2023国外先进安全管理理念学习

国外先进安全管理理念2023.5CONTENTS目

录01.当前安全管理的主要形势02.安全管理的不断发展03.安全-1与安全-204.HOP的六大原则05.人与组织绩效管理06.人与组织绩效的5个原则和应用07.如何创建先进的安全领导力08.安全文化的不断发展01.当前安全管理的主要形势当前安全生产现状2022

年安全生产形势总体稳定，

全国生产安全事故、较大事故、重特大事故起数和死亡人数实现“

三个双下降”，

事故总量和死亡人数同比分别下降27

.

0

%、23

.

6

%。但部分地区和行业领域事故多发，

安全生产形势依然严峻复杂。0302011生产安全事故总量2重大事故3较大事故2

0

2

2

年4

月2

9

日，湖南长沙，

一居民自建房发生坍塌，共救出1

0

人，

5

3人遇难。3

8

人不幸遇难。盘锦浩业化工有限公司爆炸着火事故关键词：

带压堵漏、安全主体责任不落实2023

年1

月15

日，

辽宁省盘锦浩业化工有限公司烷基化装置在维修过程中发生泄漏爆炸着火事故，

造成13人死亡、35

人受伤。初步分析事故直接原因为：

烷基化装置反应工序后的物料，

经酸洗、碱洗后，

进入水洗罐前，

主管线发生泄漏，

在作业人员堵漏时管线爆裂，

大量物料泄漏，遇静电或吊车等明火引发爆炸并起火。目前，

事故具体原因正在进一步调查中。通报指出，

该起事故发生在春节前夕和岁末年初安全生产重大隐患专项整治期间，

造成重大人员伤亡，

影响恶劣，

教训深刻。初步调查，

暴露出事故企业处理效益与安全的关系严重失衡，

安全生产主体责任悬空，隐患长期得不到彻底消除，

高风险检维修作业安全管理存在重大漏洞，

安全专项整治走过场等突出问题。中化鲁西化工双氧水新材料科技有限公司1号双氧水装置爆炸事故关键词：变更管理，人员聚集，隐报瞒报，应急救援不利2023年5月1日8时36分许，坐落于山东聊城的中化鲁西化工双氧水新材料科技有限公司1号双氧水装置发生爆炸，造成10人死亡。根据《重大事故查处挂牌督办办法》，国务院安委会决定对该起重大事故查处实行挂牌督办。事故原因初步分析为，双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线泄漏燃烧，详细原因正在调查中。

安全犹如走钢丝

一旦导致整个家庭跌入万丈深渊1、管理随机；2、忙于应付；3、关注后果；4、苦苦支撑；5、侥幸心理；6、体系浮躁；7、高压态势；8、忽视过程。被动安全的困境！安全管理者高度紧张！人的表现低高坏好最佳表现危险危险临界点—智慧、悟性、科学管理方法强化责任感阶段，提升履职能力传递的只有压力，为的是推脱责任.处罚对于事故预防的作用和可持续效果事故预防VS重大事故预防的本质如何看待事故的本质责怪和惩罚？人为错误？违反规则？我们对组织安全绩效的要有新的认知管理发展进入到第 个阶段科学管理阶段以人为本阶段战略竞争阶段学习型组织阶段共生型组织阶段前四个阶段的回答的核心问题是 ，

今天的变化最完全不确定的，

不可预测的，

如果我们不能与变化共处，

很难寻求新的可能性。同时外部影响环境的因素也越来越多，

原来不相关的因素现在很可能产生关联，

甚至产生关键性的影响。一只长颈鹿从动物园里跑了出来，饲养员将它赶回来并报告了园长。园长决定将关长颈鹿的围墙加高到5米。第二天，长颈鹿又从动物园里跑了出来，园长决定将关长颈鹿的围墙加高到6米。第三天，长颈鹿又从动物园里跑了出来，园长决定将关长颈鹿的围墙加高到7米。长颈鹿的邻居大象问长颈鹿：“你说他们还会不会再加高围墙了？”长颈鹿回答：“会的，如果饲养员继续忘记关门的话！”一个小故事来真实描述中国安全管理的现状通过这个小故事说明了什么？如何定义安全和风险安全风险要风险或要安全数字的游戏4监管机构悖论31安全是动态没有发生的事件2测量问题如

何

定

义

安全

和

风险安全需要不同的方式人为因素的新时代需要一种不同的安全思维。把人们看作是多样性、洞察力、创造力和安全智慧的源泉，而不是破坏安全系统的风险源。它需要一种相信和诚信，这种思维更致力于实际防止伤害，而不是看起来很好。新时代的关键转变是：我们需要转变观念，不再把人看作是需要控制的问题，而是把人看作是需要控制的解决方案。我们需要转变观念，从把安全看作是一种官僚责任转变为把它看作是一种道德责任。我们需要从把安全看作是没有负面因素，转变为把它看作是一种让事情进展顺利的积极能力。对安全和风险的关注应该成为对恢复力的关注。我们需要远离线性因果关系的笛卡尔-牛顿语言，远离深度防御和其他静态隐喻。相反，我们需要拥抱一种复杂的语言，拥抱变化和进化，拥抱整体的关系，而不是个体的组成部分。我们需要用我们关于控制、约束和人性缺陷的词汇，来交换关于赋权、多样性和人类机会的新词汇。32145让我们理解安全与人类因素关系如何在20世纪经历了显著的转变20世纪上半叶20世纪下半叶人类是造成问题的原因人类是问题的接受者安全干预通过对人进行选择、培训、制裁和奖励来实现安全干预措施针对组织和技术环境人类技术和任务是固定的，人类必须被选择

并适应他们技术和任务是可塑的，应适应人类的优势和局限性。个体的差异是使人正确完成任务的关键技术和任务应设计为抵御错误和容错，独立于个体差异通过控制人来解决的安全问题通过控制技术来解决的安全问题心理学对影响人们的行为很有用；它允许我

们设计人来适应我们的系统心理学对理解感知、注意力、记忆和决策都

很有用这样我们就可以设计出适合人的系统，安全管理的三个阶段第一阶段（技术时代），安全面临的主要威胁来自所使用的技术（一方面是技术本身是不可靠的，另一方面是没有学会如何系统地分析和预防风险）；01不可靠的因素，所以作为系统安全中的一个薄弱环节；要求对可靠性工程基于技术的思维扩大到包括技术和人的因素；人被看做是容易发生失效的、

代），越来越复杂的事故表明，在人的因素之外，不得不考虑组织因素；高可靠性的组织安全管理逐步引起了人们的关注。02 03第二阶段（人的因素时代），

第三阶段（安全管理时本质安全管理（ESM）—行为安全管理（BBS)—高可靠性组织（HRO）02.安全管理的不断发展安全管理发展的阶段2

0

世纪初及以后：

起源2

0

世纪

1

0

年代及以后：

泰勒及程序化2

0

世纪

2

0

年代及以后：

事故频发倾向理论2

0

世纪

3

0

年代及以后：

海因里希与行为安全观察2

0

世纪

4

0

年代及以后：

人的因素与认知工程体系2

0

世纪

5

0

年代和

6

0

年代以后：

系统安全2

0

世纪

7

0

年代及以后：

人为灾难2

0

世纪

8

0

年代及以后：

正常事故和高可靠性组织2

0

世纪

9

0

年代及以后：

瑞士奶酪模型和安全管理系统2

0

0

0

年及以后：

安全文化2

0

1

0

年及以后：

韧性工程学.

.

.

.

.

.国际民航组织（

ICAO)

提出了安全管理体系的标准，

其描述如下：安全管理体系是一种组织化的安全管理方法，

包括必要的组织结构、职责、方针和程序（ICAO2006

）通过持续的危害辨识和风险管理过程，

将对人身或财产造成损失的可能性降低并保持在可接受水平的状态。安全管理的不断发展安全管理要注重细节从事故中学习以管理安全通过日常表现来管理安全类别安全Ⅰ安全

Ⅱ定义尽可能少的出错尽可能多的正确实施表现事故、未遂事件、事故隐患维护保养、培训指导管理原则事情发生后的被动应付主动持续的朝预期方向发展人因态度人被看作不利因素或者危险源人被看作系统灵活性和弹性所需要的资源关注点严重性是最重要的标准可能性是最重要的标准，

日常管理应基于频率，

而非严重性表现差异性的角色有害的，

尽可能防止不可避免也是有用处的，

应该被监控和管理安全作为一种“解毒剂”安全作为一种“解毒剂”1号“解毒剂”：预防和消除3号“解毒剂”应对复杂性2号“解毒剂”：增强防御能力死亡1损失事故29无伤害事故300急救、未遂3000不安全行为、不安全状态30000海因里希事故法则300个事故采样中，只有64例有进一步发展成为重大伤亡事故的潜在风险。这一发现与安全三角形概念的第二个前提直接矛盾:

减少三角形底部的伤害并不一定减少三角形顶部的伤害。这意味着，领导者必须把注意力集中在重要的地方。因为严重事故伤害能够减少较小的伤害，所以把安全措施放在偶然的情况下，并假设严重事故伤害能够达到严重事故伤害的要求，这种策略是有缺陷的。我们必须直接从严重事故伤害开始。“三角形理论”更多的是在讨论数据—来自保险和统计计算科学的数字—而不是安全和事故预防。这一理论还推出以下理论：事故征兆和事故存在共同的原因（事故链、深度防御和瑞士奶酪理论均持这一观点）。严重工伤、事故和伤亡可以通过降低和避免微小事故和非安全事件加以避免。SIFs（seriousincident

fatality）我们需要一个新的模式来理解和指导严重伤亡事故的预防工作。旧的模型有效地概括了事件因频率和严重程度而异的方式，但在理解和预防严重伤亡事故方面却具有误导性。旧的模式错误地假设:Allinjuriesoflowseverityhavethesamepotentialforserious

injury.所有低严重程度的伤害都有同样的严重伤害的可能性Injuriesofdifferingseverityhavethesameunderlying

causes.不同严重程度的伤害有相同的根本原因。Oneinjuryreductionstrategywillreachallkindsofinjuries

equally一个减少伤害的策略将平等地影响到所有的伤害

我们可以做得更好。我们需要的是一个新的模型，解释研究中的四个关键发现:Injuriesofdifferingseverityhavedifferingunderlying

causes.不同严重程度的伤害有不同的根本原因Allminorinjuriesarenotthesame:Asub-setoflowseverityinjuriesareassociatedwithprecursorstoseriousinjuriesand

fatalities.所有轻伤并不相同:

一组低维度严重伤害与严重伤害和死亡的前兆有关。Reducingseriousinjuriesrequiresadifferentstrategythanreducingminor

injuries.减少严重伤害需要采取与减少轻伤不同的战略。Thestrategyforreducingseriousinjuriesshoulduseprecursoreventdatadrawnfromallavailablesourcesofdata:accidents,injuries,nearmisses,and

exposures.减少严重伤害的战略应利用从所有可用数据来源得出的前兆事件数据:

事故、伤害、险兆事件和暴露。

先

兆高风险事件结

果严重事故和致命性事故险兆事件事故伤害暴露未缓解的高风险情况高风险事件组合请停止使用“三角形理论”上述两个观点存在严重的实证主义问题。近期越来越多的研究表明，行业变得越安全，共同原因这一假设就越难以适用。在相当安全的体系内，引起险兆事件的原因与引起事故和死亡的原因截然不同。险兆事件和你倾尽全力试图避免或遏制的事件。正是将要发生事故的预警。例如：建筑行业的数据表明，小工伤、小事故的比例在下降的同时，重大伤亡的绝对数字却多年保持不变。同时，不同种类、不同程度事故间存在固定比例的结论（基于上述原因）也被证明是错误的。这些比例，即使能够确认无疑地总结出来，也必然随地点、职业和行业的不同，同样在不同种类的事故中也存在明显的差异。固定比例和同一起因这一假设妨碍我们正确思考风险和安全问题，使我们产生错误的观点：控制大的风险可以通过统计、记录和遏制小事故来实现。继续迷信三角形理论会危害到行业的安全。它会麻痹你的神经，使你错误的认为只要不出现小的事故，大事故和伤亡的风险就可以避免。2023-5-172

0

1

0

年4

月2

0

日，

英国石油公司在美国墨西哥湾租用的钻井平台“

深水地平线”

发生爆炸，

导致大量石油泄漏，

酿成一场经济和环境惨剧。美国政府证实，

此次漏油事故超过了1

9

8

9

年阿拉斯加埃克森公司瓦尔迪兹油轮的泄漏事件，

是美国历史上“

最严重的一次”漏油事故。以M

a

c

o

n

d

o

事故（

也被译为“

深水地平线”

事件）

。就在事故发生之前，

管理人员正在庆祝连续六年零事故记录。按照三角形理论，

这将会推导出3

6

0

0

年的零事故记录（

到那时候墨西哥湾恐怕已经枯竭了）

。然而，

就在庆祝的第二天，

就发生了造成1

1

人死亡的，堪称历史上最大的石油泄漏事故。2

0

1

5

年1

0

月5

日，

美国联邦法院新奥尔良地方法院判决，

认定英国石油公司在2

0

1

0

年的墨西哥湾深水地平线钻井平台爆炸及原油泄漏事故中有“

重大疏忽”

，并最终处以2

0

8

亿美元的罚款。同时美国司法部、商务部、农业部、环保署以及白宫都相应作出声明，

使这次创纪录的污染案最终告一段落。随着社会发展与文明程度提高，

工业生产过程中预防事故发生，

实现安全生产成为美好的愿望与追求。但是由于我国工业生产发展速度快，

形成了风险与员工安全素质能力不匹配，

导致事故频发。03.安全-1与安全-2安全-1和安全-2简介作者：E

r

ik

.

Holinagel(丹麦）译：中国民航管理干部学院

孙佳安全Ⅰ，避免出事故为特征的被动式安全管理阶段。这一阶段安全管理的目的是减少不期望事件的发生并使其保持在可接受的范围内。（由成本、道德、舆论等方面的考虑而决定的）。l

安全Ⅱ，从静态、可逆、孤立、还原等为主要特征的线性思维中走出来，建立在存在论、病理学、现象学等基础上的非线性分析模型。该模型可以深化对导致事故的原理和机制的认知，有助于有效查明事故的关键原因，有预测和控制同类事故重复发生的可能性和现实性。根据该模型可以作出系统安全分析和危险评价，制订有效的安全决策。该模型是一种安全管理的图示，又是应用安全人机工程学、人为因素预防学、安全心理学和安全信息等系统分析的新方法。案例：福尔摩斯探案-银色马片段格雷戈里：有没有其他新的发现？福尔摩斯：那天晚上的狗很奇怪。格雷戈里：那天晚上这只狗什么也没做。福尔摩斯：这正是令人感到奇怪的地方。案例：福尔摩斯探案-银色马解读一般情况下，狗在遇到陌生人时通常会叫；但是这次的狗没有叫，所以那个进入马圈的不是陌生人。如果你知道在日常情况下会发生什么，那么就会知道有什么出了错。对一件事情的常规做法的认识是理解事情是否出错的条件。安全Ⅰ和安全Ⅱ决策矩阵的比较估计事故的概率值（P），安全投资的成本（I)事故（A）导致的成本，然后决策矩阵可用于排列四个备选方案的顺序。鉴于这些值，在安全Ⅱ上对安全投资的选择占主导地位，而这和安全Ⅰ的理念是不同的。所以结论实在安全Ⅱ理念中对安全有更好的投资。安全Ⅰ和安全Ⅱ决策分子和分母的比较在第二个追求相对安全的过程中，关注的是N/M,M是互补事件的数量，目标是要使比例尽可能的小，但并不是所有的事故都可以预防。安全Ⅰ：试图通过消除可能的不良结果而减少N的值，依赖于这种被广泛认可的，提高安全的唯一手段是徒劳的，虽然它本身并不是显示在安全管理的实践中。安全Ⅱ：设法增加M的值，试图增加正确实施事情的数量，作为一个绝对或相对数，将不仅使N/M比例变小，也会增加M的值。这相当于让组织更好地做它打算做的事情，以提高其生产力和安全性。使用资源来改善安全Ⅱ，是一种投资而不是成本总结：安全Ⅰ和安全Ⅱ安全-Ⅱ的标志：成功的存在越多，系统越安全；安全是发生的事情，而不是没有发生的事情。为了确保系统是安全的，我们需要了解它是如何成功的，而不是它是如何失败的。安全-Ⅱ需要有系统的方法和技术，能够关注做正确的事情，分析事情是如何进展的，并能够管理生产要素的变化，而非只是限制它。虽然安全-Ⅱ的重点是正确实施的事情，但仍然有必要牢记事情可能出错，要对失败的可能性保持敏感。可以学习到的良好的理念安全管理的目的是确保尽量多的事情是正确的，它不是被动的反映，而是主动的实施。（所以，日常的安全管理除了纠正或整改那些发生的问题之外，通过教育培训来确保人员的行为规范，通过维护保养来确保设备设施的良好状态，对于安全生产来说，也是必不可少和极其重要的！安全管理的3E原则的体现）在某种意义上，当没有任何异常发生以及没有任何差错时，一个系统是安全的。（所以我们要通过经常性的巡查或检查来发现在建章立制、现场操作、设备设施等方面可能存在或出现的异常，进而纠正或避免可能发生的问题或事故，这也是我们安全管理人员存在的重要价值之一，不间断的组织安全巡查、检查、排查，靠干预中断连锁确保系统的安全）安全是一个必须不断进行监控和管理的状态。（安全是系统化的管控过程）可以学习到的良好的理念安全监管机构的悖论：通过测量什么出错了来量化安全，这将不可避免的导致一个矛盾的情况，其矛盾在于什么事越安全，那么将越少去测量。最终，当系统是绝对安全的，那么就没有任何东西可以去测量；一个监管机构工作越好，得到有关如何改善的信息就越少。（无论是政府监管还是企业安全管理，如果衡量其工作绩效的指标是所能监测到的负面指标，那么安全管理水平越好的企业，其所能提供的“有用”信息则越少，信息熵的增加严重影响决策的水平；同时，负责监管其的机构所能获得的数据也便越少，其“政绩”也就越少。）安全是商业成功的一个关键因素，安全是经营业绩的固有组成部分。（这个观点和Dupoint公司“良好的安全就是好的生意”的安全理念一脉相承。）事故的原因可以是一种条件或状态，仅短暂地存在，但有足够长的时间影响随后的某些行为或活动。（很多事故其实隐患已经早就存在了，但因为没有及时发现或重视，而导致了后续一系列的负面影响，最终导致了事故的发生。对我们来说，其观点可以给予我们两个提示：其一是我们需要通过巡查或检查尽快发现和纠正这种条件或状态，其二是避免日常工作中类似于“蝴蝶效应”的连锁反应。）04.人与组织绩效管理HOP的六大原则612345人们可能出错的情况是可以预测的。人们的行为是可以被影响的。我们对失误的反应很重要人们取得卓越成绩主要是由于激励和强化。人天生会犯错操作失误可以避免。简单算术: 3 i

n 1

0

0错误的频次人员管理: 1 in 10错误的频次高压力: 3 in 10低工作的关注度高低熟悉程度高绩效模型--错误率（延斯.拉斯穆森）知识1:2为什么？缺少知识或参考规定1:1,000为什么?

误解或应用不当技巧1:10,000为什么？

自满错误的捕捉基于知识ErrorRate:1-

:2Inadequate

knowledge-- N培o训kn/示ow范ledge-- N教o导ref/e指re导nc/e反po馈int基于规则ErrorRate:1:1,000Misapplicationof

good-

ru程les序/控制界面-

Ap检p查lica表tio/n交o叉f

b清ad单rulesFailuretoapplyagood

rule基于技能ErrorRate:

1:10,000- Omissions-

--

-Sl顺ips其/自trip然s/lapsesC自om动p化lac/e自nc动y

(关ho闭w?)绩效模型--错误率（延斯.拉斯穆森）低熟悉程度高低工作的关注度高基于知识基于规则基于技能偏差类型非故意偏差（

错误）归一化偏差（

常见）故意偏差（

违反规则）改变行为观察到的隐藏的行为修正行为改变得到奖励的东西会被重复信念系统（价值）(埃德加·沙因)防御层所有程序步骤降落伞未打开0.1%发生死亡的概率0.001%防御矩阵的强度工程防御管理防御管理监督防御个体防护文化防御消除预防查明捕获缓和防御矩阵的强度…youwanttounderstandwhyitmadesenseforpeopletodowhattheydid…intheircontext(notyours!)…(Dekker,

2006)你想了解为什么人们在他们的环境中（而不是你的环境中）做他们所做的事情是有意义的“Underneatheveryseeminglyobvious,simplestoryoferror,thereisasecond

deeper

story. Amorecomplicatedstory..

.astoryaboutthesysteminwhichpeople

work.”在每一个看似显而易见、简单的错误故事背后，都有另一个更深层次的故事。一个更复杂的故事。一个关于人们工作的系统的故事。”---西德尼.德克尔事件.

.

.

寻找根本原因Linear

Approach54321根本原因？问题是，这个故障不是线性的.......

.

.

几乎没有一个根本原因。我们的传统的方法....重新开始这个过程...Event潜在条件System

WeaknessesNormal

Variability险兆事件Errors.

.

.

向事件移动生产压力System

deficiencies害怕报告Inadequate

defenses设计缺陷缺乏沟通(Edwards/Baker/Howe,

2014)Manyofthethingsthatwefindthatledtothe

failure,wReeresnooutricdeenctiofiendsitnratriandtistionalHhaazzaarrdds&

Risksassessments!我们发F现la导w致e故d障p的ro许c多es因s素es在传统的危害评估中Lo都c没al

Factors有被识别出来！尖端钝端WorkersFront-lineSupervisorsManagersLeadersCompanyCustomersRegulators(Conklin)对系统最高的影响最大伤害潜质最了解的风险.Not

an

investigation 不是调查Notworried

about

collusion 不担心共谋Notfocused

on

the

“one

true

story”

不关注“一个真实的故事”Notfocused

on

the

one

“root

cause?”

不关注一个“根本原因”？Itis

the

story

as

each

person

saw

the

event

它是每个人看到的故事Itis

the

story

of

complexity

它是复杂的故事It

is

the

story

of

normal

variability

and

coupling

它是正常可变性和耦合的故事Itis

the

story

of

how

work

getsdone.

它是工作如何完成的故事。领导承诺

LeadershipCommitment试点

Selected&

TrainedPilot

Sites学习团队

ImplementedLearningTeams开发支持者，教练

Developed

Advocates

/

Coaches分享成功故事

CreatedCenters

ofExcellence05.人为差错与绩效水平人类的错误分为两大类型，“无知之错”，可以原谅；“无能之错”，不被原谅。第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学

只让我们部分理解了世界的运行规律。A第二类错误是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而

是因为没有正确使用这些知识。现在，我们面临的错误更多的是“无能

之错"，也就是如何持续、正确地运用我们所掌握的知识。B人类错误的类型人为差错与绩效水平人为差错管理

–

错误链和系统People

related

人为的Practices

实践Procedures

程序System

系统Organization

组织Culture

文化Leadership

领导力错误链找出潜在的系统

---

组织相关的错误

大多数事故涉及一系列事件，往往涉及高级管理人员较早的决定和行动。

因此，减少潜在人为差错的成功方法应该着眼于组织在所有阶段的不足。一线人员的人为差错不是根本原因，而是调查的开始。领导力在建立“学习型文化”中扮演着关键角色。OldView旧观点NewView新观点AskWHOshouldberesponsiblefor

theconsequence

问谁应该对后果负责AskWHATshouldberesponsiblefor

theconsequence

问什么应该对后果负责TreatHumanErrorascauseof

incident将人为差错视为事件的原因TreatHumanErrorasSymptomsofadeeplayer

issue

将人为差错视为深层问题的症状HumanErrorisRandomunreliable

behavior人为差错是随机的不可靠行为HumanErrororganicallylinkstotool,jobenvironmental

人为差错与工具、工作环境有机结合HumanErrorcanbeaRoot

Cause人为差错可能是根本原因HumanErrorisastartingoffurtherinvestigation人为差错是进一步调查的开始Blamepersonwhydidn’tdosomething,andwhat

he

should

do

责备他人为什么没有做什么以及他应该做什么Trytounderstandwhyhedidinthatway,tofindsystemandorganizationgaptoo试着去理解他为什么会这样做，也寻找系统和组织方面的不足人为差错方面的新旧观点人为差错管理

–

Practice

实践

防止人为差错及其灾难的11种方法WellsystemdesignandChangeManagementwithconsideringhumanerror

carefully认真考虑人为差错，进行良好的系统设计和变更管理Keeping

things

in

order,

clear

and

complete

labels

保持物品有序，标签清晰完整Avoid

Fatigue

and

Disturbance

(focus)

避免疲劳和干扰（注意力）Don’t

be

in

rush

不要着急Effective

Training

system

and

Competence

Management

有效的培训体系和能力管理Limit

Employee

Access

to

Delicate

Systems

限制员工访问脆弱的系统ComingUpwithCheck-listsandProcedureswithconsideringhumanerror

carefully制定检查清单和程序时认真考虑人为差错Develop

and

Test

(drill)

a

Fitting

Disaster

Recovery

Strategy

制定和测试（演练）合适的灾难响应策略Open

and

effective

Communication

and

information

sharing

开放和有效的沟通和信息共享Building

learning

culture

and

ensure

effective

Error

Investigations

&

Sharing

建立学习文化，确保有效的差错调查和分享Compliance

culture

and

Close

Supervision

合规文化和密切监督管理失误和疏忽了解在这种情形下容易发生失误和疏忽考虑了失误和疏忽的良好系统设计良好的布局（包括DCS和现场），清晰的位号和标签减少干扰和成见使用检查清单和提示，程序步步签自检或交叉检查应用良好实践和习惯：触碰

-

检查

–

沟通

-

执行-

观察疲劳管理相关的ASM原则:参数阀调莫太快,操作前后确认符基于技能的绩效在正常情况下执行熟悉的工作，自动做的模式，不需要考虑下一步该做什么。有利于提高工作效率。做事时可能比较匆忙或过于自信容易发生失误或疏忽容易造成例行违规跟着习惯做事情况发生变化却不能带来习惯的改变技能型差错（未按计划做）失误作业对象错了、漏了步骤、做早/晚了、方向错了---大部分做错事或检查错误都属于这种类型疏忽短期记忆缺失，而忘了做要求的动作或步骤控制技能型差错（失误和疏忽）事故案例

---

投CO2系统时，GTG

跳车(5a

技能型差错

--失误)案例描述承包商在GTG辅助操作室完成GTG润滑油容器的压力调整后，操作员去恢复二氧化碳系统的“强制”。然而，他在GTG消防控制面板上打开了二氧化碳“释放”开关。这导致了GTG跳车。幸运的是，该开关在几秒钟内恢复，二氧化碳灭火系统没有被打开。绩效水平操作员熟悉这项工作。——技能型对于该项突发性工作，信息沟通不完整

(I7)，忽略了检查(C2)，作业对象错误

(A7)管理技能型差错了解在这种情形下容易发生失误和疏忽考虑了失误和疏忽的良好系统设计良好的布局（包括DCS和现场），清晰的位号和标签减少干扰和成见使用检查清单和提示，程序步步签自检或交叉检查应用良好实践和习惯：触碰

-

检查

–

沟通

-

执行

-观察疲劳管理基于规则的绩效人们基于推理来处理任务（如果X,Y，就做Z）——通过使用既有的规则来处理熟悉的问题（任务）规则可以是书面的（程序等），也可以是记忆中的规则，或者是口头的（指导、程序）规则可以通过案例研究、培训和演练来建立很容易回到技能型规则型错误：使用错误的规则或与情形不符的规则错误应用了一个正确的规则或不知道新情况（条件改变了）根据正确的规则来做，但做错了——漏了规则中的步骤当一个程序不方便携带和忘记携带，或认为他们可以记住（类似技能型），使用了基于记忆的规则。管理规则型错误：能够方便、清晰、及时、完整地获取信息，以正确判断条件和任务确保理解和注意规则的范围/前提条件。高质量的程序/检查表，易于获取和使用。及时沟通和确认新情况和变化。对（设计、MOC、WI、检查）转换为技能表现型的风险进行管控即使熟练掌握关键任务，也要一步一步做通过抽查或定期检查（质量、交叉检查、合规等）管理关键任务相关的ASM原则:规程实用遵守严沟通顺畅效果佳控制规则型错误绩效水平与违规对于违规规定不正确、不清楚、恼人。规定很好，但是由于培训不当而不为人知。这已经成为习以为常的做事方法。不违规，工作就做不成（期望）。专家感觉无需做“规定的奴隶”（强势）。可以做得更容易/更好；让老板高兴（机会）。首先考虑个人需求。在程序制定方面应用人为差错概念程序质量清楚地描述前提条件、步骤和目标良好的逻辑和格式。标准的命名和措辞。合适并实际可行仔细分析与此任务相关的风险仔细分析人为差错带来的风险和后果，并加以管控收集反馈意见并定期审核程序的执行容易获取最新的程序良好的培训良好的计划，减少干扰执行期间具备良好的沟通方法和工具注意新的情况或异常情况

---停止和搞清楚合规文化与监管程序可以帮助减少人为差错，但不能避免所有人为差错。案例：在配电房进行切换作业时如何避免人为差错1,

观看视频2,

避免人为差错的重点作业前熟悉WI双命名系统R&R

双人作业，分工明确分布标签完成后检查和确认3,

如何运用这些良好实践？4,避免人为差错的新技术最优秀的人有时也会犯最严重的错误短暂的精神状态——

先入为主、分心、健忘、疏忽——

是错误序列中最后和最不可控的部分我们不能改变人类的状况。人们总是会犯错误，

犯错误。但是我们可以改变他们工作的环境，使这些不安全的行为发生的可能性降低。责备人们的错误ーー尽管在情感上令人满意ーー对他们未来的错误几乎没有或根本没有影响。错误大部分是无意的。管理层很难控制人们最初不打算做的事情。信息问题引起的错误。解决这些问题的最好办法是改进现有的信息ーー无论是在人的头脑中还是在工作场所违反，

然而，

是社会和动机问题。一方面，

通过改变人们的规范、信仰、态度和文化，

另一方面，

通过提高程序的可信度、适用性、可用性和准确性，

最好地解决这些问题。违法行为有两种表现。首先，它们使违反者更有可能犯下后续错误，其次，这些错误也更有可能产生破坏性后果。06.人与组织绩效的5个原则和应用新旧安全观下的安全组织形式Old

View旧的观点老板或安全经理说了算安全部门的员工起主导作用以规章和遵守规章为指导不让人们做错事受流程和官僚机制支配力求可预测性和标准化安全管理成为一种自下而上的问责制newview新的观点专家或了解工作的人说了算一线员工起主导作用以深入的理解和情境为指导给人做对事的空间和机会通过互相协调加以调整追求多样化和创新安全管理成为一种自上而下的责任制人与组织绩效的5个原则0203010501020304管理者对于失败/事故的态度非常关键，对员工影响非常大犯错是人的天性，不可避免谴责解决不了问题运营学习与改进是关键情境决定员工的行为，系统缺陷是根本原因如何有效的运用经理、主管：在人力管理、培训、工作计划、程序制定、现场位号/标签管理、事故调查等方面应用这些概念。工程师和技术人员：在设计、MOC、程序制定、施工方案和事故调查等方面应用这些概念操作人员：在操作、程序制定，以及遵循相关要求和程序时应用这些概念和做法。更好地理解和使用ASK原则、标签/现场housekeeping。养成良好的习惯和做法。维修人员：在维修过程中应用这些概念和做法，通过使用作业指导、检查表、监督等避免人为差错。如何推动人与组织绩效HOP管理1324人人敬畏安全安全高于一切，

安全是每个人的责任，坚持高标准，

发扬团队合作精神培育质疑的态度避免个人自满，

不确定事暂停，

对假设保持质疑，

对变化保持敏感沟通关注安全沟通交流时始终如一关注安全，

工作过程的沟通，

决策依据的沟通，

保持信息畅通，

强化期待领导做安全的表率领导在决策和行为中体现对安全的承诺，

定义角色/

职责和权限，

以身作则，多下现场（

现地现物管理）

，

提供资源，

激励/

惩罚/

奖励，

变化管理如何推动人与组织绩效HOP管理5768建立组织内部高度信任尊重他人，重视建议，解决冲突，鼓励无顾虑的报告安全问题，多渠道报告问题，向监管方如实报告对潜在影响安全的问题，根据其重要性及时识别、充分评价、快速纠正和处理识别、评价、解决。识别并解决问题倡导学习型组织珍惜、寻求和利用一切继续学习的机会，使用各种监测手段，保持对安全的持续监测，其中一些监测手段能提供独立的视角或新视野。避免组织自满，使用运行经验，开展评估，对标，培训，监督检查决策体现安全第一充分授权，高层领导支持并强化保守决策。明确决策责任，统一决策流程，体现保守倾向，反应长期业绩07.如何创建先进的安全领导力领导力企业文化程序备 工工具设工作界面员安全动力系统危害识别和控制技巧知识与培训法规程序持续改进机制组织支持系统责任选聘与个人发展公司组织机构绩效管理员工参与与敬业度管理体系安全动力系统工作界面的安全组织将这些分类为

不同的方式，但通常包括

基本安全机制：危害识别和控制,技巧知识与培训培训，

法规、程序、政策和安全改进机制。LEADERSHIP

领导力看到要做的正确事情目标和激励团队有效地实现这些目标。安全领导是通过决策来行使的，决策与领导者的信念有关，并通过领导者的行为表现出来。ORGANIZATIONALSUSTAINING

SYSTEMS组织支持系统启用安全系统并确保他们的效率。这包括选择和发展

，人员，绩效管理，

组织结构，员工参与和其他管理系统。WORKING

INTERFACE工作界面设备、设施的相互作用，

程序和工人。组合

这些因素的产生或消除

接触危险。摘录自Thomas

RKrause《

Leading

withsafety》达到世界级HSE水平的主要因素起支持作用的HSE管理人员

SupportivHSEEProffesionalHSE成为各级管理者的责任HSE

become

all

levelsmanagement‘sresponsibility致力于HSE工作的综合组织

Take

upwithHSEworkintheintegratedorganization循序渐进的激励机制

Progressiveincentivemechanism领导因素Leadership

factor组织因素Organizational

factor运行因素Operation

factor管理层的坚定承诺

Management

Team

commitment安全政策及原则

Safetypolicies&principlesHSE表现的高标准

HighstandardsofHSEperformance挑战性的目标和计划

Challenginggoalsand

plans有效的沟通

Effectivecommunication持续的HSE培训与发展

ContinuedHSEtraininganddevelopment人员伤害与事故的调查和报告

work

injury&accident

investigationand

report有效的审核与再评估

Effectiveaudit

andreevaluate没有人比美国前财政部长、可敬的保罗•奥尼尔(Paul

O’Neill)更了解和拥护这种安全与组织文化之间的关系。奥尼尔在1999年之前一直担任首席执行官，2000年底退休担任董事长。他在美国铝业的任期取得了巨大的成功:

1987年，美国铝业的失时事件发生频率为1.86。2002年，这个数字是0.12。与此同时，美国铝业的市值从30亿美元增至275.3亿美元。安全在奥尼尔的商业战略中扮演着核心角色。在他第一次向美铝股东发表讲话时，他就强调要把安全作为良好经营的第一要务。20年的结果证实了他的观点，在2009年对医疗保健行业

CEO

的演讲中，奥尼尔谈到了他的策略和他对领导力不可削减的组成部分的看法。他说:

“首先，我认为一个真正的领导者有必要阐明他们所领导的机构的无可争辩的目标和愿望。”对奥尼尔来说，零伤亡是无可争议的目标之一。“在一个真正伟大的组织里,”他说，“工作人员在工作中从不受伤。”谁能反驳呢？请注意，前财政部长奥尼尔并不是金融方面的领军人物。他没有设定在未来14年内将市场价值提高900%的目标，尽管他确实这么做了。正如他对医疗行业的

CEO

们所说，“在一个真正伟大的组织中，财务不是目标，而是结果。这是因为你比任何人都更擅长自己的工作。”奥尼尔知道，如果他能把安全部分做对，他就能利用这一点在整个组织中建立卓越的绩效。随着美国铝业成为安全领域的世界领先企业，它们的增长和繁荣能力也在不断提高。

总之，安全、参与、领导力、文化和绩效之间的关系使安全成为改善企业各个领域的理想催化剂。当安全性因为员工的参与而得到显著改善时，这不仅使数字变得更好，而且也加强了文化。强大的企业文化使得在所有业务领域实现卓越业绩成为可能。安全领导力安全领导力必须从最高层开始必须从这里开始，要么就根本无法开始Visible

Leadership

可见的领导力PrimaryKeyforachievingSafety

Success:实现安全成功的关键SAFETYLEADERSHIP安全领导=VISIBLECOMMITMENT可见的领导力安全领导力领导者个人特征领导影响下属的行为环境特征学习成长下属特征绩效目标领导力作用机制决策领导层的角色愿景与责任承担机长肩上佩戴的四道杠的寓意机长肩上佩戴的四条杠不是那么简单，

有着深刻的寓意：第一条代表Profession,

即专业；第二条代表Knowledge,

即知识；第三条代表Skill,

即技术；第四条代表Responsibility,

即责任。我可以看到未来的状态，

我可以用别人觉得有说服力的方式来描述它。我的效率在很大程度上取决于别人对我的信任程度。没有人会认真对待我的愿景，除非他们觉得我可信。如果我有远见卓识并且能够有效地谈论它，

如果我是可信的，

我也需要有一个强有力的行动导向。当我清楚地看到事实的时候，

我会根据事实做出决定。我毫不犹豫地采取果断行动。在安全问题上，

我会