soap病历书写范文住院病历书写胆囊炎

1、soap病历书写范文住院病历书写（胆囊炎）主诉：右上腹痛1天伴呕吐现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈 阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热 寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查 腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守 治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄 染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平 软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾

2、区无叩击痛，双下肢不肿，NS（-）。初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石口干、消瘦X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、暧气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L,为求进一步诊疗，故来我院。Simple Object Aess Protocol中文：简单对象访问协议。不好意思，我不知道你的领域，如果是医学方面的话，解释如 下：SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这 也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP药历， S(Subjective)：即主观

3、性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏 史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资 料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结 果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即 临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方 案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间 隔、疗程以及用药指导的相关建议。病历：医疗部门记载病情，诊断和处理方法的记录，每个病人 一份。病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病就是这种疾 病的病例。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后 由患者或陪

4、同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、 理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简 洁明了，只描述重点。住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检 查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗 过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所 进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检 查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论 意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及 其近亲属告知的重要事项等。）入院至出院的整个过程。全科医疗健康档案的内

5、容与记录方式一、全科医疗健康档案的基本内容全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与其他专 科的医疗档案不同。完整的全科医疗健康档案一般包括三个部分， 即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这三项内容能基 本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的模式。在健康档案 的三个部分中，个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价 值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况，建立和使用的形式不 一；但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业特色，要求全科医生 必须记录患者家庭的资料。社区健康档案在国外全科医疗服务中没 有规定统一的要求，而在住院医师培训中会涉及社区的内容，用以 考核医师对其所在社区

6、的居民健康状况与社区资源状况的了解程度, 考查全科医生在患者照顾中的群体观点。本节将详细讨论以问题为 导向的病历记录方式。二、POMR记录方式POMR( problem-oriented medical record )的中文含义是以问 题为导向的病历记录。此方式是在1968年由Weed首先提出的，后 在美国引起同行的关注和推崇。由于用该记录方式所收集的资料有 简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流等优点，目前 世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使用此种方式。在全 科医疗中，它不仅用于个人健康档案，也用于家庭健康档案。以问 题为导向的记录始于患者对其健康问题的陈述。患者的健康问题

7、可 以是症状、社会/社交状态、异常的体检发现或行为态度等各种不 同的内容。如“婚姻冲突”等和“呼吸困难”一样可以问题的形 式记录下来。POMR的一般内容包括：患者的基础资料、问题目录、问题描 述、病程流程表等项内容。其中问题目录和SOAP形式的问题描述 是体现以问题为导向记录模式的最主要的内容。以下就问题目录的 记录方式和内容，以及SOAP形式的问题描述作进一步探讨。（一）问题目录（the problem list）所谓“问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不 适或患者感受到会干扰其生活质量的事情。设立问题目录的目的， 是为了便于使全科医生或其他医师能在短时间内对病历进行快速、 有效

8、的回顾，清楚患者的整个问题,使医生在照顾患者时不仅要照顾 患者特定的某种问题或疾病，而且要照顾患者作为一个人的整体。 问题目录一般放在健康档案的开始部分，分为主要问题目录和暂时 性问题目录，是健康问题的索引，健康问题按诊断日期的顺序编号 排序。问题目录的表达设计可以因不同诊所或不同医师而有所不同, 医师可以根据自己的构想设计出一个适合自己使用的问题目录表。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observe facts） , “不确定”或“还在猜测中”的问题最好 不要放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明确的诊断时, 也必须修改问题目录中原

9、有的记录（如诊断“甲状腺功能亢进”， 就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记 录）。1.主要问题目录（master problem list）主要问题目录中所记 录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健 康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手 术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结 果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为 是较为重要的问题等（ 二）问题描述（problem statements）问题描述是POMR的核心部分，是对患者每一次就诊情况的记 录，分为S（主观资料）、O（客观资料）、A（评价）、P（

10、计划） 四个部分。在全科医疗中，以问题为导向的病历记录即采用SOAP 的形式。S:代表患者的主观资料（subjective data ）。主观资料是由患者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求 尽量使用(或贴近)患者的语言。O:代表客观资料(objective data )。客观资料是观察者(一 般指医生)用各种方法获得的各种真实的资料，包括体检发现、生 理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生 观察到的患者的态度、行为等。A:代表对健康问题的评估(assessment)。评估是问题描述中 十分重要的一

11、部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程 度及预后等。“评估”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容 可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题、未明确原因的症状 和/或主诉。如果评估的最后结论是由多个症状、不适或相关检查 资料组合而得到的，那么这种最后的结论并不一定会有一个“最后 的诊断(final diagnosis) ”，它可能会因为症状或不适的完全消 失而得不到最后的生物医学诊断。所评价问题的名称须按统一使用 的分类系统来命名。由于基层医疗问题涉及生物、心理、社会各方 面的问题，使用国际疾病分类系统(ICD)往往难以涵盖，最好采用 世界全科/家庭医生学会(WONCA)于1997年修

12、订的“基层医疗国 际分类(InternationalClassification of Primary Care, ICPC) ”系统。P：代表对问题的处理计划（plan）。处理计划是针对问题而提 出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医 学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括 诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对患者的教育等。 有关患者教育要记录让患者了解和遵从医嘱所需要的健康教育内容, 包括饮食控制、去除引起疾病的危险因素等。对于长期接受医疗照 顾的慢性患者，健康教育是相当重要的，要让患者知道医生所期望 的治疗结果、药物可能发生的副作用及药物的

13、交互作用、在什么情 况下必须马上就医等。问题处理计划是病程记录中最重要的部分， 必须放在显而易见的位置，因为在评估患者的病情时，必须比较所 做的治疗计划是否有效。（三）病程记录（process notes）病程记录是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察 记录，多用于慢性患者的病历记录（如高血压）。它是将对患者长 期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表格的形 式。因为在一张表上记录，可以方便医生对患者整个跟踪问题的了 解及处理。此表格的内容一般事先规定好，可包括症状、体征、实 验室检查、用药、转归、转会诊结果等，也可根据医师的意愿进行 个别内容设计。在实际工作中，通过使用流程表，可以减少记录重 复和潦草的手写字体。若对此类表格在应用一段时间后加以小结，可以看出所随访问题