腹膜透析感染诊治指南讲课稿

1、腹膜透析感染诊治指南v腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的重要原因重要原因v随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相关感染的发病率明显下降关感染的发病率明显下降v各腹膜透析中心报告的感染率从各腹膜透析中心报告的感染率从1 1次次/24/24病人病人月到月到1 1次次/90/90病人月不等病人月不等v腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退出和死亡的主要并发症出和死亡的主要并发症 流行病学流行病学v上海市上海市20092009年透析登记报告年透析登记报告流行病学流行病学腹膜透析

2、感染典型病原菌腹膜透析感染典型病原菌其中金黄色葡萄球菌感染约占其中金黄色葡萄球菌感染约占1515，表皮葡萄球菌约，表皮葡萄球菌约占占2222，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口处护理改善和新技术应用有关。处护理改善和新技术应用有关。Zelenitsky S, et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kid Dis 2000, 36:1009-1013.腹膜透析感染典型病原菌腹

3、膜透析感染典型病原菌腹膜炎病原菌谱，香港（腹膜炎病原菌谱，香港（19952006年）年）病原菌培养及耐药病原菌培养及耐药 腹膜炎的腹透液培养有约腹膜炎的腹透液培养有约20出现培养阴性，正确的培养出现培养阴性，正确的培养技术十分重要，技术十分重要，ISPD指南建议如果培养阴性率高于指南建议如果培养阴性率高于20需要寻找原因。需要寻找原因。Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update. Perit Dial Int 2005, 25:107-131. 抗生素耐药现象需要引起重视：有报道万古霉素耐药的肠抗生素耐药

4、现象需要引起重视：有报道万古霉素耐药的肠球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐药的球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐药的G菌。菌。Wong SS, Ho PL, Yuen KY. Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S272-80. 万古霉素耐药万古霉素耐药感染途径感染途径外源性 通过管腔v 液体交换 v 配件转换v加药v空气传播 v PD 系统破损 v 脱离事故v腹透

5、液感染 v水源性感染 外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围)- 出口处感染- 涤纶套和隧道感染 - 水源性感染内源性 - 肠道细菌的蔓延- 腹腔内脏器感染- 女性生殖道其他途径 ? 淋巴道 主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后重在预防重在预防危险因素及预防危险因素及预防危险因素：糖尿病危险因素：糖尿病危险因素：低蛋白血症危险因素：低蛋白血症危险因素危险因素: 透析模式透析模式危险因素危险因素: 透析模式透析模式危险因素危险因素: 出口感染出口感染v出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关v出口感染预防：出口感染

6、预防： 使用非刺激性消毒液，腹透管制动使用非刺激性消毒液，腹透管制动 出口局部使用莫匹罗星或庆大霉素软膏出口局部使用莫匹罗星或庆大霉素软膏 鼻部使用莫匹罗星预防金葡菌感染鼻部使用莫匹罗星预防金葡菌感染出口感染预防出口感染预防: 莫匹罗星莫匹罗星出口感染预防出口感染预防: 庆大霉素庆大霉素出口感染预防出口感染预防: 庆大霉素庆大霉素出口感染预防出口感染预防: MP3研究研究vThe Mupirocin Versus PolysporinTriple Study (MP3) The Mupirocin Versus PolysporinTriple Study (MP3) 为多中心双盲随机对照试验

7、。为多中心双盲随机对照试验。vPolysporin Triple (P3) compound Polysporin Triple (P3) compound 成分：杆菌肽成分：杆菌肽 500 500 U/gU/g，短杆菌肽，短杆菌肽0.25 mg/g0.25 mg/g，多粘菌素，多粘菌素 B 10 000 U/gB 10 000 U/g。 （Pfizer Canada, Markham, Ontario, Canada)Pfizer Canada, Markham, Ontario, Canada)v研究计划：招募研究计划：招募200200例腹透患者，随机分为莫匹罗星组和例腹透患者，随机分为莫

8、匹罗星组和P3P3组，导管出口处外用。随访组，导管出口处外用。随访1818个月。主要观察初次导管个月。主要观察初次导管相关感染的时间。相关感染的时间。THE MP3 STUDY. Peritoneal Dialysis International, 2008(28), 6772腹腔内压力腹腔内压力危险因素危险因素: 合并用药合并用药PeritDialInt 2010; 30(4)危险因素危险因素: 年龄年龄危险因素危险因素: 肥胖肥胖危险因素危险因素: 自理能力自理能力危险因素危险因素: 依从性依从性危险因素危险因素: 抑郁抑郁精神因素对腹透感染的影响：抑郁精神因素对腹透感染的影响：抑郁v12

9、6例腹透患者每例腹透患者每6个月进行个月进行Beck Depression Inventory （BDI）评估）评估v根据根据BDI分值分为分值分为10和和11分为两组分为两组vBDI 11分组患者腹膜炎感染率显著高于分组患者腹膜炎感染率显著高于BDI100100mlml，中性粒细胞中性粒细胞5050 。(3)(3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。腹透流出液中培养有病原微生物的生长。临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此

10、，即使白细胞的绝对数不到细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100100个个/ul/ul，只要多，只要多形核白细胞百分比大干形核白细胞百分比大干50%50%，就是腹膜炎的有力证据。，就是腹膜炎的有力证据。鉴别诊断鉴别诊断v透出液混浊的鉴别诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液噬酸细胞增多血腹恶性肿瘤乳糜腹水自干腹的引流液主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后治疗原则治疗原则v早诊断，早治疗早诊断，早治疗v经验用药前留取培养标本经验用药前留取培养标本v待药敏结果调整用药待药敏结果调整用药v重视腹膜保护重视腹膜保

11、护关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管出口感染的治疗出口感染的治疗 首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感的抗生素。的抗生素。 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。出口感染的治疗出口感染的治疗 金葡菌和绿脓杆菌引

12、起的出口感染治疗疗程长，常需联金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联合用药。合用药。 加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天12次。次。 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿，渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。分钟，每天一到两次。隧道感染的治疗隧道感染的治疗(1)(1) 对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并加强换药等治疗

13、，并进一步检查，包括加强超声随访，并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔每隔2 2周复查周复查1 1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过过3030，可继续保守治疗，反之应拔管。，可继续保守治疗，反之应拔管。(2) (2) 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2 2周无效者应及早拔管。周无效者应及早拔管。腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培养。养。 (2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及

14、早开始经验性治经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代代头孢菌素，阴性菌可选用第头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。功能，避免重复和长疗程使用。 (3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。待明确病原菌后，再根据病原菌和药

15、敏调整用药。经验性抗生素选择经验性抗生素选择vG+头孢唑啉头孢唑啉万古霉素耐甲氧西林病原体万古霉素耐甲氧西林病原体vG氨基甙类氨基甙类头孢类头孢他定头孢类头孢他定(复达欣复达欣) 头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平) 硫霉素类硫霉素类(泰能泰能)喹诺酮类中心个体化喹诺酮类中心个体化氨曲南头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类氨曲南头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗: 用药途径用药途径 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔

16、使用的同时可通如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。过静脉途径使用抗生素。对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1 12 2袋。袋。腹膜透析液中抗生素的稳定性腹膜透析液中抗生素的稳定性药物药物浓度浓度室温室温冷藏冷藏万古霉素万古霉素25 mg/L28day庆大霉素庆大霉素8 mg/L14day头孢唑啉头孢唑啉500 mg/L8day14day头孢他啶头孢他啶125 mg/L4day7day200 mg/L10day头孢吡肟头孢吡肟14day腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗v腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议

17、住院治疗。腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。v多数感染在治疗后多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗内改善，如治疗57 d仍无效，需仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。会。v疗程：一般病原菌，抗生素治疗疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。周。v某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并腹透管壁有生物膜形成，应及早拔

18、管，以防止反复感染并保存腹膜功能。保存腹膜功能。生物膜形成生物膜形成主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后主要内容主要内容v流行病学流行病学v危险因素及预防危险因素及预防v诊断诊断v治疗治疗v预后预后预预 后后v大型预后研究发现约有大型预后研究发现约有8085% 患者的感染能够治愈并继患者的感染能够治愈并继续腹膜透析治疗，约续腹膜透析治疗，约1015%患者需要拔管并在感染期间患者需要拔管并在感染期间转血液透析治疗，转血液透析治疗，16的患者因感染死亡的患者因感染死亡Troidle L, et al. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis 1998, 32:623-628.v真菌感染患者预后差：真菌感染患者预后差：49% 患者拔管并完成抗真菌治疗患者拔