护士延续注册申请表(自带健康表)(同名713)_第1页
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文档简介

1、士延续注册 申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1 本表供申请护士延续注册使用2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰3本表的第1 、 2、 3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写，第5 项由注册机关填写4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士延续注册申请审核表填报日期：年 月 日1 .申请人情况姓 名性 另民

2、 族出生日期年月日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学历学 位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2 .申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直车TW ）地区（市）县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3 .申请人签名4 .申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日5 .注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册口不准予延续注册口不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期年 月 日护士健康体检表姓名性别出生日期近期 一、免旭： 止面半身 彩色照片 （加盖体

3、检 医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾色觉签名：听力医师意见：耳耳疾左右鼻喉鼻及鼻窦嗅觉咽喉签名：口粘膜医师意见：月空牙及牙龈舌签名：呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：发育及营养内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝、脾、双肾腹部包块其他签名：外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结结果：（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明

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