腰椎间盘突出症的微创治疗决策培训资料

1、腰椎间盘突出症的微创治疗决策腰椎间盘突出症概念腰椎间盘突出症概念u腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 是由于椎间盘的退变，并在外力是由于椎间盘的退变，并在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，化学性刺激和机械性压迫相应出，化学性刺激和机械性压迫相应的神经根而引起的以腰腿痛为主要的神经根而引起的以腰腿痛为主要症状的疾病。症状的疾病。腰椎间盘突出症诊断标准腰椎间盘突出症诊断标准u腰痛伴下肢放射痛腰痛伴下肢放射痛u下肢运动、感觉障碍下肢运动、感觉障碍u马尾神经受压马尾神经受压u一侧椎旁肌痉挛一侧椎旁肌痉挛uLasegueLasegue征及征及BragardBragard征阳性

2、征阳性uCTCT和和MRIMRI检查可明确诊断检查可明确诊断 符合上述前符合上述前4 4项任两项拟诊，项任两项拟诊，CTCT和和MRIMRI检查可确诊。检查可确诊。 临床分型临床分型临床分型临床分型临床分型临床分型治治 疗疗“开窗开窗”式椎式椎间盘摘除术间盘摘除术治治 疗疗后路椎板切除后路椎板切除+ +髓核摘除髓核摘除治治 疗疗治治 疗疗治治 疗疗治治 疗疗治治 疗疗治治 疗疗v创伤大创伤大v感染风险感染风险v血肿等成为新的致压因素血肿等成为新的致压因素v经费负担重经费负担重治治 疗疗感染感染粘连粘连椎间盘髓核摘除术椎间盘髓核摘除术v可解除神经根性疼痛，但对腰痛往往无效可解除神经根性疼痛，但对

3、腰痛往往无效v成功率成功率48%48%89%89%v脊柱稳定性下降脊柱稳定性下降v椎间隙高度丢失椎间隙高度丢失v下腰痛复发率下腰痛复发率505060%60%v坐骨神经痛复发率坐骨神经痛复发率202030%30%治治 疗疗治治 疗疗髓核摘除髓核摘除+ +融合术融合术v缓解腰痛是其优势缓解腰痛是其优势v消除手术节段失稳消除手术节段失稳v保持正常椎间隙高度保持正常椎间隙高度v融合节段运动功能丧失融合节段运动功能丧失v改变生物力学，邻近节段退变加速改变生物力学，邻近节段退变加速:10:10年内年内25%25%融合融合+ +长节段固定脊柱运动的杀手长节段固定脊柱运动的杀手治治 疗疗髓核摘除髓核摘除+ +

4、非融合术非融合术人工椎间盘置换术人工椎间盘置换术v保持椎间隙高度保持椎间隙高度v允许适当活动度允许适当活动度v提供椎间关节稳定性提供椎间关节稳定性v发挥减震器功能发挥减震器功能v要求纤维环完整，椎间隙高度要求纤维环完整，椎间隙高度5 5mmmmv假体的松动、下沉、移位假体的松动、下沉、移位髓核摘除髓核摘除+ +非融合术非融合术椎弓根系统：椎弓根系统：DynesysDynesys系统、弹力棒系统系统、弹力棒系统v对手术节段起到了应有的固定作用对手术节段起到了应有的固定作用v手术节段的活动度受到了部分限制，但保持了一定手术节段的活动度受到了部分限制，但保持了一定程度的可活动性程度的可活动性v稳定性

5、预期能减小对相邻节段的影响，预防相邻节稳定性预期能减小对相邻节段的影响，预防相邻节段的退变段的退变v作为传统融合术的替代治疗方法之一，近年来在临作为传统融合术的替代治疗方法之一，近年来在临床广泛应用床广泛应用 v远期疗效有待进一步观察远期疗效有待进一步观察治治 疗疗治治 疗疗机械牵引与推拿机械牵引与推拿治治 疗疗经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc DecompressionDisc Decompression，简称，简称 PLDDPLDD） v PLDDPLDD是指在是指在C C臂臂X X线或线或C

6、TCT的引导下，用的引导下，用16G/18G16G/18G穿刺针刺入穿刺针刺入病变腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为病变腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为 200200800m800m光光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，修复纤汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，修复纤维环，解除对神经根的压迫，达到对硬膜囊和神经根减维环，解除对神经根的压迫，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。压的目的。v 用于包容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性用于包容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性症状症状经皮

7、激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc DecompressionDisc Decompression，简称，简称 PLDDPLDD）治治 疗疗治治 疗疗经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc DecompressionDisc Decompression，简称，简称 PLDDPLDD）经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc

8、DecompressionDisc Decompression，简称，简称 PLDDPLDD）治治疗疗前前治治疗疗后后1 1年年治治 疗疗脉冲射频靶点热凝术脉冲射频靶点热凝术v 直接使突出的髓核变性、凝固、解除压迫直接使突出的髓核变性、凝固、解除压迫v 不伤及正常髓核组织不伤及正常髓核组织v 阻断突出髓核中的炎性介质释放阻断突出髓核中的炎性介质释放v 温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用反应起到良好的治疗作用v 对窦椎神经痛觉感受器有灭活作用对窦椎神经痛觉感受器有灭活作用v 治疗后症状立即减轻或消失，有效率治疗后

9、症状立即减轻或消失，有效率86%86%以上以上治治 疗疗等离子低温椎间盘成形等离子低温椎间盘成形术术v 利用双极射频刀头在生理盐水环境下，利用等离子体利用双极射频刀头在生理盐水环境下，利用等离子体中带电粒子的能量将组织大分链瓦解，达到中带电粒子的能量将组织大分链瓦解，达到“低温汽低温汽化化”的目的。的目的。v 通过对髓核高效精确的汽化融切皱缩作用，实时降低通过对髓核高效精确的汽化融切皱缩作用，实时降低间盘内压力，有效减少突出部分对神经的压迫，消除间盘内压力，有效减少突出部分对神经的压迫，消除疼痛。疼痛。治治 疗疗治治 疗疗等离子低温椎间盘成形术等离子低温椎间盘成形术术前术后2月臭氧髓核消融术（

10、已基本淘汰臭氧髓核消融术（已基本淘汰) )v 臭氧能使髓核水分丢失、发生变性、干涸、坏死、萎缩，臭氧能使髓核水分丢失、发生变性、干涸、坏死、萎缩，从而解除对硬膜囊及神经根的压迫症状。从而解除对硬膜囊及神经根的压迫症状。v 臭氧具有抗炎、镇痛和抑制免疫反应的作用，降低了术后臭氧具有抗炎、镇痛和抑制免疫反应的作用，降低了术后椎间盘感染及症状加重等并发症。椎间盘感染及症状加重等并发症。 v “反跳反跳”现象：俞志坚等（现象：俞志坚等（20042004年）报道，有年）报道，有23%23%的病人手的病人手术后症状和体征术后症状和体征“反跳反跳”，少数病人重于术前。多在，少数病人重于术前。多在15-301

11、5-30天内缓解天内缓解。治治 疗疗治治 疗疗臭氧髓核消融术臭氧髓核消融术氧化前氧化前氧化中氧化中氧化后氧化后v脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术治治 疗疗经后路显微椎间盘镜技术（经后路显微椎间盘镜技术（MEDMED） 经皮椎间孔镜技术（经皮椎间孔镜技术（PTEDPTED）经后路显微椎间盘镜技术（经后路显微椎间盘镜技术（MEDMED）v采用后路经椎板间隙入路采用后路经椎板间隙入路v手术过程与开放式手术相似手术过程与开放式手术相似v不是最完美的微创手术不是最完美的微创手术v神经根损伤与粘连和开放手术基本相同神经根损伤与粘连和开放手术基本相同v直接切除椎管内突出的椎间盘组织直接切

12、除椎管内突出的椎间盘组织治治 疗疗经皮椎间孔镜技术（经皮椎间孔镜技术（PTEDPTED）v采用后外侧直接经椎间孔入路采用后外侧直接经椎间孔入路v不切除椎板，不破坏椎旁软组织不切除椎板，不破坏椎旁软组织v对神经及椎管内结构干扰少对神经及椎管内结构干扰少v直接针对突出的椎间盘摘除直接针对突出的椎间盘摘除v尤其适用于极外侧型椎间盘突出尤其适用于极外侧型椎间盘突出治治 疗疗腰椎间盘突出症治疗误区腰椎间盘突出症治疗误区v拒绝有创治疗拒绝有创治疗v要求彻底治疗要求彻底治疗治治 疗疗腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则v 保守治疗：机械牵引、推拿保守治疗：机械牵引、推拿v 介入治疗：激光

13、、射频、冷凝汽化、臭氧介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭氧v 内窥镜手术：内窥镜手术：MEDMED手术、手术、 PTEDPTED手术手术v 开放手术开放手术 治治 疗疗v动态选择治疗方法动态选择治疗方法v注意症状及伴随影像学改变注意症状及伴随影像学改变v同样疗效微创为先同样疗效微创为先腰椎间盘突出症治疗策略腰椎间盘突出症治疗策略v腰痛、腿痛或腰腿痛腰痛、腿痛或腰腿痛v没有合并麻木、无力没有合并麻木、无力v没有马尾神经症状没有马尾神经症状v特别是初次发作特别是初次发作v分型属突出或包容性突出分型属突出或包容性突出v单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变 保守治疗：机械牵引、推拿等保守治疗：机械牵引、推拿等

14、治治 疗疗腰椎间盘突出症治疗策略腰椎间盘突出症治疗策略v正规保守治疗无效正规保守治疗无效v虽然保守治疗有效，但反复发作者虽然保守治疗有效，但反复发作者v没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状v分型属突出或包容性突出分型属突出或包容性突出v单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变v年龄：年龄：MochiaMochia和和ArimeArime建议为建议为4040岁以下岁以下 介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭氧等介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭氧等治治 疗疗腰椎间盘突出症治疗策略腰椎间盘突出症治疗策略v介入治疗无效介入治疗无效v没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状v分型属椎间盘脱出、游离或非包容性突出分型属椎间盘脱出、游离或非包容性突出v单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变内窥镜手术：内窥镜手术：MEDMED手术、手术、 PTEDPTED手术手术治治 疗疗腰椎间盘突出症治疗策略腰椎间盘突出症治疗策略v出现马尾神经压迫症状出现马尾