创伤后应激障碍的生物学影响因素及相关药物治疗的研究进展

1、东 南 大 学 学 报 (医 学 版 2011 , Aug ; 30 (4 :649 652 收稿日期 2011 01 16 修回日期 2011 02 23作者简介 张田 (1986 , 男, 江苏溧水人, 在读硕士研究生, 主要从事异常心理学、 心理咨询与治疗研究。 E mail :zhangtian_psy 126. com通信作者 傅安球 E mail :fuanqiu 163. com·综 述 ·创伤后应激障碍的生物学影响因素及相关药物治疗的研究进展张田 , 傅安球(上海师范大学 应用心理学系, 上海 200234 摘要 创伤后应激障碍 (PTSD 是由严重创伤性事

2、件引起并延迟发生的严重精神障碍 。 对 PTSD 的生物学 研究表明 , 脑结构脑功能的变化 、 神经生化物质的影响 、 神经内分泌系统的因素以及遗传基因都是影响 PTSD 的重要因素 。 对 PTSD 的药物治疗首选抗抑郁药物 , 但其他一些药物也对治疗有一定的效果 , 并还需配合适 当的心理治疗 。关键词 创伤后应激障碍 ; 脑功能 ; 神经生化 ; 遗传 ; 药物治疗 ; 文献综述中图分类号 R395. 4 文献标识码 A 文章编号 1671 6264 (2011 04 0649 04 doi :10. 3969 / j. issn. 1671 6264. 2011. 04. 031 近

3、年来,世界上自然灾害频发, 各国在救灾赈灾的 同时都开始关注到灾民的心理问题, 心理援助也逐步 开始列入救灾的范畴, 在众多的灾后心理问题中, 最容 易出现的就是创伤后应激障碍 (post traumatic stressdisorders , PTSD 。PTSD 通常由异乎寻常的威胁性或灾难性的心理创伤性事件或处境直接引起, 但精神障碍会延迟发生, 通常在遭受创伤后数日至数月后才出现精神障碍, 个别可延迟半年以上1 。美国精神病学会出版的 精神 疾病诊断统计手册 (DSM 在描述 PTSD 时指出,PTSD 的症状主要有重新体验创伤事件、 感情麻木疏 离、 高 度 警 觉 和 持 续 唤

4、醒 3 类2 ; 世 界 卫 生 组 织(WHO 出版的 疾病、 创伤和死亡原因的国际统计分 类 (ICD 10 也将 PTSD 称为延迟性心因性反应, 指的 是在遭受强烈的或灾难性创伤事件后, 数日至半年内 出现的精神障碍3 ; 我国中华医学会精神科分会出版的 中国精神障碍分类与诊断标准 (第 3 版(CCMD 3 对 PTSD 的定义也类似, 即由异乎寻常的威胁性或 灾难性心理创伤导致的, 并延迟出现和长期持续的精神障碍4 。 PTSD 最初仅被认为是由战场的特殊环境和经历引起的5 。随着研究的深入, 很多创伤情境都被发现足以引发 PTSD ,这里面不仅包括地震、 海啸等自然灾 难, 还

5、包 括 恐 怖 袭 击、 受 虐 待 等 人 为 造 成 的 创 伤。Kessler 和同事 6 经过研究发现, 在有过创伤经历的人群中, 大约 20% 的女性和 8% 的男性会在人生的某个 阶段患上 PTSD , 只是症状的程度有所不同。有的可以 正常工作生活; 但有一部分 PTSD 患者的工作生活会 受到极大的影响, 家庭生活、 社交活动、 事业工作会不断恶化, 需要专业的医疗心理帮助 7 。在影响 PTSD 的因素中, 社会因素和心理因素在 很大程度上得到了研究者的认同。创伤的严重程度是 影响 PTSD 的重要社会因素, 研究发现, 创伤的严重程度是人们对创伤事件反应的有效预测指标之一

6、8 。 此外, 社会支持也是一个重要的社会因素。 King 等9 的研究指出, 在创伤恢复期内, 如果能够和他人谈论相 关创伤经历和感受, 得到精神上的支持, 将有助于较快 地走出创伤阴影。应对方式则是影响 PTSD 的一个重 要的心理因素, 研究发现, 采取酗酒、 自暴自弃等逃避方式的幸存者更易 出 现 PTSD 的 症 状 10 。此 外, 焦虑、 抑郁情绪也是影响 PTSD 的一个重要心理因素。 Mayou 等 11 的研究就发现, 在创伤事件发生之前就表现出严重的焦虑、 抑郁情绪的人在经历创伤事件后更 容易患上 PTSD 。·9 4 6 ·万方数据1 生物学因素对

7、PTSD 的影响随着研究技术的发展和研究仪器的不断精密化, 自上世纪末以来, 研究者们开始致力于研究影响 PTSD 的生物学因素, 他们的研究重点集中于 PTSD 患者和 正常人在应对应激事件时生物系统方面的差异。1. 1 脑结构和脑功能因素研究指出, PTSD 与前扣带回、 海马、 杏仁核等脑结构有着密切的关系。 Shin 等 12 利用正电子发射断层扫描技术 (position emission tomography , PET 对退伍老 兵进行了研究, 该技术有助于发现患者与其他人相比在控制情绪和应激反应的大脑区域存在的差异 13 。结果 发 现, 与 没 有 患 PTSD 的 退 伍

8、老 兵 相 比, 患 有PTSD 的老兵在想象战争场面时, 控制情绪和记忆的前扣带回、 杏仁核等脑区的血流量有增加, 而皮层区和其 他非边缘皮层区的活动明显减少; 之后, 他们用同样的 技术对童年时期经历过性侵犯的 PTSD 患者进行研 究, 得出了类似的结论。此外, , 还 有 研 究 表 明, PTSD 与 海 马 受 损 有 关。PTSD 患者的海马体积缩小, 海马功能发生紊乱, 海马 皮质代谢受到明显的抑制。 Hoeksema 14 对此进行了两点解释:一是由于海马与记忆有关, 创伤后应激障碍 可能与患者对创伤性事件的记忆障碍有关; 二是海马 与消除恐惧反应有关, 因此海马的受损可能会

9、影响到人们克服唤起创伤事件的能力, 而该创伤事件则正是 可以 引 发 恐 惧 反 应 的。 另 外, 功 能 性 磁 共 振 成 像 (functional magnetic resonance imaging , fMRI 技术的相 关研究发现,PTSD 患者的脑干、 双侧岛页、 左侧海马及 右侧豆状核区域的脑血流量与重新体验创伤事件的强 度呈正相关 5 。1. 2 神经生化和神经内分泌因素在对 PTSD 的研究中, 皮质醇被多次提及, 它是人体在应激状态 (战斗、 逃跑等 时释放出的一种激素, 皮质醇水平的高低通常提示应激反应的强弱。相关研究发现, PTSD 患者的皮质醇水平低于正常人 1

10、5 , 在发生应激状况时, 低水平的皮质醇含量会导致交感神经 系统的活动延长, 因而对创伤事件的刺激更容易产生 条件化的恐惧反应, 进而造成 PTSD 。对交通事故受伤者 16 和强奸受害者 17 的研究均证明了该结论。面对创伤事件, 尽管皮质醇水平的降低会导致交 感神经系统活动延长, 但 PTSD 患者的其他生理反应却很强烈, 如出汗、 心跳加快等。 Pitman 18 对此的解释是, PTSD 患者在出现创伤性应激事件后, 各种应激反应的调节系统受到破坏, 简单地说, 由于丘脑 垂体 肾上腺 (HPA 轴分泌皮质醇水平的降低, 使得没有足 够的皮质醇来抑制交感神经的活动, 从而导致大脑受

11、到肾上腺素、 去甲肾上腺素等物质的过度影响而对创 伤事件留下过分深刻的记忆 (图 1 。图 1 正常人和 PTSD 患者应激反应的调节系统比较 人们对创伤事件的记忆与 氨基丁酸系统有关。 临床研究发现, 患者服用苯二氮卓类药物可以增强 氨基丁酸功能, 从而加速对创伤事件的遗忘 19 。国内对创伤记忆的研究指出, 创伤事件的重新体验是由于 记忆通路的增强, 该通路以源于蓝斑的去甲肾上腺素 通路为介导, 经历创伤事件后, 去甲肾上腺通路活性增·0 5 6 ·东南大学学报 (医学版 2011 年 8 月 , 30 (4 万方数据强, 构成了重复再体验创伤经历的基础, 也使得重新体

12、 验的创伤经历依然相当逼真 20 。1. 3 遗传因素考察遗传因素, 双生子研究无疑是一个很好的途 径。 True 等 21 就 PTSD 的问题对双生子进行了研究, 研究对象包括 4 000 名参加过越南战争的美国双生 子, 结果发现, 如果双生子中的一名患上 PTSD , 那同卵 双生子中的另一个患 PTSD 的概率要高于异卵双生 子。该研究有力地证明了遗传因素在 PTSD 中的作 用。此外, Yehuda 等 16 对大屠杀幸存者及他们的后 代进行的调查也体现了遗传基因的作用, 他们发现大 屠杀幸存者的后代患 PTSD 的概率是对照组调查对象 的 3 倍, 而没有患 PTSD 的 大 屠

13、 杀 幸 存 者 的 后 代 患 PTSD 的概率也低于患 PTSD 的大屠杀幸存者的后代。 之所以说 “ 患 PTSD 的可能性” , 是因为有的幸存者的 后代没有患 PTSD 或没有经历过创伤性事件, 但是和 正常人相比, 他们的皮质醇水平依然偏低, 当遇到重大 创伤性事件时, 他们的应激反应的调节系统容易受到 破坏, 从而增加患 PTSD 的可能性。可见, PTSD 的遗 传并非直接遗传, 而是通过低皮质醇水平的遗传而实 现的。2 PTSD 的药物治疗随着研究技术的不断更新和影响 PTSD 的生物学 因素的不断发现, 针对 PTSD 开发的药物也越来越多, 在对 PTSD 患者进行心理治

14、疗的同时, 必要时也需要 辅助以相应的药物治疗, 以缓解患者生理、 心理上的症 状。目前, 针对 PTSD 的治疗药物主要有抗抑郁药物、 抗惊厥和抗焦虑药物以及其他药物。2. 1 抗抑郁药物抗抑郁药物是治疗 PTSD 的主要药物, 各类抗抑 郁药对 PTSD 都有一定的疗效。一般情况下, 抗抑郁 药物五羟色胺 (5 HT 再摄取抑制剂 (SSRIs 是治疗 PTSD 的 首 选 药 物 22 。 Lawford 等 23 认 为, SSRIs 对 PTSD 的疗效是通过减少多巴胺 (dopamine , DA 的释 放, 同时上调 DA 的 D2 受体来实现的。 Marshall 等 24 的

15、研究也证明了 SSRIs 治疗 PTSD 有较好的效果, 但他 们并不清楚停药后 PTSD 症状是否会复发。而其他一 些抗抑郁药物也常被用来治疗 PTSD , 但其疗效尚不确 切 25 。目前, 常用的治疗 PTSD 的抗抑郁药物主要有 阿米替林、 氯米帕明、 苯乙肼、 帕罗西汀、 舍曲林等 26 。 张杰和唐亮 27 在总结了解放军总医院第一附属医院 2005 至 2007 年抗抑郁药应用的情况后也肯定了抗抑 郁药物的作用。 2. 2 抗惊厥和抗焦虑药物抗 惊 厥 药 物 的 作 用 机 制 是 提 升 脑 内 氨 基 丁 酸 (GABA 功能。 GABA 作为抑制性神经递质, 抑制了 蓝斑

16、通路在受到创伤事件刺激后的活性 20 , 从而改善 了过度警觉、 闯入性回忆等症状。此外, 研究表明, 部 分抗焦虑药物对 PTSD 的治疗也有一定的作用, 例如 苯二氮卓类药物可以破坏对创伤事件的恐惧性记忆, 从而达到治疗 PTSD 的目的, 其治疗机制也是通过改 善 GABA 的功能来调节多巴胺等递质的释放 28 。目 前, 常用的该类药物主要包括丙戊酸钠、 卡马西平、 拉 莫三嗪等 26 。2. 3 其他药物对一些难治性精神疾病, 抗精神病类药物往往有 一定的作用。对某些 PTSD 症状, 抗精神病类药物也 能取得良好的疗效。该类药物的作用可能与五羟色胺 受体拮抗有关, 能够抑制条件性恐

17、惧的获得 29 。而哌 唑嗪作为一类抗高血压药物, 对以梦魇、 噩梦为主要症 状的 PTSD 患者的治疗效果却要远优于 SSRIs 。 总之, 治疗 PTSD 首选药物是抗抑郁药物, 尤其是 SSRIs , 但其他一些药物对 PTSD 也有一定的疗效, 因 此, 针对不同的 PTSD 患者, 需要综合分析其症状表 现, 针对不同的症状选用适当的药物, 必要时甚至需要 综合使用多种药物。同时, 大量研究表明, 认知 行为 治疗等 心 理 治 疗 方 法 对 PTSD 也 有 很 好 的 治 疗 效 果 30 31 , 所以对 PTSD 的治疗还应当配合恰当有效的 心理治疗。3 小 结PTSD 是

18、由严重创伤性事件引起的, 并延迟发生的 严重精神障碍, 自然灾害和人为创伤都有可能使经历 者产生 PTSD 症状。对 PTSD 的生物学研究表明, 脑结 构脑功能的变化、 神经生化物质的影响、 神经内分泌系 统的因素以及遗传基因都是影响 PTSD 的重要生物学 因素。对 PTSD 的药物治疗首选抗抑郁药物, 其他一 些药物也有一定的疗效, 个别药物对特殊症状也有治 疗效果, 同时应配合适当的心理治疗。参考文献 1 傅安球 . 实用心理异常诊断矫治手册 M . 上海:上海教育 出版社, 2001 :174 175.2 American Psychiatric Association (APA .

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