糖尿病慢性并发症、张

1、糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症四川省人民医院 内分泌科张 磊影响慢性并发症的主要危险因素影响慢性并发症的主要危险因素v高血糖高血糖v高血压高血压v血脂血脂v肥胖肥胖v糖尿病病程糖尿病病程v遗传易感因素遗传易感因素(25%(25%患者可终身不发生并发症患者可终身不发生并发症) )2 2型糖尿病在诊断时约型糖尿病在诊断时约50%50%的患者已有慢性并发症的患者已有慢性并发症一一 大血管病变大血管病变 1 1心脑血管病心脑血管病 2 2周围血管病周围血管病二二 微血管病变微血管病变 1 1糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 3 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病三三 神经病变

2、神经病变v四四 糖尿病足糖尿病足( (微血管微血管+ +大血管大血管+ +感染感染+ +神经病变）神经病变）1.1.五五 其他其他一、大血管病变一、大血管病变多元醇通路氧化应激状态糖的非酶糖基化蛋白激酶系统异常遗传易感性DMDM血血管管并并发发症症的的病病理理生生理理机机制制糖尿病大血管病变危险因素糖尿病大血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基糖基化化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微

3、量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性v冠状动脉冠状动脉 冠心病冠心病v脑血管脑血管 缺血性或出血缺血性或出血 性脑血管病性脑血管病 v肾动脉肾动脉 肾动脉硬化肾动脉硬化v外周血管外周血管 下肢动脉粥样下肢动脉粥样 硬化硬化糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化v危险因素危险因素1.1.不可改变的危险因素：家族史，性别，年龄不可改变的危险因素：家族史，性别，年龄2.2.可控制的危险因素：高血糖，高血压，血脂可控制的危险因素：高血糖，高血压，血脂紊乱，紊乱， 肥胖，吸烟，酗酒肥胖，吸烟，酗酒糖尿病大血管病变的糖尿病大血管病变的流行病学特点流行病学特点糖尿病患者的冠

4、心病死亡率比非糖尿病糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高者高2-42-4倍倍脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因二位原因糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的糖尿病者的2-32-3倍倍心血管并发症心血管并发症冠心病冠心病v冠心病的症状冠心病的症状（心绞痛或心肌梗死）（心绞痛或心肌梗死）胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射呼吸短促呼吸短促出汗出汗晕厥，虚弱晕厥，虚弱心律失常，休克，心衰心律失常，休克，心衰有时没有任何症状有时没有任何症状无痛性心梗无痛性心梗糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 糖

5、尿病可以影响患者的心肌功能，出糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。纤维化。糖尿病脑血管病流行病学糖尿病脑血管病流行病学v患病率：比非糖尿病人升高患病率：比非糖尿病人升高1 1倍以上倍以上v人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出人种差

6、异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 v性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多v糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5 5倍倍v糖尿病发生中风可能性增加糖尿病发生中风可能性增加3 3倍倍v55200g/min,即尿白蛋白排 出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾 小球滤过率下降，伴浮肿和高血压，肾功能 逐渐减退。期期 尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌 酐升高。蛋白尿是糖尿病肾脏病变早期表现蛋白尿是糖尿病肾脏病变早期表现分期 病理表现 临床表现 1 肾功能增高期肾脏肥大 GFR 2 无症状期 肾小球基底膜

7、增厚 无（活检） 系膜扩张 3 MAU期 DN病变早期 MAU，轻度高血压 4 肾病期 DN病变加重 肾病、高血压 5 ESRD DN后期病变 尿毒症正常显性蛋白尿24h尿ALBmg/d300UAEug/min200尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）的定义）的定义MAUMAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平可检测到的尿蛋白水平 糖尿病肾病的诊断、分期及主要疗法糖尿病肾病的诊断、分期及主要疗法庄祥云 ，日本医学2006年第27卷第9期416-418延缓糖尿病患者肾脏

8、损害进展的措施延缓糖尿病患者肾脏损害进展的措施v严格控制血糖严格控制血糖v控制高血压控制高血压v低蛋白饮食低蛋白饮食vACEIACEI或或ARBARBv其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.循证医学证实：循证医学证实：严格控制血糖将减少严格控制血糖将减少DMDM患者肾脏损害患者肾脏损害vSteno-2Steno-2研究研究: :多因素强化治疗使糖尿病肾病下降多因素强化治疗使糖尿病肾病下降 61%61%vUKPDS:UKPDS:严格控制血糖降低糖尿病肾病的发生率严格控制血糖降低糖尿

9、病肾病的发生率, , MAUMAU下降下降 33% 33% 延缓其进展延缓其进展Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.糖尿病肾病患者血糖控制目标糖尿病肾病患者血糖控制目标v空腹血糖 6.06.0 mmol/Lv餐后1-2h血糖 8.08.0 mmol/Lv糖化血红蛋白 6.56.5 %IDF2005IDF2005年指南年指南2 2型糖尿病患者出现肾脏损害后如何安全型糖尿病患者出现肾脏损害后如何安全降糖？降糖？v胰岛素治疗胰岛素治疗v选择肾脏安全性好的选择肾脏安全性好的OHAOHA肾脏损害的2型

10、糖尿病患者口服降糖药物困难的抉择口服降糖药物困难的抉择磺脲类？格列奈类？双胍类？噻唑唍二酮类？葡萄糖苷酶抑制剂？葡萄糖苷酶抑制剂？磺脲类磺脲类Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径格列本脲格列本脲6-1216-2450%尿尿50%-粪便粪便格列美脲格列美脲5-82460%尿尿格列奇特格列奇特6-1210-2060-70%尿尿20%粪便粪便格列齐特缓释格列齐特缓释片片12-202480-90%尿尿10-20%粪粪便便格列吡嗪格列吡嗪2512-1

11、490%尿尿10%粪便粪便格列吡嗪控释格列吡嗪控释片片2-52480%尿尿10%粪便粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿 95%粪便除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加格列奈类格列奈类v瑞格列奈瑞格列奈半衰期半衰期0.6-1.8h0.6-1.8h，作用维持时间，作用维持时间4-64-6小时小时小于小于8%8%经肾脏排泄，药物不会蓄积经肾脏排泄，药物不会蓄积无肾脏方面的禁忌证，肾脏安全

12、性好无肾脏方面的禁忌证，肾脏安全性好v那格列奈那格列奈半衰期半衰期1.2-1.8h1.2-1.8h83%83%肾脏排泄肾脏排泄肾功能受损时代谢产物蓄积，低血糖风险肾功能受损时代谢产物蓄积，低血糖风险增加增加Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370双胍类双胍类v二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在1.5-1.5-8.7h8.7h，90%90%排泄需要排泄需要12-24h12-24hv二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在0.03/10000.

13、03/1000人，死亡率高达人，死亡率高达30-50%30-50%v肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率酸性酸中毒的几率v当女性当女性Cr1.4mg/dl Cr1.4mg/dl ，男性，男性1.5 1.5 mg/dlmg/dl时必需停止使用时必需停止使用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类v噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭重充血性心力衰竭v单药治疗时单药治疗时3-

14、5%3-5%的患者会发生水肿，的患者会发生水肿，与胰岛素联用时则更加显著与胰岛素联用时则更加显著v肾脏损害患者常伴随水肿，有充血肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险性心衰的潜在危险v因此对于伴随水肿及有潜在充血性因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用心衰危险的患者需慎用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖原型1002984甲基邻苯三酚衍生物 肠道细菌肠酶35 吸收入血，经肾代谢肠道直接吸收肾功能严重受

15、损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积较肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积较健康自愿者分别增高健康自愿者分别增高5 5倍、倍、6 6倍倍 临床缺乏肾功能减退者长期使用阿卡波糖的数据，在显临床缺乏肾功能减退者长期使用阿卡波糖的数据，在显著肾功能损害者禁用著肾功能损害者禁用中国药品手册年刊（20052006）Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂米格列醇米格列醇v50-100%50-100%米格列醇被组织吸收，吸收率高于阿卡波米格列醇被组织吸收

16、，吸收率高于阿卡波糖，主要经肾脏排泄糖，主要经肾脏排泄v在肾脏功能受损时会在体内蓄积，因此不推荐使用在肾脏功能受损时会在体内蓄积，因此不推荐使用v联用时，无论阿卡波糖还是米格列醇均可能影响其联用时，无论阿卡波糖还是米格列醇均可能影响其他药物的吸收，在肾功能受损时尤其注意他药物的吸收，在肾功能受损时尤其注意Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370诺和龙诺和龙平衡血糖控制和肾脏安全性的理想选择平衡血糖控制和肾脏安全性的理想选择v肾脏安全肾脏安全药代动力学特点药代动力学特点肾脏安全性的相

17、关研究肾脏安全性的相关研究v降糖疗效降糖疗效空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白诺和龙诺和龙 快进快出快进快出 药物不在体内蓄积药物不在体内蓄积服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200药药物物浓浓度度 (ng/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效时间：起效时间：030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1小时小时半衰期：半衰期： 1小时小时清除时间：清除时间：46小时小时诺和龙诺和龙 极少经过肾脏代谢极少经过肾脏代谢诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全时也不会在体内的蓄积诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全

18、时也不会在体内的蓄积Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.诺和龙诺和龙 于肾功能损害人群中的药代动力学与安全性于肾功能损害人群中的药代动力学与安全性Marbury TC et al. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 7-15.Marbury TC et al. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 7-15.诺和龙诺和龙 对对2 2型糖尿病和肾功能不全患者药代动力学影响型糖尿病和肾功能不全患者药代动力学影响Schumacher S et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:

19、 147-152 Schumacher S et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152 诺和龙诺和龙 对不同程度肾功能损害的对不同程度肾功能损害的2 2型糖尿病患者的疗效型糖尿病患者的疗效和安全性研究和安全性研究Christoph Hasslacher et al. Diabetes Care 2003, 26(3): Christoph Hasslacher et al. Diabetes Care 2003, 26(3): 886-891.886-891.诺和龙诺和龙 对肾移植后新发糖尿病患者疗效与安全性的研究对肾移植后新发糖尿病患者疗效与安

20、全性的研究Turk T, Pietruck F et al. Am J Transplant 2006 Apr; 6(4): Turk T, Pietruck F et al. Am J Transplant 2006 Apr; 6(4): 842-6. 842-6. 大量研究证明：诺和龙对各种肾功能受损大量研究证明：诺和龙对各种肾功能受损患者具有良好的安全性患者具有良好的安全性降压是延缓降压是延缓DNDN患者肾损害进展的重要措施患者肾损害进展的重要措施血压控制目标：血压控制目标：糖尿病无肾损害：糖尿病无肾损害：130/80mmHg130/80mmHgDNDN：（：（根据循证医学根据循证医学M

21、DRDMDRD）尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d1g/d：125/75mmHg125/75mmHg首选：首选：ACEI ACEI 或或ARBARB大量循证医学证实大量循证医学证实ACEIACEI或或ARBARB防治防治DNDN疗效确凿疗效确凿v从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用，可有效降低尿蛋白，保护肾功能应服用，可有效降低尿蛋白，保护肾功能庄祥云等，日本医学2006年第27卷第9期416-418Peter Haulund Gde，Dan Med Bull 2006;53:258-84降脂可保护肾脏功能降脂可保护肾脏功能降脂目标：降脂目标：HDL1.

22、1mmol/LHDL1.1mmol/LLDL2.5mmol/LLDL2.5mmol/LTC4.5mmol/LTC4.5mmol/LTG1.5mmol/LTG5)静脉成为念珠样、增多或静脉成为念珠样、增多或者形成静脉袢者形成静脉袢增殖前期增殖前期新生血管新生血管视盘区视盘区(NVD)任何地方任何地方纤维增殖纤维增殖视盘区视盘区(FPD)任何地方任何地方(FPE)出血出血视网膜前区视网膜前区玻璃体玻璃体增殖性增殖性视网膜剥脱视网膜剥脱 视网膜撕裂视网膜撕裂虹膜新生血管虹膜新生血管形成形成新生血管性青新生血管性青光眼光眼终末期糖终末期糖尿病眼病尿病眼病黄斑水肿黄斑水肿局灶性局灶性弥漫性弥漫性缺血性黄

23、斑病变缺血性黄斑病变黄斑病变黄斑病变单纯型 微微血管血管瘤瘤单纯型 出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型黄白色黄白色棉絮样棉絮样软性渗出软性渗出增殖型新生血管新生血管玻璃体出血玻璃体出血纤維增殖纤維增殖黃斑水肿黃斑水肿增殖型新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視网膜脫离視网膜脫离糖尿病患者眼科检查指南糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？糖尿病确诊时确诊后每年进行一次眼科检查如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查如果患者突然出现视力改变或者出现视觉

24、相关症状，需要对患者立即进行眼科检查视力 远距离视力 近距离视力检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的转入障碍扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌扩瞳)眼科专家的检查：眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查间接眼底镜(单目镜)测定眼压需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查需要眼科医生立即会诊的情况：危及视力的视网膜病变 v增殖性视网膜病变 视盘区出现新生血管 视网膜任何地方出现新生血管 视网膜前区出血 纤维组织增殖 v终末期糖尿病眼病 玻璃体出血 纤维组织增殖 新近发生的视网膜剥脱 虹膜发红或虹膜区新生血管形成糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治

25、疗(1)(1)糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光治疗的适应症为治疗的适应症为中度到严重的视盘区新生血管形成中度到严重的视盘区新生血管形成任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血区或者玻璃体出血任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血玻璃体出血糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗(2)(2)在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治疗的适应症为疗的适应症为：黄斑区或者黄斑区中央

26、起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内视网膜增厚范围内视网膜增厚黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内有硬性渗出，并且范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚伴随有邻近视网膜的增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于大于1 1个视盘面积以上个视盘面积以上糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗(3)(3) 在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：未得到清除的

27、玻璃体出血未得到清除的玻璃体出血黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变易导致牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱黄斑前区出血黄斑前区出血药药 物物 治治 疗疗 DRDR导升明导升明递法明递法明三、三、 神经病变神经病变糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见糖尿病周围神经和自主神经病变常见颅神经的动眼神经，展神经等次之颅神经的动眼神经，展神经等次之 锥体束功能损伤锥体束功能损伤糖尿病脑病糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘大脑白质脱髓鞘1.1.高血糖：高血糖：2.2.多

28、元醇途径多元醇途径3.3.非酶性糖化非酶性糖化4.4.自由基氧化应激自由基氧化应激5 .5 .其它其它糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类v进行性不可逆性神经损伤进行性不可逆性神经损伤 - - 弥散性对称性糖尿病多神经病变弥散性对称性糖尿病多神经病变( (感觉运动神经病变感觉运动神经病变) ) - - 选择性小神经纤维病变选择性小神经纤维病变 - - 自主神经病变自主神经病变v急性可逆性神经病变急性可逆性神经病变 - - 股神经病变股神经病变( (糖尿病肌肉萎缩糖尿病肌肉萎缩) ) - - 颅神经瘫痪颅神经瘫痪( (第第IIIIII及及VI VI 对

29、颅神经对颅神经) ) - - 躯体及胸部神经病变躯体及胸部神经病变v压力性瘫痪压力性瘫痪 - - 正中神经病变正中神经病变( (腕管综合征腕管综合征) ) - - 尺神经病变尺神经病变 - - 背侧背侧腘腘神经病变神经病变( (少见少见) )v治疗相关的神经病变治疗相关的神经病变 - - 胰岛素性神经病变胰岛素性神经病变末梢对称性神经病变的临床特点末梢对称性神经病变的临床特点(1)(1)症状症状指征指征并发症并发症无症状无症状 麻木，疼痛缺麻木，疼痛缺失失 感觉改变感觉改变 感觉异常感觉异常 异位疼痛异位疼痛( (触觉过敏触觉过敏) ) 疼痛疼痛 有可能没有异常指有可能没有异常指征征 感觉缺失

30、感觉缺失 开始时疼痛感及冷开始时疼痛感及冷热热 感缺失感缺失 临床表现不显著临床表现不显著 虚弱及肌肉萎缩虚弱及肌肉萎缩 神经病变性溃疡神经病变性溃疡Charcot Charcot 关节病变关节病变神经病变水肿神经病变水肿通常存在有自主神经通常存在有自主神经病变，但是通常无症病变，但是通常无症状状自主神经病变自主神经病变(1)(1)v循环系统的改变v体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。l 出汗异常出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能：常见的临床症状有足部出汗能 力下降或者缺失。进餐时出汗是

31、一种典型力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型 的糖尿病自主神经病变。的糖尿病自主神经病变。自主神经病变自主神经病变(2)(2)v糖尿病神经性腹泻糖尿病神经性腹泻v糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫v神经膀胱神经膀胱v勃起功能异常勃起功能异常( (阳痿阳痿) )v呼吸暂停呼吸暂停 神经功能的检查神经功能的检查- - 感觉功能检查感觉功能检查v振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。v轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。 神经功能的检查 心血管自主神经功能检查正常正常异

32、常异常深深 深呼吸深呼吸后心后心率变化率变化 最大最大- -最小最小( (次次/ /分钟分钟) ) 站立后心率增站立后心率增加加 站立后站立后1515秒秒( (次次/ /分钟分钟) ) 站立后站立后3030秒与秒与1515秒的比值秒的比值在在ValsalvaValsalva实验时实验时 最大与最小心率比最大与最小心率比值值收缩压的体位性下降收缩压的体位性下降 站立后站立后2 2分分钟钟(mmHg)(mmHg) 15 15 15 15 1.04 1.04 1.21 1.21 10 10 10 10 12 12 1.00 1.00 1.20 30 30糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗v已确

33、定的治疗已确定的治疗血糖控制，良好地控制血糖是维持有效治疗的基血糖控制，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则本原则 v临床研究中发现有用的治疗临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂基础脂肪酸：基础脂肪酸： 硫辛酸硫辛酸血管扩张药物：前列腺素血管扩张药物：前列腺素 E1 E1 v研究开发中的药物研究开发中的药物糖化抑制剂糖化抑制剂促进神经修复药物，甲基维生素促进神经修复药物，甲基维生素B12B12，胰岛素样，胰岛素样生长因子生长因子(IGF) ,(IGF) ,神经生长因子神经生长因子(NGF)(NGF)四、糖尿病足四、糖尿病足 v糖尿病足的形成糖尿病足的形成微血管病变微血管病

34、变+ +大血管病变神经病变大血管病变神经病变+ +感染感染v糖尿病足的危害糖尿病足的危害足部疼痛足部疼痛足部深溃疡足部深溃疡坏疽坏疽截肢截肢vWagnerWagner分级分级v0 0级级 有危险因素，应积极预防有危险因素，应积极预防v1 1级级 足部皮肤表面溃疡足部皮肤表面溃疡v2 2级级 较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染v3 3级级 深部溃疡影响到骨组织，深部脓肿或骨深部溃疡影响到骨组织，深部脓肿或骨 髓炎髓炎v4 4级级 局部坏疽局部坏疽v5 5级级 全足坏疽全足坏疽v其他分类其他分类1.1.神经性溃疡：神经病变在病因上起重要作用，神经性溃疡：神经病变在病因上起