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文档简介

1、会计学1腹膜透析置管术及围手术期处理腹膜透析置管术及围手术期处理第1页/共105页2腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症第2页/共105页3v19231923GanterGanter腹膜透析腹膜透析v1960s1960sPalmer TenckhoffPalmer Tenckhoff长期透析管路长期透析管路v19761976Moncrief & Popovich Moncrief & Popovich CAPDC

2、APDv19771977Oreopoulos Oreopoulos 袋装透析液袋装透析液v19831983Maiorca YMaiorca Y型连接系统型连接系统第3页/共105页4腹膜透析导管的腹膜透析导管的基本要求基本要求第4页/共105页5第5页/共105页6 体外段体外段 腹内段腹内段 外口外口 Cuff 皮下段皮下段 第6页/共105页7第7页/共105页8第8页/共105页9用于用于急急诊诊腹膜透析腹膜透析治疗的治疗的腹膜透析导管腹膜透析导管u为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管,直径为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管,直径3mm3mm, ,长长252530cm30cm,带一个,

3、带一个CuffCuff环环u操作者可在床边植入导管,适用于急诊抢救患者操作者可在床边植入导管,适用于急诊抢救患者u该导管保留时间不宜超过该导管保留时间不宜超过3 3天,留置时间过长易致腹膜天,留置时间过长易致腹膜炎、导管失功等炎、导管失功等u相对应用较少相对应用较少第9页/共105页10第10页/共105页11第11页/共105页12 目前应用最广泛的仍是标准的双袖套目前应用最广泛的仍是标准的双袖套TenckhoffTenckhoff直管,直管,它能满足大多数病人的需它能满足大多数病人的需 要,目前尚没有结论性的证要,目前尚没有结论性的证据表明其他腹透管比据表明其他腹透管比TenckhoffT

4、enckhoff管有更多的优点管有更多的优点ISPD1998ISPD1998第12页/共105页13第13页/共105页14第14页/共105页151.Adv Perit Dial JT 2000 16 45The role of catheter configuration in preventing migration 对等比较(均为对等比较(均为double-cuffdouble-cuff,末端卷曲管)末端卷曲管)Swan neck coiled Vs Coiled Tenckhoff 1 2 (243)Swan neck15 33 (219)Tenckoff比比 例例移移 位位组组 别

5、别 double-cuff, curled-end Swan-neck are superior to other catheters in preventing migration 随访随访6年的结果:年的结果:第15页/共105页16第16页/共105页17 卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管更有利于流入和流出末端的保护 卷曲管减轻入液及引流时的疼痛卷曲管减轻入液及引流时的疼痛 对内脏的损伤机会较小对内脏的损伤机会较小 ( (经验经验) ) 卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症,卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症, 改善导管存活率改善导管存活率1 1 ( (前瞻性前瞻性 RCT

6、) RCT) 1. Perit Dial Int 1995 15 18-21 腹内段形状腹内段形状 Vs Vs 预后预后第17页/共105页18第18页/共105页 Outcomes: Catheter tip migration with dysfunction (primary outcome) and catheter failure, catheter-relatedinfection, technique failure, and all-cause mortality (secondary outcomes). 达到主要终点达到主要终点2组无显著差组无显著差异(异(CC vs SC

7、, 18 vs 9 P =0.09). 晚期导管移位(晚期导管移位(8wks) 发发生危险在曲管组显著增加生危险在曲管组显著增加第19页/共105页Meta-analysis, coiled catheters were associated significantly with increased risk of catheter tip migration (based on 4 trials: RR, 2.08; 95% CI, 1.30-3.33; P =0.002).第20页/共105页提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势,医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。第2

8、1页/共105页22腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症第22页/共105页231 1心功能对于严重心衰而不能平卧的患者心功能对于严重心衰而不能平卧的患者,可临时血液透析或超滤,可临时血液透析或超滤 1 1 2 2 次,待患者可次,待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。平卧后再行腹膜透析置管手术。2 2皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等,有无合适的手术切口和隧道出口位置。,有无合适的手术切口和隧道

9、出口位置。3 3腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史,尤其是化脓性腹膜炎,腹部恶性病或手术史,尤其是化脓性腹膜炎,腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。肿瘤、巨大多囊肾等。4 4可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等,应在疝气修补术后再进行置管脐疝、膈疝等,应在疝气修补术后再进行置管。5 5心理和精神评估初步判定患者心理障碍心理和精神评估初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。、精神异常是否影响操作和治疗。手手术术风风险险的的评评估估第23页/共105页 选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线选择合适的导管类型

10、、手术切口、隧道路线和导管出口位置(根据患者体表特征及术者的技和导管出口位置(根据患者体表特征及术者的技术特点)术特点)术前术前计划计划导管导管类型类型切口切口位置位置选择的注意事项:选择的注意事项:使腹膜透析液入液和出液流畅和快速;使腹膜透析液入液和出液流畅和快速;将导管末端放置在骨盆的最佳位置;将导管末端放置在骨盆的最佳位置;隧道出口位置要易于操作,避开腰带位置和隧道出口位置要易于操作,避开腰带位置和皮肤皱褶;皮肤皱褶;避免容易导致创伤和感染的位置。避免容易导致创伤和感染的位置。 建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口 2 2 cm cm 左右。对于肥胖或

11、腹水较多的患者,皮下涤左右。对于肥胖或腹水较多的患者,皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些(可达纶套离出口的距离要稍长一些(可达 3 cm3 cm)。)。第24页/共105页2525l签署手术同意书签署手术同意书l选择麻醉方式,如用普鲁卡因则要做皮试,如选择麻醉方式,如用普鲁卡因则要做皮试,如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h8hl注意腹部清洁卫生,术前注意腹部清洁卫生,术前1 1天备皮天备皮l有便秘者予灌肠,前列腺增生者检查有无尿潴有便秘者予灌肠,前列腺增生者检查有无尿潴留留l术前用药:术前用药:n可预防性使用抗生素(头孢可预防性使用抗生素(头孢1/21/2代代1-2g

12、1-2g)n紧张恐惧者可术前紧张恐惧者可术前0.5h0.5h肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠0.1-0.1-0.2g0.2g第25页/共105页26严格消毒环境、无尘,室温不低于严格消毒环境、无尘,室温不低于2020洗手、带口罩帽子洗手、带口罩帽子平卧体位平卧体位手术室手术室医护医护人员人员患者患者腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、隧道针、透析液、常规消毒物品、无、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等菌巾及纱布等物品物品第26页/共105页27腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.

13、2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症第27页/共105页28第28页/共105页29手术由谁来作手术由谁来作普外科医生普外科医生肾内科医生肾内科医生?腹膜透析标准操作规程腹膜透析标准操作规程要求操作者技术娴熟,有一定的外科手术基本功要求操作者技术娴熟,有一定的外科手术基本功第29页/共105页30急诊腹膜透析置管体表定位急诊腹膜透析置管体表定位维持性腹膜透析置管体表定位维持性腹膜透析置管体表定位采用脐下采用脐下2cm2cm经正中穿刺点经正中穿刺点 先确定耻骨联合上缘,再标先确定耻骨联合上缘,再标记腹正中线,向上记腹正中线,向上913cm9

14、13cm,正中,正中线左侧或右侧旁开线左侧或右侧旁开2cm2cm左右,标左右,标记为切口位置,此外还有麦氏点记为切口位置,此外还有麦氏点或反麦氏点或反麦氏点第30页/共105页31第31页/共105页32v上至剑突下上至剑突下v下至双侧腹股沟下至双侧腹股沟v两侧至腋中线两侧至腋中线v注意脐的消毒注意脐的消毒解剖法置管术步骤解剖法置管术步骤第32页/共105页33局麻局麻切开皮肤切开皮肤第33页/共105页34 分离皮下脂分离皮下脂肪至前鞘、提起肪至前鞘、提起前鞘、钝性分离前鞘、钝性分离肌肉肌肉第34页/共105页 检查腹透检查腹透管,看清有侧管,看清有侧孔端孔端 浸泡两浸泡两cuffcuff,

15、挤,挤出空气,以易于组织出空气,以易于组织与与cuffcuff粘连粘连放置导丝时,注放置导丝时,注意远端留出意远端留出2cm2cm。第35页/共105页36 切开腹膜、切开腹膜、缝合腹膜、置入缝合腹膜、置入腹透导管腹透导管第36页/共105页37? 经腹透管内注入加经腹透管内注入加肝素的生理盐水肝素的生理盐水100ml100ml放水成线。试水成功后放水成线。试水成功后缝合。缝合。第37页/共105页38Swan-Neck 管Tenckhoff 管隧道针牵引下,隧道针牵引下,建立皮下隧道。建立皮下隧道。第38页/共105页39缝合皮下脂肪及皮肤,缝合皮下脂肪及皮肤,注意不要缝到腹透管。注意不要缝

16、到腹透管。第39页/共105页40第40页/共105页41第41页/共105页42第42页/共105页43第43页/共105页44第44页/共105页45第45页/共105页46拔管后再植入拔管后再植入 通常感染控通常感染控制后制后3-43-4周可以考周可以考虑重新置管虑重新置管l 无合并腹膜无合并腹膜炎的出口感染或炎的出口感染或隧道感染的患者隧道感染的患者拔管后可立即植拔管后可立即植管;但置管位置管;但置管位置宜在原切口对侧宜在原切口对侧第46页/共105页47腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备

17、腹透置管术前准备1.1.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症5.5.第47页/共105页48第48页/共105页49腹膜透析导管及出口处的护理腹膜透析导管及出口处的护理第49页/共105页50腹膜透析导管及出口处的护理腹膜透析导管及出口处的护理第50页/共105页51腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症5.5.第51页/共105页52腹透管功能障碍腹透管功能障碍疝疝外外CuffCuff脱出脱出腹透液流入疼痛腹透液流入疼痛第52页/共

18、105页53术中及早期相关并发症术中及早期相关并发症 1. 1.切口感染切口感染2. 2.腹腔脏器损伤及穿孔腹腔脏器损伤及穿孔3. 3.血性引流液血性引流液4. 4.腹痛腹痛5. 5.肠梗阻肠梗阻6. 6.早期腹透液渗漏早期腹透液渗漏7. 7.伤口血肿伤口血肿第53页/共105页54Yeh TJ, et al. Eur J Surg 1992;158:277-94.33.5 2.61.7第54页/共105页55腹膜透析管经腹壁的解剖图腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜精索内筋膜腹膜鞘状突腹膜鞘状突鞘膜囊鞘膜囊壁层腹膜壁层腹膜腹直肌腹直肌腹直肌鞘膜腹直肌鞘膜ScarpaScarpa筋膜筋膜皮下脂

19、肪皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的和外生殖器或胸腔造成的管管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏能发生渗漏 管周渗漏发生率约为管周渗漏发生率约为3%3%20%; 1% (our center20%; 1% (our center ,双涤双涤纶套导管并进行深部双荷包纶套导管并进行深部双荷包缝合缝合) )第55页/共105页第56页/共105页第57页/共105页第58页/共105页预防使用抗生素以防止感染。第59页/共105页第60

20、页/共105页 透析液可以通过以下两条途径到达阴囊透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器:等外生殖器:(1 1)、透析液通过精)、透析液通过精索到达阴囊,导致阴囊索到达阴囊,导致阴囊和阴囊壁水肿;和阴囊壁水肿;(2 2)、腹壁上腹膜存)、腹壁上腹膜存在缺陷,这常与透析管在缺陷,这常与透析管有关。透析液通过腹膜有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗上的缺口沿腹壁向下渗出,导致包皮和阴囊水出,导致包皮和阴囊水肿肿第61页/共105页第62页/共105页63图3腹壁水肿第63页/共105页第64页/共105页65漏漏 液液第65页/共105页66第66页/共105页透析管正确位置透析管正确位

21、置腹透管功能障碍腹透管功能障碍男性:膀胱直肠陷窝男性:膀胱直肠陷窝女性:子宫直肠陷窝女性:子宫直肠陷窝第67页/共105页68腹透管移位:发生率达腹透管移位:发生率达17%-20%17%-20%1、Hwang SJ,et .Perit Dial Int.1998;18(4): 433-5.2、 Chen ,Perit Dial Int. 2007 ; 27(5):554-6. 第68页/共105页69腹透管移位腹透管移位 原因:原因:u导导管植入的角度管植入的角度u导导管植入位置管植入位置u肠蠕动肠蠕动u网膜牵拉网膜牵拉u灌入过多透析液灌入过多透析液第69页/共105页70腹透管移位治疗腹透管

22、移位治疗 先按功能性透析管引流障碍的治疗方先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗法保守治疗12-2412-24小时,若透析管不能恢复引小时,若透析管不能恢复引流,需行复位手术或腹腔镜复位。流,需行复位手术或腹腔镜复位。 硬导丝复位:不可取硬导丝复位:不可取 第70页/共105页刚发生时保守治疗:刚发生时保守治疗:用生理盐水(或加肝素用生理盐水(或加肝素4mg/L 4mg/L )100-200ml100-200ml迅迅速注入透析管,有时可纠正引流不畅。速注入透析管,有时可纠正引流不畅。在操作中勿反复抽吸!在操作中勿反复抽吸!尿激酶封管尿激酶封管多活动,腹部按摩多活动,腹部按摩 纠正后应继续巩

23、固纠正后应继续巩固3-53-5天天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正行网膜部分切除术和复位手术纠正腹透管功能障碍腹透管功能障碍第71页/共105页第72页/共105页预预 防防腹透管功能障碍腹透管功能障碍第73页/共105页p透析管放置位置正确透析管放置位置正确p避免大网膜黏贴透析管避免大网膜黏贴透析管p对于无腹水的患者置管前先灌入对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml300-500ml生理盐水或透析液;生理盐水或透析液;p缝合前鞘注意是从下往上缝合切口缝合前鞘注意是从下往上缝合切口预预 防防腹透管功能障碍腹透管功能障

24、碍第74页/共105页u 预防便秘,保持大便通畅。预防便秘,保持大便通畅。u 尽早活动。尽早活动。u 对于发现透析液中有纤维素或血性透出液对于发现透析液中有纤维素或血性透出液,透析液中应加入肝素(,透析液中应加入肝素(4mg/L4mg/L)预防纤维素)预防纤维素或血块阻塞透析管。或血块阻塞透析管。u 大网膜活跃患者术后腹腔内常规给大网膜活跃患者术后腹腔内常规给LidocainLidocain和肝素(和肝素(4mg/L4mg/L) 1-31-3天?天?预预 防防腹透管功能障碍腹透管功能障碍第75页/共105页76第76页/共105页77原因:原因: (1)腹壁强度减弱:常见于腹透植管术后伤)腹壁

25、强度减弱:常见于腹透植管术后伤口愈合不良,及手术中未能有效缝合腹膜及腹直口愈合不良,及手术中未能有效缝合腹膜及腹直肌前后鞘膜等。老年、肥胖及肌肉萎缩也是常见肌前后鞘膜等。老年、肥胖及肌肉萎缩也是常见的腹壁强度下降的原因。的腹壁强度下降的原因。 (2)腹内压力增高:除了常见的慢性咳嗽、)腹内压力增高:除了常见的慢性咳嗽、便秘、排尿困难外,便秘、排尿困难外,CAPD患者随着腹透液缓慢患者随着腹透液缓慢注入所引起的腹内压增加是引起疝的发生率增加注入所引起的腹内压增加是引起疝的发生率增加的重要原因。的重要原因。 (3)手术方法及手术切口与疝发生的关系:)手术方法及手术切口与疝发生的关系:选择旁正中切口

26、植入腹膜管较正中线植入腹透管选择旁正中切口植入腹膜管较正中线植入腹透管脐疝的发生率明显降低。脐疝的发生率明显降低。第77页/共105页78处理处理 (1)腹股沟疝一般不提倡非手术疗法,特别是股)腹股沟疝一般不提倡非手术疗法,特别是股疝及发生于成人的脐疝,尤其是疝块小、病史短、估疝及发生于成人的脐疝,尤其是疝块小、病史短、估计腹壁缺损较小而疝环也较小及嵌顿时间在计腹壁缺损较小而疝环也较小及嵌顿时间在34小时小时以上。以上。 (2)局部压痛明显有腹膜刺激症状,估计已发生)局部压痛明显有腹膜刺激症状,估计已发生绞窄的患者,可通过包括传统的疝成形术及聚丙烯纤绞窄的患者,可通过包括传统的疝成形术及聚丙烯

27、纤维修复网加强的改良手术对其进行根本的治疗。维修复网加强的改良手术对其进行根本的治疗。 术后停透术后停透1214天后可继续腹透并很少复发。天后可继续腹透并很少复发。 术后术后 改改CAPD为夜间腹为夜间腹膜透析(膜透析(NPD)可减少疝)可减少疝 的复发。的复发。第78页/共105页第79页/共105页“恶性恶性”原因:原因:缺血性肠病缺血性肠病胰腺炎胰腺炎肿瘤(肝或结肠)肿瘤(肝或结肠) encapsulating peritoneal encapsulating peritoneal sclerosissclerosis第80页/共105页第81页/共105页82第82页/共105页83第

28、83页/共105页84第84页/共105页 纳差、恶心、呕纳差、恶心、呕吐吐 发热发热 体重下降、营养体重下降、营养不良不良 血性腹透液血性腹透液 ALBALB C CRPRP 转运快速增加转运快速增加 贫血,贫血,EPOEPO抵抗抵抗 PDPD后腹水?后腹水?第85页/共105页Honda and Oda, Perit Dial Int 2005 Kawanishi et al Perit Dial Int 2005 发白腹膜包裹肠管发白腹膜包裹肠管第86页/共105页EPSEPS临床诊断临床诊断: : 纤维化期纤维化期CT can yield an early, non-invasive

29、diagnosis 肠包裹肠包裹晚期晚期EPSEPS,腹水,腹水包裹腹膜钙化包裹腹膜钙化第87页/共105页% Incidence Of EPSRigby Neph Dial Transplant 1998Kawanishi Am J Kidney Dis 2004第88页/共105页第89页/共105页90 随着随着Twin-BagTwin-Bag腹膜透析液的应用,腹膜炎的发生率较低腹膜透析液的应用,腹膜炎的发生率较低,但外口感染的发生率升高,但外口感染的发生率升高Huang JW, et al. J Formos Med Assoc 2000;99:747-52Huang JW, et al. J Formos Med Assoc 2000;99:747-52第90页/共105页91 外口形成外口形成6 6月以上,窦道内完全由上皮覆盖,窦道内干月以上,窦道内完全由上皮覆盖,窦道内干燥,偶有潮湿和少量粘稠分泌物,燥,偶有潮湿和少量粘稠分泌物,7 7天以上结痂天以上结痂1 1次,外口次,外口颜色正常或微黑。颜色正常或微黑。第91页/共105页92 窦

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