托溴铵（长效抗胆碱能药物 LAMA）作为药剂，气雾持续时间更长，延长到了 1.2 秒以上，气雾喷射速度慢，理想颗粒含量高达

40、 70%，保证了药物在肺部的高效沉积， 达到 51.6%。为在保持相同疗效的情况下减少吸入药物剂量提供了可能。并且新装置使用简单，只需“转、开、按”三个动作，患者的依从性大大提高。TOP 8：LABA+ICS 显著降低老年 COPD 的死亡风险加拿大多伦多 Sunnybrook 健康医学中心的 Andrea S. Gershon 博士在 JAMA 杂志发表研究结果表明，与 LABAs 单药治疗相比，在老年 COPD 患者中，尤其是合并有哮喘和未曾接受长效抗胆碱能药物治疗的老年患者，采用 LABA+ICS 联合治疗能够更显著降低患者死亡或入院的复合风险。 Thank You!COPD的病因、发病机制的病因、发病机制临床表现临床表现护理护理 健康教育健康教育 4123目录目录COPD的定义 COPD是以气道是以气道不完全可逆性不完全可逆性气流气流受限为特征的疾病。气流受限呈受限为特征的疾病。气流受限呈进行进行性性发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应体的异常炎症反应诊断标准：反复发作咳、痰、喘息，症状每年持续3个月，连续2年以上者。 稳定期治疗稳定期治疗 1. 病人教育，戒烟 2.药物治疗（抗炎