妇科VTE_不预防1106

1、CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月NCCN20133VTE的发生使肿瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。VTE是肿瘤患者术后30天内的首要致死原因。ASCO20071肿瘤手术患者发生致死性PE(肺栓塞)的风险是相同手术非肿瘤患者的3倍。ESMO 20112VTE是癌症患者最主要的致死致残原因之一，研究显示2年累积发病率达0.8%-8%。1. Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007; 25(34): 54

2、90-505.2. M. Mandala, et al. Annals of Oncology 2011; 22 (Supplement 6): vi85vi92.3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月46.3%12.2%7.3%7.3%4.9%4.9%17.1%VTE疾病进展肝衰竭出血菌血症卒中其他前瞻观察性研究. 共纳入2373例肿瘤手术后患者, 30天死亡率为1.72%Ann Surg

3、 2006;243:89-95CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月15.6%11.1%30.8%38.6%0510152025303540研究1研究2全部妇科术后妇科恶性肿瘤术后下肢DVT发生率(%)n=141，其中恶性肿瘤n=26VTE通过B超诊断1. 刘玉珍等. 中华妇产科杂志 2006; 41(2): 107-110.2. 许涛等. 中国超声医学杂志 2009; 25(12): 1143-1146.n=395，其中恶性肿瘤n=70VTE通过彩超诊断，仅8例出现症状CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月VTE患者的肿瘤发生率 特发性

4、VTE 与肿瘤发生l在抗凝药物的临床研究中观察到VTE患者中20%为肿瘤患者1l双侧特发性DVT患者中30%为肿瘤患者2l 特发性VTE患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的2-3倍3l 10%的特发性VTE患者在1-2年内发现肿瘤41. Circulation 2003;107:I17-21. 2. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004;2:441-444. 3. J Thromb Haemost 2008;6:781-788 4. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:150-152.

5、CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月l 1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道肿瘤患者合并VTEl 经历150年的探索发现：肿瘤与VTE密切相关肿瘤VTETumor 2011;31(10): 911-917.CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月血液淤滞血管壁损伤肿瘤与凝血系统的相互作用促凝因子细胞因子促凝反应直接侵蚀手术中心静脉置管抗癌损伤内皮（化疗放疗）细胞因子损伤内皮卧床体弱肿瘤压迫Virchow三要素高凝状态CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息来源于Nicole M,

6、 et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活血小板激活凝血级联反应激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPA肿瘤抗原或肿瘤抗原或免疫复合物免疫复合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA内皮细胞内皮细胞CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息来源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活

7、血小板激活凝血级联反应激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPA肿瘤抗原或肿瘤抗原或免疫复合物免疫复合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA内皮细胞内皮细胞CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息来源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活血小板激活凝血级联反应激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPA肿瘤抗原或肿瘤抗原或免疫复

8、合物免疫复合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA内皮细胞内皮细胞CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月信息来源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活血小板激活凝血级联反应激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPA肿瘤抗原或肿瘤抗原或免疫复合物免疫复合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA内皮细胞内皮细胞CNRX/NAD/0009/13有效期

9、至有效期至2016年年1月月肿瘤细胞凝血系统促凝纤溶生长因子细胞因子生长侵蚀转移新生血管Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月老龄长期卧床体弱肿瘤压迫既往VTE病史肥胖外源性激素治疗中心静脉置管外科手术化疗CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月l癌症进展期l晚期癌症l危险较高的癌症类型：脑瘤胰腺癌胃癌膀胱癌妇科恶性肿瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性肿瘤肾癌转移性癌症l 局部大范围淋巴结病变伴外部血管压迫l 家族

10、性和/或获得性高凝状态（包括妊娠）l 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞l 体力状态差l 高龄如果联合以下危险因素，门诊化疗患者高危l 活动性癌症伴VTE高发：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科恶性肿瘤、膀胱癌和睾丸癌l 化疗前血小板计数300109/Ll 化疗前WBC11109/Ll 血红蛋白10g/dll 使用促红细胞生成素l 体重指数35kg/m2或更高l 既往VTE病史l 大型手术l 中心静脉插管/IV插管l 化疗，特别是使用：沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松l 外源性激素治疗 激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷诺昔芬己烯雌酚吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量

11、一般性危险因素治疗相关性危险因素化疗相关性危险因素可调整的危险因素NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月1- 分析患者的风险因素（血栓/出血）3- 判断患者的

12、风险等级2- 计算患者的风险评分CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0008/13有效期至有效期至2015年年9月月Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者21980s后期对Caprini风险评估模型进行了2次更新2,4,5 2005-2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科，血管外科，泌尿外科32009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对外科手术患者进行风险评估62012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目1密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科

13、及手术患者的VTE风险评估模型32005年 1. Caprini, et al. Seminars in thrombosis and hemostasia 1991; 17: 304-312. 2. Caprini, Dis Mon 2005;51:70-78 3. Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.4. Caprini, Vascular Disease Management 2009; 6: 47-51. 5. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199:

14、S3S10.6. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0008/13有效期至有效期至2015年年9月月Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科及盆腹腔手术患者非常低危Caprini 0低危Caprini 1-2中危Caprini 3-4高危Caprini 5CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月CNRX/NAD/0008/13有效期至有效期

15、至2015年年9月月一般危险因素手术相关特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血腹部手术1恶 性 肿 瘤 ， 男 性 患 者 ， 术 前 血 红 蛋 白25kg/,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄6老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长7前4h后12h进行过腰穿，硬膜外或脊柱麻醉包括游离皮瓣在内的重建手术同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物胸部手术全肺切除术或扩大切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.CNRX/NAD/

16、0009/13有效期至有效期至2016年年1月月1- 分析患者的风险因素（血栓/出血）3- 判断患者的风险等级4- 查找相应的推荐预防方法2- 计算患者的风险评分CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐IPC中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐IPC）机械性血栓预防措施，推荐IPC高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，

17、弹力袜或IPC机械性血栓预防措施，推荐IPC，直至出血降低可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或IPC，推荐延长低分子肝素出院后的使用时间（4周），而不是限期应用预防。高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无条件应用小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐IPC*IPC：间歇充气压缩泵Caprini优势在于优势在于个体化的评估患者个体化的评估患者VTE风险，并根据风险，并根据不同的风险等级指导预防策略不同的风险等级指导预防策略CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月NCCN2013（美国国立综合癌症

18、网络）ASCO 2013（美国临床肿瘤学会）中国2010年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识ACCP 9（美国胸科医师协会）NHS（英国国家医疗服务体系）ESMO（欧洲肿瘤内科学会）ACOG（美国妇产科医师学会）CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月高危妇科肿瘤手术患者VTE预防时程建议直至术后4周（28天）均推荐低分子肝素作为妇科肿瘤患者的VTE预防用药CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月若无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝药物治疗（1级）；可配合IPC（间歇充气压缩泵）或GCS（分级加压袜）治疗抗凝治疗应贯穿整个住院期间若有禁

19、忌症，选择性进行器械预防 IPCGCSNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月建议施行直至术后4周的院外VTE一级预防措施特别是VTE高危*的腹部或骨盆癌症手术患者 * VTE高危的腹部或骨盆癌症手术的患者包括：胃肠恶性肿瘤手术既往VTE病史麻醉时间超过2h晚期癌症围手术期卧床休息4d患者年龄在60岁或以上NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:

20、Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书近期中枢神经系统出血，高出血风险的颅内/脊柱病灶活动性出血： 24小时内输血超过2U椎管内麻醉和腰麻穿刺抗凝治疗相对禁忌：慢性，临床显性出血48h血小板减少症（ 50109/L）严重血小板功能障碍（药物，尿毒症，造血异常）近期接受高出血风险的大手术潜在凝血障碍高跌倒风险（头颅外伤）抗凝治疗绝对禁忌： 低分子肝素 普通肝素 阿司匹林（仅用于低风险的多发性骨髓瘤门诊患者） 华法林（国际标准化比值INR2-3）NCCN

21、 Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月等同于普通肝素较普通肝素无症状DVT风险的降低N=29175个研究N=292111个研究N=276410个研究N=49197个研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02与普通肝素相比低分子肝素预防术后无症状DVT的疗效：仅速碧林显著优于普通肝素Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930. *相对风险值小于1（并

22、且P值小于0.05），提示速碧林较普通肝素更有效39%一项对普外科手术抗栓治疗研究进行的荟萃分析，分析进行了详尽的文献检索，包括手工和计算机辅助（Medline和Current Contents），纳入标准为开放性，单盲或双盲随机，评估LMWH抗栓疗效的研究。1984年到1999年发表了82个相关研究，其中59个符合标准的被纳入：8个对比了LMWH与安慰剂或无治疗，51个对比了LMWH和UFH。普外科手术定义为胸腹部手术（除外血管外科），泌尿外科，妇科手术，以及恶性肿瘤手术。主要终点为DVT发生率，次要终点为症状性PE（致死和非致死），症状性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，

23、其他出血（除外注射部位出血），需要术后输血的患者比例（如果无法获得，则使用任意时间的输血患者百分比）。CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700 一项多中心、随机、双盲研究，比较速碧林2850 IU (0.3ml)和依诺肝素4000 IU (40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性。研究需纳入至少500名患者/组以体现优势，进行ITT分析，检验效能90%，值0.05。入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别接受速碧林2850 IU (0

24、.3ml)，qd，皮下注射（n=653），或依诺肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射（n=635）。首剂术前2-4h给药，之后每日早晨给药，疗程为92天。d1-12评估主要有效性终点，治疗结束后有症状性VTE或出血或任何临床事件发生的患者在d42-60进行一次随访。VTE事件发生后停止用药，由研究者判断下一步治疗。研究主要有效终点是第12天静脉造影证实的DVT、有症状DVT或PE的复合事件的发生率；主要安全性终点为12天内大出血，包括致死性。 p0.05被认为有统计学意义FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，速碧林在症状性VTE发生率更低的同时，出血风险低于依诺肝素。1.4

25、% 0.8% 0.8% 0.2% 0.2% 0.0% 0.0 0.5 1.0 1.5 症状性VTE 症状性DVT症状性PE事件发生率（%）依诺肝素 4000 IU（n=628）速碧林 2850 IU（n=643）速碧林速碧林p=0.012，NNH=24 7.3%11.5%024681012速碧林组n=643依诺肝素组n=628发生率（）36%CNRX/NAD/0009/13有效期至有效期至2016年年1月月2.3%0.72%0.22%0.96%0.16%0%0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 远端DVT近端DVTPE对照组(n=1785)速碧林 组(n=1871)事件发生率（%）1. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002; 100: 223226.2. *Sempozyum Dizisi 2003; 36: s.159-174.降低58%降低78%降低100%Cyrkowicz研究结果显示，接受速碧林治疗的患者VTE的发生风险显著降低（p0.05），且未增加出血风险（除皮下出血外）。回顾性研究，纳入1988-1999年间妇科手术的患者，n=3656接受速碧林素