中医学中医诊断学上课

1、中医诊断学中医教研室 郝林端绪绪 论、总论论、总论一、中医诊断学的主要内容： 诊诊察了解； 断分析判断。 （一）诊法 （二）辨证 （三）辨病 （四）病案诊断记录二、中医诊断学基本原理（一）司外揣内 “有诸内者，必形诸外”；（二）见微知著 由局部判断整体的方法；（三）以常衡变 由正常、常规 判断异常、变数的方法； 由生理特征 病理变化的判断与推测。 症感性认识（现象依据）辨理性认识（本质判断）病证结合辨“证”辨“病”“病病”与与“证证”的关系：的关系： 同病同证、同病异证、异病同证、异病异证 三、中医诊断的基本原则（一）整体审查（二）诊法合参（三）病证结合四、中医诊断学的发展简史四、中医诊断学的

2、发展简史秦汉以前： 黄帝内经 诊法、辨证基础 难经 提出“寸口脉法”汉朝：西汉 淳于意创 “诊籍” 东汉 张仲景建立辨证论治的理论“六经辨证”晋唐：西晋 王叔和脉经现存最早的脉学专著隋朝：巢元方诸病源候论第一部病原疾病诊断专著 宋、金、元： “金元四大家” 刘河涧重视病机； 李东垣重视四诊合参； 朱丹溪主张“从外知内”； 张从正重视症状鉴别诊断明、清： 明 张介宾景岳全书八纲辨证成熟； 明 李时珍濒湖脉学27脉； 清 叶天士温病论、薛生白温热条辩、吴鞠通温病条辩、王孟英温热经纬创立卫气营血、三焦辨证。近代：曹炳章彩图辨舌指南、陈泽霖的舌诊研究； 李乃民主编的中国舌诊大全； 刘冠军脉诊、赵恩俭中

3、医脉诊学； 费兆馥主编的中国脉诊研究。 诊诊 法法“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣； 问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”难经六十一难 四诊的内容：望、闻、问、切；中医特色诊法：舌诊、脉诊；诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据。望诊望诊1.光线充足，避免干扰2.充分暴露，排除假象3.熟悉生理，以常衡变4.四诊合参，综合判断注意以下几点注意以下几点望神望神得神得神-两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削。提示提示精气充盛，体健身旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病情易治，预后良好。4/27/2022望神望神 少神少神-又称“神气不足”，多见

4、精神不振，动作迟缓，少气懒言，思维迟钝，面色少华，两目晦滞，目光乏神。 提示正气已伤，脏腑功能不足，多见于虚证。4/27/2022望神望神失神失神-精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸线，撮空理线，或卒倒而目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或呆板，目暗睛迷，神情呆滞，反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微，或喘；周身大肉已脱提示提示精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。望神望神假神假神-久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，相见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食欲增强。假神是垂危病人出现精神暂时好转的

5、假象。说明说明正气将脱，精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，阴阳即将离诀，属病危，多为临终表现望神望神癫病癫病（痰气凝结、阻闭心神。 ）表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，继而精神发呆，哭笑无常者。神神乱乱狂病狂病（痰火扰心。 ）烦躁不宁，登高而歌，弃衣而走，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏者。痫病痫病（痰迷心窍、肝风内动）突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动。望色望色色：颜色色：颜色。反映血液盛衰和运行的情况。反映血液盛衰和运行的情况泽：光泽泽：光泽。反映脏腑精气外荣的表现。反映脏腑精气外荣的表现。目的：了解脏腑的虚实、气血的盛衰、目的：了解脏腑的虚实、气血的盛衰、 病性的寒热、病情的轻重和预后。

6、病性的寒热、病情的轻重和预后。望色望色中国人的面色中国人的面色红黄隐隐，明润含蓄红黄隐隐，明润含蓄望色望色 常常 色色生理状态下的面部色泽主色主色指人终生不改变的基本肤色。由于民族、禀赋、体质不同而有所改变。客色客色人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化。例如随着四时、阴晴、起居、寒冷、情绪等变化而引起的变化。病色病色人体在疾病状态时的面部颜色与光泽。望色望色五色主病的内容和机理五色主病的内容和机理五色常见病证青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风1.面色青黑或淡青为阴寒内盛，如见寒邪直中，胃脘腹剧痛；2.面色青灰，口唇青紫，为心阳不振，血脉淤阻；3.面色青黄，见于肝郁脾虚

7、，肋下有积；4.小儿发热，眉间、鼻柱，唇周色青，为热极生风白色主虚证、寒症、失血症1.面色淡白无华主营血亏虚；2.口唇面色白而无华，主失血症或血虚证；3.白而虚浮多为阳气不足；4.苍白为阴寒内盛之腹痛或阳气暴脱黄色主脾虚、 湿证1.面色萎黄主脾虚生化不足而失养；2.黄胖主脾虚湿困；3.黄疸即面目一身皆黄，为湿蕴中焦，肝失疏泄，胆汁外溢肌肤。黄疸为阳黄与阴黄，阳黄为湿热蕴脾所致；阴黄为寒湿郁阻所致。红色主热证、格阳证1.满面通红，为外感发热或脏腑阳盛；2.午后颧红，多为阴虚内热；3.面色苍白时有泛红如妆，为虚阳上越（格阳）黑色主肾虚、水饮、血瘀1.黑而晦暗为肾阳虚，由阳虚阴盛经脉失于温养，气血凝

8、滞所致；2.黑而浅淡，为肾虚水泛；3.黑而焦干，为肾精亏耗；4.黑而肌肤甲错为瘀血；5.眼眶周围发黑为肾阳不足，水饮内停或寒湿下注之带下病望色望色（清代（清代 汪宏望诊遵经望色十法）汪宏望诊遵经望色十法）1.浮浮：面色浮显，主表证，由浮 沉，表邪入里；2.沉沉：面色沉隐，主里证，由沉 浮，里邪出表；3.清清：面色清明，主阳证，由清 浊，病由阳转阴；4.浊浊：面色浊暗，主阴证，由浊 清，由阴转阳5.微微：面色浅淡，主虚证，由微 甚，因虚致实；6.甚甚：面色深浓，主实证，由甚 微，由实转虚；7.散散：面色疏散，主新病，由散 抟，邪渐聚；8.抟抟：面色壅滞，主病久，由抟 散，邪将解；9.泽泽：面色润

9、泽，主轻证，由泽 夭，由轻到重；10.夭夭：面色枯槁，主重证，由夭 泽，病情缓解。 望形态望形态凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，此属“形盛气虚”多为阳气不足之证形瘦肌消，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证 肥人多痰，瘦人多火肥人多痰，瘦人多火望形态望形态望姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床意义望姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床意义 病人的动静姿态和体位都是病理变化的外在反映。 不同的疾病常表现出不同的姿态和体位。 阳主动阴主静异常动作异常动作如眼睑、口唇、或手指不时颤动见于急性热病，为动风先兆。再如四肢抽搐多见于痫病、破伤风、小儿急惊风望头形、囟门、头发的主要内容及临

10、床意义。望头形、囟门、头发的主要内容及临床意义。望面肿及口眼歪斜的主要内容及临床意义。望面肿及口眼歪斜的主要内容及临床意义。望目形目态的内容及临床意义。望目形目态的内容及临床意义。望口、唇、齿、龈的主要内容及临床意义。望口、唇、齿、龈的主要内容及临床意义。望咽喉的主要内容及临床意义。望咽喉的主要内容及临床意义。局部望诊局部望诊 望躯干望躯干颈项颈项1.外形变化如颈瘿、瘰疬。 2.动态变化如颈软无力、颈项强直。手足手足 手足挛急，屈伸不利，或四肢肌肉萎缩 或半身不遂。望皮肤望皮肤斑疹斑疹如麻疹、风疹、瘾疹水痘水痘如水痘、湿疹疮疡疮疡如痈、疽、疔、疖望排泄物望排泄物与分泌物与分泌物痰、涕：痰、涕：

11、风痰、燥痰、湿痰、鼻渊等呕吐物呕吐物4/27/2022 闻闻 诊诊一、听声音一、听声音音哑与失音、太息。音哑与失音、太息。定义定义-发声嘶哑者为音哑；欲语无声着为失音。两者病因病机基本相同。太息指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹。临床意义临床意义 音哑与失音：1.新病属实证（金实不鸣）外感风寒（风热），肺气不宣，清肃失职。2.久病属虚（金破不鸣）精气内伤，津枯肺损，声音难出。闻闻 诊诊听声音听声音妊娠失音妊娠失音: 病证名。指妊娠期间孕妇声音嘶哑或不能出声。即子瘖，或叫“妊娠音哑”，是妊娠期间出现声音嘶哑或不能出声的一种病症，多因肾阴不足肾阴不足所致。临床表现往往伴有头晕耳鸣、掌心灼热、颧

12、红、心悸、心烦、咽喉干燥等阴虚症状。若将分娩时突然失音而无其它症状的，为胞脉受阻，肾脉不通，肾阴不能上承，一般不必治疗，待分娩后即可自然恢复。 听声音（语言异常）听声音（语言异常）谵语：谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包或伤寒阳明腑实证。郑声：郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气大伤，精神散乱之虚证。独语：独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。多见于心气不足、神失所养之虚证，或气郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。狂言：狂言：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，不避亲疏，多为痰火扰心。言謇：言謇：舌强语謇，言语不清，多因风痰阻络，为中风先兆

13、或中风后遗症。特特 点点神神 志志病病 机机谵语谵语语无伦次，语意数变语无伦次，语意数变不清不清热扰心神之实热扰心神之实证证郑声郑声语多重复，时断时续语多重复，时断时续不清不清心气大伤之虚心气大伤之虚证证独语独语喃喃自语，见人便止喃喃自语，见人便止模糊模糊心气不足之虚心气不足之虚证或痰气郁结证或痰气郁结清窍清窍狂言狂言胡言乱语，不避亲疏胡言乱语，不避亲疏错乱错乱痰火扰心痰火扰心言謇言謇舌强碍语，言语不清舌强碍语，言语不清清或不清清或不清中风证中风证喘喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。哮哮：呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时发时止，缠绵难愈。内有痰饮宿

14、疾，复感外邪而引动伏痰而发。短气短气：呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。虚证：肺气不足或元气大伤；实证：痰饮、气滞、瘀血阻于胸腹。少气少气：呼吸微弱而声低，气息少不足以息，言语无力。为诸虚劳损，身体羸弱的表现。听声音（呼吸异常）听声音（呼吸异常）咳嗽：咳嗽：为肺失宣降，肺气上逆。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声为咳嗽。咳声紧闷为寒湿寒湿；咳声清脆多属燥热燥热夜间咳甚为肺肾阴虚肺肾阴虚；天亮咳嗽为脾虚脾虚所致。咳嗽无力咳出白沫为肺虚肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰属肺热肺热。咳声持续片刻多属风风；咳声阵法，发则连声不绝，涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳顿

15、咳或百日咳。咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉肺肾阴虚，火毒攻喉。听声音听声音呕吐：呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。呃逆：呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。嗳气：嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向上出于喉间而发出的声响。听声音（胃肠声音异常）听声音（胃肠声音异常）口气：口中酸臭味口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃肠积滞。口中臭秽口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁。口气腐臭口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。若口臭秽难闻若口臭秽难闻，牙龈腐

16、烂，为牙疳。病室气味异常：血腥味血腥味为出血、便血。腐败味腐败味为疮疡化脓。尸臭味尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味烂苹果味为消渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味尿骚味为水肿晚期病人。嗅气味嗅气味问诊问诊问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。种方法。第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法 一、问诊的意义一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集弥补其他三诊的不足，

17、以利于全面、系统收集病情资料病情资料起到心理治疗的目的起到心理治疗的目的第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法二、二、问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面重点全面，系统全面必要提示，避免暗示必要提示，避免暗示第二节问诊的内容第二节问诊的内容问诊的内容一般情况：一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等地、单位等主诉：主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续

18、时间包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：既往史：包括既往健康、患病情况包括既往健康、患病情况个人生活史：个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况志、婚育状况家族史：家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等职业、发病节气、出生地、常住地、单位等问诊内容问诊内容二、主诉二、主诉主

19、诉主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。主诉主诉 症状症状（体征（体征）部位部位性质性质程度程度时间时间问诊内容问诊内容三、现病史三、现病史现病史现病史-是指病是指病问诊内容人从起病到此次就诊时人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治的经过。疾病的发生、发展及诊治的经过。现病史现病史发病情况发病情况病变过程病变过程诊治经过诊治经过现在症状现在症状问诊内容问诊内容四、既往史四、既往史 既往史既往史-又称过去病史，主要包括病人平素身又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况体健康状况，以及过去患病情况 五、个人生活史五、个人生活史个

20、人生活史个人生活史-主要包括生活经历、精神情志主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。、饮食起居、婚姻生育等。问诊内容问诊内容六、家族史六、家族史家族史家族史-是询问病人的家庭成员，包括父母、是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因必要时应注意询问直系亲属的死亡原因第三节问现在症第三节问现在症问现在症问现在症是指对患者就诊时所感到的痛是指对患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。况进行详细询问。一问寒热二问汗，三

21、问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。问现在症问现在症 恶寒恶寒感到寒冷，加衣被或近火取暖感到寒冷，加衣被或近火取暖 仍不能缓解仍不能缓解 恶风恶风遇风觉冷，避之则缓，较恶寒遇风觉冷，避之则缓，较恶寒 为轻为轻 畏寒畏寒感到寒冷，加衣被或近火取暖感到寒冷，加衣被或近火取暖 能缓解能缓解寒寒怕冷怕冷一、问寒热一、问寒热热热发热发热-指患

22、者的体温升高或体温不高，但自觉全身或指患者的体温升高或体温不高，但自觉全身或 局部发热者。局部发热者。第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热寒热的产生感受外邪(外感病)机体阴阳的盛衰(内伤病)正气趋表抗邪；寒邪外束，卫阳郁遏而发热 外邪袭表，卫阳被遏而恶寒 阳盛则热阴盛则寒阴虚则热阳虚则寒第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热 常见的寒热症状类型： 寒热并见（恶寒发热）寒热寒热但寒不热 但热不寒寒热往来寒热独见第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (一一) )恶寒发热恶寒发热病人在恶寒的同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段。兼症兼症病机病机

23、恶寒重发热轻恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、无汗、头身疼痛、脉浮紧等脉浮紧等表寒证表寒证 发热重恶寒轻发热重恶寒轻微汗出、面红、咽微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等喉肿痛、脉浮数等表热证表热证 发热轻而恶风发热轻而恶风自汗、脉浮缓等自汗、脉浮缓等表虚证表虚证 第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (二二) )但寒不热但寒不热患者只感怕冷而不觉发热的症状患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。，见于里寒证。外感病初期寒邪直中脏腑新病恶寒阳气郁遏机体失于温煦 久病畏寒阳气虚衰素体虚弱久病伤阳第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (三三) )但热不寒但热不寒 病人只感发热

24、，不觉怕冷，甚或病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热身发高热，持续不退，甚至不 恶寒，反恶热者潮热定时发热，或定时热甚，如潮 汐之有定时者微热热势不高，或仅自觉发热，体 温不高但热不寒 第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (三三) )但热不寒但热不寒壮热壮热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段壮热正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (三三) )但热不寒但热不寒潮热潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，

25、为下午35时）明显身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (三三) )但热不寒但热不寒微热微热 特点特点兼症兼症 病机病机 气虚气虚发热发热长期微热，长期微热，烦劳则甚烦劳则甚神疲乏力，少气神疲乏力，少气懒言，自汗，脉懒言，自汗，脉虚虚脾虚气陷，清阳不脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热升，久郁而发热阴虚阴虚发热发热长期微热长期微热 盗汗，颧红，盗汗，颧红，五心烦热，舌红五心烦热，舌红少苔，脉细少苔，脉

26、细阴液亏虚，阴不制阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生阳，虚热内生气郁气郁发热发热情志不舒，情志不舒，时有微热时有微热急躁易怒，胁肋急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁情志不畅，肝气郁结化火结化火第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热( (四四) )寒热往来寒热往来邪正交争于半表半里邪正交争于半表半里发无定时发有定时见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。第三节第三节 问现在症问现在症二、二、问汗问汗问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。问汗是指询问病人有无汗出异常

27、的情况。 阳气（动力） 津液（物质基础）蒸化玄府（汗孔）（门户）汗异常汗出病邪的性质机体阳气的盛衰津液的盈亏腠理的开合第三节第三节 问现在症问现在症二、二、问汗问汗（一）（一）无汗无汗表证无汗表证无汗寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞表寒证寒性收引，玄府闭塞表证无汗第三节第三节 问现在症问现在症二、二、问汗问汗（一）（一）无汗无汗里证无汗里证无汗里证无汗里实寒证寒主收引，玄府闭塞外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源第三节第三节 问现在症问现在症二、二、问汗问汗（二）（二）有汗有汗全身有汗全身有汗全身全身有汗有汗表证有汗表证有汗表热证风性开泄，热性升散，

28、热蒸津 液外泄外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠 理不密，津液外泄里证有汗里证有汗自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争二、二、问汗问汗（二）（二）有汗有汗局部有汗局部有汗第三节第三节 问现在症问现在症头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗脾胃病或易紧张阴部汗下焦湿热半身汗邪阻经络，气血运行不周第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛疼痛

29、疼痛实证实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛虚证气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养 不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛的性质问疼痛的性质胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、 行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛的性质问疼痛的性质 灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证 重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机 闷痛疼

30、痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉 绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机 第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（一）（一）问疼痛的性质问疼痛的性质 掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感 筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通 痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血 运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养 隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛疼痛带有空虚之感虚证第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位头痛头痛后脑痛连项背 头痛 巅顶痛 两侧头痛 前额连眉棱骨痛 厥阴经 太阳经 少阳经 阳明经 第

31、三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位胸痛胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者 胸痛部位 胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者 心 肺 胸痛性质兼症 虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗 瘀阻心脉 热邪壅肺 肺痈 肺痨 第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位胁痛胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁 痛性 质兼症肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝血瘀阻饮停胸胁之悬饮病第三节第三节 问现

32、在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位脘痛脘痛进食后痛势缓解者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘 痛特 点兼症多属虚证多属实证寒证热证第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位腹痛腹痛1大腹2小腹3少腹4心下5胃脘6胁肋7虚里第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位腹痛腹痛大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发少腹冷痛，牵及外阴腹 痛部 位性质脾胃虚寒膀胱气滞胞宫气滞血瘀寒滞肝脉第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问

33、疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位背痛背痛风寒之邪客于太阳经脉风湿阻滞，经气不利督脉损伤肩背疼痛者背痛连项者 脊痛不可俯仰者背痛第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位腰痛腰痛肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦腰痛第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位四肢痛四肢痛疼痛游走不定（行痹）感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主重着

34、而痛（湿痹）感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久， 痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚四肢痛第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部问疼痛的部位位周身痛周身痛周身痛新病周身痛多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致久病卧床不起而周身痛多虚证，因气血 亏虚，筋脉失养所致第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（一）（一）头晕头晕 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络头晕胀

35、痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠 气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚头晕第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（二二）胸闷胸闷 兼有心悸气短心气不足甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻痰多，兼咳喘痰浊阻肺胸闷第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（三三）心悸心悸惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢 脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉

36、细涩 心脉瘀阻心悸第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（四四）胁胀胁胀 精神抑郁，善太息肝气郁结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻肝胆湿热胁胀（五）脘痞脾胃气滞（六）腹胀腹胀喜按虚脾胃虚弱拒按实食积胃肠；实热内结臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（七）（七）身重身重 困倦，神疲思睡湿邪困脾浮肿风邪犯肺身重（八）麻木气血亏虚肝风内动湿痰瘀血阻络麻木第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目 （一）（一）问耳问耳耳鸣耳鸣耳鸣突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重 实证，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停

37、 虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目 （一）（一）问耳问耳耳聋耳聋新病暴聋实证，肝胆火逆，上壅于耳； 外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋生理现象，属年高气虚精衰耳聋第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目 （一）（一）问耳问耳重听重听重听骤发实证，痰浊上蒙；风邪上袭渐现虚证，肾精虚衰第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目 （二）（二）问目问目目痒目痒甚实证，肝经风火上扰目微痒而势缓虚证，血虚生风，目失濡养目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒肝火上炎目赤肿痛，兼羞明多眵风热之邪上行， 多见于暴发火眼或天行赤眼目

38、微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺目痛第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目 （二）（二）问目问目兼头晕面赤，口渴风火上扰清窍兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻痰湿上蒙清窍兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏中气下陷， 清阳不升兼腰痠，耳鸣健忘肝肾不足，目窍失养目眩第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目 （二）（二）问目问目目昏视物不清，昏暗不明雀盲白昼视力正常，每至黄昏视 物不清，如雀之盲，又称雀 目、鸡盲、夜盲歧视视一物为二物肝肾亏虚，精血不足， 目失充养第三节第三节 问现在症问现在症六、问睡眠六、问睡眠灵枢灵枢口问：口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴

39、气尽而阳气盛，则寤矣。阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 卫气的循行阴阳的盛衰气血的盈亏心肾功能强弱睡眠第三节第三节 问现在症问现在症六、问睡眠六、问睡眠 睡眠有无多梦时间长短入睡难易有无易惊醒和早醒失眠嗜睡第三节第三节 问现在症问现在症六、问睡眠六、问睡眠 （一）（一）失眠失眠 心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停失眠第三节第三节 问现在症问现在症六、问睡眠六、问睡眠 （二）（二）嗜睡嗜睡 困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重 痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运

40、嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微 心肾阳衰嗜睡第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （一）（一）口渴与饮水口渴与饮水口不渴饮口不渴饮 口不渴饮指口中不渴，不欲饮水寒证湿证无明显燥热的病证机体津液未伤第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （一）（一）口渴与饮水口渴与饮水口渴欲饮口渴欲饮 临床表现临床表现临床意义临床意义口干微渴，兼发热，咽喉肿痛口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初期外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数脉洪数里热炽盛里热炽盛口渴多饮，伴小便量多，多食易口渴多饮，伴小便量多，多食

41、易饥，机体消瘦饥，机体消瘦消渴病消渴病第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （一）（一）口渴与饮水口渴与饮水渴不多饮渴不多饮 临床表现临床表现临床意义临床意义口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者红少津者阴虚证阴虚证渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻者脘闷苔腻者湿热证湿热证渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者痰饮内停，或阳痰饮内停，或阳气虚弱气虚弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者有瘀斑者瘀血内停瘀血内停第三节第三节 问现在症问现在症七

42、、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量食欲减退食欲减退 临床表现临床表现临床意义临床意义食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚淡脉虚脾胃气虚脾胃气虚脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻湿邪困脾湿邪困脾纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬肝胆湿热肝胆湿热第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量消谷善饥消谷善饥 临床表现临床表现临床意义临床意义多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛胃火亢盛多食易饥兼多

43、饮多尿，消瘦多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病消渴病多食易饥兼大便溏泄者多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱胃强脾弱第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量饥不欲食饥不欲食 饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食， 或进食不多 胃阴不足，虚火内扰第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量偏嗜食物偏嗜食物 饮食偏嗜偏嗜肥甘易生痰湿偏食生冷易伤脾胃过食辛辣易病燥热第三节第三节 问现在症问现在症七、问饮食口味七、问饮食口味 （三）（三）口味口味 口淡脾胃气虚证、寒证口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜脾胃湿热证

44、或脾虚证口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻湿浊停滞痰饮食积第三节第三节 问现在症问现在症八、问二便八、问二便景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。 大肠 膀胱第三节第三节 问现在症问现在症八、问二便八、问二便大小便的性状、颜色、气味二便的时间便量多少排便次数排便感觉兼有症状第三节第三节 问现在症问现在症八、问二便八、问二便 （一）（一）大便大便问大便排便感异常便质异常便次异常便秘泄泻完谷不化溏结不调便血肛门灼热里急后重排便不爽滑泻失禁肛门气坠第三节第三节 问现在症问现在症八、问二便八、问二便 （一）（一）大便大便便次异常便次异常热盛伤津，腑气不通热秘气虚推动无力寒凝气滞，腑气不畅冷秘营血、阴津亏虚，肠道失润实证虚证（虚秘）便秘第三节第三节 问现在症问现在症八、问二便八、问二便 （一）（一）大便大便便