第一部分疾病基础2.高血压与冠心病

1、心内科常见疾病综合医院心内科专业划分冠心病是我国人群重要死亡原因2007中国心血管病报告60.9%2006什么是冠心病？ 指由于冠状动脉发生粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、坏死而引起的心脏病 为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型n 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease, CHD),有时又 被称为冠状动脉病(coronary artery disease,CAD)或缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)。心脏的解剖窦房结支窦房结支 右冠脉右房支右冠脉右房支 右冠脉边缘支右冠脉边缘支 右冠脉右冠脉左冠脉左冠脉左冠脉前降支左冠脉

2、前降支 左冠脉回旋支左冠脉回旋支 动脉粥样硬化的形成病变严重管腔明显狭窄严重的劳力型心绞痛病变不稳定斑块破裂、血栓形成急性冠脉综合征第七版内科学冠心病的临床分型及表现冠心病冠心病急性冠脉急性冠脉综合症综合症(ACS)不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛(UAP)非非ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死(STEMI)冠心病猝冠心病猝死死慢性心肌慢性心肌缺血综合缺血综合症症隐匿性隐匿性(无无症状性症状性)心心肌缺血肌缺血稳定型性稳定型性心绞痛心绞痛缺血性心缺血性心肌病肌病临床上以心绞痛及心肌梗死较常见心绞痛定义13心肌梗死定义14 正常冠状动脉 闭塞的冠状动脉1

3、5心肌梗死的分型 ST段抬高型(STEMI)非ST段抬高型(NSTEMI) 家族史 危险因素 / 等危症 性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病 心肌缺血 / 坏死证据 症状 心电图、心肌核素显像 心肌标志物 冠状动脉病变 CTA冠状动脉造影缓解症状改善预后 控制危险因素 改变生活方式：运动、饮食、戒烟 药物：控制血压、血脂、血糖 抗血栓 抗血小板、抗凝血酶、溶栓 控制症状 硝酸酯、阻滞剂、钙拮抗剂 血管重建 PCI / CABG20 一级预防: 针对临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者预防发病 二级预防：针对已发生冠心病或其他部位动脉粥

4、样硬化性疾病者预防事件 A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB B：- 阻滞剂、控制血压 (Blood pressure) C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette)、CCB D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet) E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education)什么是PCI经皮冠脉介入术 percutaneous transluminal coronary intervention什么是CABG冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术) coronary artery bypass graft高血压与冠心病血脂障碍

5、高血压糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化久坐烟草肥胖Sipahil et al. J Am Coll Cardiol. 2006 .48(4):833-8100120140160180403020100-10-30-20粥样斑块体积的变化粥样斑块体积的变化302520151050-5-10-15-20正常正常高血压前高血压前期期高血压高血压P0.001P=0.039P=0.01粥样斑块体积的变化粥样斑块体积的变化收缩压收缩压(mmHg)内膜中层厚度的五分位数New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22051015202530354045123451

6、3.618.422.240.97.8每1000名病人 年出现心梗或中风的比率MI的发生与IMT的增厚呈正相关冠心病是高血压靶器官损害最常见的形式29Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 years收缩压收缩压Age at risk:冠心病死亡率冠心病死亡率(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421120140160180Usual SBP (mm Hg)舒张压舒张压冠心病死亡率冠心病死亡

7、率(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421708090100110Usual DBP (mm Hg)Age at risk:40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 years61个前瞻性观察性研究的荟萃分析100万成年人随访1270万人-年SBP下降下降2 mm Hg脑卒中死亡率脑卒中死亡率下降下降10% 冠心病死亡率冠心病死亡率下降下降7%*Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents.

8、 Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.抗栓药物降压药物冠心病冠心病主要治疗药物主要治疗药物硝酸酯类药物调脂药物钙通道阻滞剂ACEI阻滞剂 JNC-7治疗目标伴心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病者的目标水平是130/80mmHg ESC/ESH2007治疗目标对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 *此建议来自此建议来自BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration)Blood Pressu

9、re Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-351975硝苯地平被用于治疗心绞痛：缓解症状硝苯地平被用于治疗心绞痛：缓解症状欧洲急性冠脉综合征指南：推荐用于血管痉挛性心绞痛200720072007欧洲高血压指南：CCB增加优先适应证冠脉粥样硬化中国稳定型心绞痛指南：合并高血压患者的一线用药36-100-50010050Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940研究研究n基线基线 IMT(m)每年的变化每年的变化(m)差值差值(m/y,95% CIs)MIDASVHASIN

10、SIGHTELSAALL CCBs旧旧:新新441:442191:186164:1601012:10231808:1811旧旧:新新1170:1170908:902660:6681162:1159旧旧:新新50:4016:155:-115:13Heterogenelty40:1228:22127:127126:128321:319HeterogeneltyLaarsDAPHNEAll trials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2All ACEIs111:11

11、439:412279:2285821:8331430:1390-37:-38-60:-50HeterogeneltyCIMTCCB-5m(-9 至至 -1) P=0.007ACEI-1m(-5 至至 2) P=0.52全部研究全部研究-3m(-5 至至 -0.3) P=0.03X =2.1, P=0.65X =4.8, P=0.19X =10.4, P=0.32新药更好新药更好旧药更好旧药更好ACEI ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace STOP-2 aceSubtotal (l-squared=77.7%,p=0.001) Comparison P=0.1Journal

12、of Hypertension 2009, 27:113611514.14(1.98,8.67)25/2355/2351.00(0.91,1.11)798/9048796/90481.30(0.59,2.86)14/66311/6731.23(0.59,2.55)16/82813/8221.32(1.05,1.65)179/2196139/22051.08(0.98,1.18)1032/12970964/12989研究名称研究名称OR(95%CI)CCBs心梗事件心梗事件非非CCBs心梗事件心梗事件冠心病及高血压患者舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供

13、不足冠脉血供不足回心血量减少回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80和缓和缓不小于60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80或或120/80和缓和缓不小于60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80和缓和缓不小于60mmHgSTEMI130/80和缓和缓不小于60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80或或120/80和缓和缓不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型

14、心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死交感神经兴奋交感神经兴奋冠脉缺血冠脉缺血姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001xxx更多减少心梗更多减少心梗Cardiology,2000;94:36-43ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50冠心病的相对风险比William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.31%18%4%