急进性肾小球肾炎

1、 l通常来说通常来说, ,临床表现为急进性肾炎患者临床表现为急进性肾炎患者, ,多为新月体肾炎多为新月体肾炎; ;而新月体肾炎患者而新月体肾炎患者, ,临床多表现为急进性肾炎综合征。然临床多表现为急进性肾炎综合征。然而值得注意的是也有少数的新月体肾而值得注意的是也有少数的新月体肾炎患者表现为慢性肾炎综合征和炎患者表现为慢性肾炎综合征和( (或或) ) 慢性肾功能减退。慢性肾功能减退。8 828例非移植肾活检中，例非移植肾活检中，154 例诊例诊为为占肾活检总数的占肾活检总数的1.74 %。 1.原发性急进性肾炎原发性急进性肾炎 I型：抗型：抗GBM抗体型，无肺抗体型，无肺 出血，抗出血，抗GB

2、M抗体阳性抗体阳性 II型：免疫复合物型，抗型：免疫复合物型，抗 GBM抗体及抗体及ANCA均阴性均阴性l急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎l感染性心内膜炎感染性心内膜炎l内脏或腹腔脓肿内脏或腹腔脓肿l乙肝或丙肝感染乙肝或丙肝感染l支原体感染支原体感染l组织胞浆病组织胞浆病lSLElGoodpasture 综合征综合征l过敏性紫癜过敏性紫癜l系统性多发性血管炎系统性多发性血管炎 微型多发性血管炎微型多发性血管炎 Wegeners肉芽肿肉芽肿 Churg-Strauss综合征综合征 其它类型血管炎其它类型血管炎l混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症l复发性多发性结肠炎复发性多发性结肠炎l淋

3、巴瘤及其它肿瘤淋巴瘤及其它肿瘤l别嘌呤醇别嘌呤醇l利福平利福平lD-青霉胺青霉胺l肼苯哒嗪肼苯哒嗪药物相关性药物相关性l新鲜的新月体含有较多的红细胞、新鲜的新月体含有较多的红细胞、PMN和纤维蛋白沉积，称为细胞和纤维蛋白沉积，称为细胞性新月体；含有部分结缔组织或性新月体；含有部分结缔组织或纤维成分的新月体称为纤维细胞纤维成分的新月体称为纤维细胞性新月体；而完全由纤维组织组性新月体；而完全由纤维组织组成的新月体则称为纤维性新月体。成的新月体则称为纤维性新月体。CrGNCrGN口服强的松（龙）口服强的松（龙）一般只作为其它强化治疗的辅助措一般只作为其它强化治疗的辅助措施。本病主要使用激素冲击治疗施

4、。本病主要使用激素冲击治疗, ,甲基强的松龙甲基强的松龙0.5-1.0 g/ d 0.5-1.0 g/ d （7-7-15mg/kg.d15mg/kg.d）, ,每日或隔日每日或隔日1 1 次次,3 ,3 次为一疗程。间隔次为一疗程。间隔3-5 3-5 日后视病情日后视病情可重复使用。可重复使用。该方法适用于所有三种该方法适用于所有三种类型的类型的RPGNRPGN。但对。但对IIII、IIIIII型效果较好。型效果较好。l环磷酰环磷酰胺胺 Cyclophosphamide ,CTX) CTX冲击治疗每冲击治疗每20 30 天天1 次次, 每次每次0.75 1.0/M2 ,溶于溶于4050 ml

5、 生理生理盐水中静脉注射盐水中静脉注射,或加于或加于250 ml 生理盐生理盐水中静脉滴注水中静脉滴注,总疗程为总疗程为57 个月个月(总总CTX 剂量剂量100 mg/ kg)。l硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine) 一般是先用一般是先用CTX取得疗效后再过渡到硫唑嘌呤取得疗效后再过渡到硫唑嘌呤,所所以以,它在免疫抑制治疗中只起辅助作用。它在免疫抑制治疗中只起辅助作用。l霉酚酸酯霉酚酸酯l然而在患者出现无尿，血肌酐然而在患者出现无尿，血肌酐600mmol/L，肾活检中，肾活检中85的肾小球的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆置有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非患者出现肺大出血

6、时用于挽换，除非患者出现肺大出血时用于挽救生命。对于救生命。对于II、III型型RPGN也可应也可应用，血浆置换与应用甲基强的松龙和用，血浆置换与应用甲基强的松龙和环磷酰胺的强化免疫抑制疗法相比并环磷酰胺的强化免疫抑制疗法相比并无额外益处。但是对于威胁生命的肺无额外益处。但是对于威胁生命的肺出血，特别是出血，特别是ANCA相关的相关的RPGN III型，多数学者推崇血浆置换疗法，其型，多数学者推崇血浆置换疗法，其控制肺出血的作用较为肯定、迅速。控制肺出血的作用较为肯定、迅速。 5抗血小板治疗抗血小板治疗6抗凝治疗抗凝治疗 肝素、低分子肝素、肝素、低分子肝素、 t-PA、尿激酶，、尿激酶，有研究

7、结果有研究结果表明表明t-PA 可以显著地抑制可以显著地抑制型型RPGN 纤维蛋白在肾小球基膜的纤维蛋白在肾小球基膜的沉积沉积,抑制新月体形成抑制新月体形成,肾脏功能肾脏功能也显著改善。也显著改善。本病在肾本病在肾移植后的复发率大致为移植后的复发率大致为10 %30 % 。对对型型RPGN实验动物进行了白实验动物进行了白介素介素1 受体拮抗剂受体拮抗剂(IL-1ra) 治疗试验，治疗试验，发现发现IL-1ra 可以显著地减轻蛋白尿，可以显著地减轻蛋白尿，保护肾功能保护肾功能,抑制肾小球内细胞增殖，抑制肾小球内细胞增殖，使肾小球内的巨噬细胞减少使肾小球内的巨噬细胞减少57 %, 防止肾小球坏死防

8、止肾小球坏死,阻止新月体形成阻止新月体形成,完全阻断小管间质病变的发生完全阻断小管间质病变的发生,完完全阻止肾间质内巨噬细胞的聚集及全阻止肾间质内巨噬细胞的聚集及间质内间质内T 淋巴细胞被激活。淋巴细胞被激活。 2）阻断巨噬细胞（）阻断巨噬细胞（MCP-1及及M-CSF）和和T细胞（细胞（RANTES及及MCP-1）的）的趋化因子趋化因子抗细胞间粘附分子抗细胞间粘附分子1 和淋巴和淋巴细胞功能相关抗原细胞功能相关抗原1 单克隆抗体单克隆抗体l 新月体的形成与单核细胞向肾小球囊新月体的形成与单核细胞向肾小球囊腔迁移及白细胞与肾小球上皮细胞的腔迁移及白细胞与肾小球上皮细胞的相互作用有关相互作用有关, 所以有人对细胞间粘所以有人对细胞间粘附分子附分子1 (ICAM-1) 和淋巴细胞功能相和淋巴细胞功能