事故归因理论学习教案

1、事故事故(shg)归因理论归因理论第一页，共48页。变化发展观混沌观天意论海因里希因果连锁论现代因果连锁论危险源系统论系统观轨迹交叉论能量意外释放论事故频发倾向论事故遭遇倾向论超自然归因单一归因人物合一归因系统归因事故归因理论基本结构第1页/共48页第二页，共48页。第2页/共48页第三页，共48页。频发的主要原因。他们的存在是频发的主要原因。他们的存在是工业事故发生的主要原因。工业事故发生的主要原因。第3页/共48页第四页，共48页。式中式中 C发生事故发生事故(shg)的人数；的人数； r发生事故发生事故(shg)的次数，的次数，r=Cm； m每人平均的事故每人平均的事故(shg)次数。次

2、数。32) 1( ! 3)2)(1() 1( ! 2) 1(11CrrrCrrCrrCC)1(P（x）=N 2.2.1事故事故(shg)频发倾向频发倾向论论第4页/共48页第五页，共48页。第5页/共48页第六页，共48页。第6页/共48页第七页，共48页。不安全(nqun)行为海因里希事故因果连锁示意图海因里希事故因果连锁示意图遗传及社会环境人的缺点不安全状态事故伤害第7页/共48页第八页，共48页。第8页/共48页第九页，共48页。第9页/共48页第十页，共48页。第10页/共48页第十一页，共48页。 轨轨迹迹交交叉叉论论 物的原因 基础原因 间接原因 人的原因 社会因素 管理缺陷 起因

3、物 致害物 不安全行为 肇事人 受害人 接 触 直接原因 事故经过 事故 不安全状态 轨迹交叉轨迹交叉(jioch)事故模型图事故模型图第11页/共48页第十二页，共48页。第12页/共48页第十三页，共48页。第13页/共48页第十四页，共48页。能量能量(nngling)(nngling)类型与伤害类型与伤害能量类型能量类型产生的伤害产生的伤害事故类型事故类型机械能机械能割伤、挤压、骨折、割伤、挤压、骨折、内伤等内伤等物体打击、坠落、爆炸、物体打击、坠落、爆炸、冒顶等冒顶等热能热能皮肤烧伤、烧焦皮肤烧伤、烧焦灼烫、火灾灼烫、火灾电能电能干扰神经、电伤干扰神经、电伤触电触电化学能化学能烧伤、

4、致癌、致畸形、烧伤、致癌、致畸形、遗传突变遗传突变中毒、窒息、火灾中毒、窒息、火灾氧的利用氧的利用局部或全身生理伤害局部或全身生理伤害中毒或窒息中毒或窒息其他其他生理伤害、热昏迷、生理伤害、热昏迷、热衰竭热衰竭第14页/共48页第十五页，共48页。第15页/共48页第十六页，共48页。管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态人员伤亡财产损失作 业 安 全 分作 业 安 全 分析析教育教育 训练训练思想工作思想工作人员选择人员选择调查研究调查研究减 少 数量防 护 装置 及 构造急救、修理、更换调查、危险分析 安全意识作业安全分作业安全分析设计析设计 检查检查技术技术 维维修修 审查审查能

5、量意外能量意外释放释放美国美国(mi u)矿山矿山局的札别塔基斯局的札别塔基斯（Michael Zabetakis） 第16页/共48页第十七页，共48页。管理失误管理失误个人原因个人原因不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态事故事故伤伤 亡亡现代事故因果连锁理论现代事故因果连锁理论工作工作(gngzu)条条件件第17页/共48页第十八页，共48页。第18页/共48页第十九页，共48页。第19页/共48页第二十页，共48页。第20页/共48页第二十一页，共48页。第21页/共48页第二十二页，共48页。第22页/共48页第二十三页，共48页。第23页/共48页第二十四页，共48页。第24页/

6、共48页第二十五页，共48页。第25页/共48页第二十六页，共48页。 刺激 失误否 危险否 随机因素 伤亡事故 无伤事故 否 是 否 是 第26页/共48页第二十七页，共48页。第27页/共48页第二十八页，共48页。 基基于于人人体体信信息息处处理理的的人人失失误误事事故故模模型型 人和环境 迫近危险 无危险 能够避 免吗？ 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 感觉 认识 行为 响应 危险构成 伤害或损坏 无伤害 对危险的构成有警告性线索吗？ 感觉到这种警告性线索吗？ 认识到这种警告性线索吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗? 能够避 免吗？ 是 是 是 是 是

7、 是 否 否 否 否 否 否 感觉 认识 行为 响应 危险放出 紧急时期 对危险的构成有警告性线索吗？ 感觉到这种警告性线索吗？ 认识到这种警告性线索吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗? 瑟瑟利利模模型型第28页/共48页第二十九页，共48页。第29页/共48页第三十页，共48页。劳劳伦伦斯斯模模型型 二次 警告 生产活动 行为人 无危险、无事故、无伤害 有危险、无事故、无伤害 有危险、有事故、无伤害 有危险、有事故、有伤害 无危险、有事故、无伤害 Y N 行动恰当 识别 警告 正确估计危险 采取行动 接受 警告 N N N N N 初期警告？ 意外事件？ 危险？ 随机因素

8、危险？ 失误直接 引起事故？ Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N Y 人失误 表示无伤害系列轨迹 第30页/共48页第三十一页，共48页。第31页/共48页第三十二页，共48页。第32页/共48页第三十三页，共48页。第33页/共48页第三十四页，共48页。第二类危险源。第二类危险源。从系统安全的观点来考察，使能从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。环境三个方面的问题。第34页/共48页第三十五页，共48页。能

9、能量量屏蔽屏蔽失效失效能量能量释放释放事故事故损失损失人人的的失失误误环环境境因因素素物物的的故故障障系统安全观点的事故因果连锁系统安全观点的事故因果连锁第35页/共48页第三十六页，共48页。 发展(fzhn)危险源 事故隐患 消除（危险源事故隐患）第36页/共48页第三十七页，共48页。2.4.2.1危险源辨识危险源辨识 危险源辨识（危险源辨识（Hazard Identification）是发现）是发现(fxin)、识别系统中危险源的工作。、识别系统中危险源的工作。 常用的系统安全分析方法有：常用的系统安全分析方法有： 预先危害分析（预先危害分析（PHA） 事故后果分析事故后果分析 故障故

10、障(gzhng)类型和影响分析（类型和影响分析（FMEA） 危险性和可操作性研究危险性和可操作性研究(HAZOP ) 事件树分析（事件树分析（ETA） 故障故障(gzhng)树分析（树分析（FTA） 管理疏忽和危险树（管理疏忽和危险树（MORT）。）。第37页/共48页第三十八页，共48页。2.4.2.2 危险危险(wixin)性评价性评价 危险危险(wixin)性评价（性评价（Risk Assessment）是评价危险）是评价危险(wixin)源导致事故、造成人员伤亡或财产损失的危险源导致事故、造成人员伤亡或财产损失的危险(wixin)程度的工作。程度的工作。 评价第一类危险源的危险性时，主

11、要考察以下几方面情况：评价第一类危险源的危险性时，主要考察以下几方面情况： ：能量或危险物质的量能量或危险物质的量 能量或危险物质意外释放的强度能量或危险物质意外释放的强度 能量的种类和危险物质的危险性质能量的种类和危险物质的危险性质 意外释放的能量或危险物质的影响意外释放的能量或危险物质的影响(yngxing)范围范围 第38页/共48页第三十九页，共48页。2.4.2.2 危险性评价危险性评价(pngji) 评价危险源控制情况，可以从以下几个方面来考虑：评价危险源控制情况，可以从以下几个方面来考虑：防止人失误的能力防止人失误的能力 对失误后果的控制能力对失误后果的控制能力 防止故障传递能力

12、防止故障传递能力 失误或故障导致事故的难易失误或故障导致事故的难易 承受能量释放承受能量释放(shfng)的能力的能力 防止能量蓄积的能力防止能量蓄积的能力 第39页/共48页第四十页，共48页。第40页/共48页第四十一页，共48页。消除几种选定的危险。消除几种选定的危险。 4）由于受技术、资金、劳动力等）由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，不能全部根除危险源，因素的限制，不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。可接受的危险。第41页/共48页第四十二页，共48页。都在变化都在变化(binhu)之中，之中，管理者应及时发现已经发生管

13、理者应及时发现已经发生的变化的变化(binhu)并采取相并采取相应的措施以适应这些变化应的措施以适应这些变化(binhu)。如果不能及时。如果不能及时地适应这些变化地适应这些变化(binhu)，则将发生管理失误。企业中则将发生管理失误。企业中各层次的人员都有可能因不各层次的人员都有可能因不能适应变化能适应变化(binhu)而失而失误。误。第42页/共48页第四十三页，共48页。第43页/共48页第四十四页，共48页。过程受到破坏，而造成事故。过程受到破坏，而造成事故。即把事故看成由相继事件过即把事故看成由相继事件过程中的扰动开始，以伤害或程中的扰动开始，以伤害或损坏为结束的过程。本尼尔损坏为结束的过程。本尼尔的这种对事故的解释被称为的这种对事故的解释被称为P理论。理论。第44页/共48页第四十五页，共48页。 扰动理论示意图扰动理论示意图 第45页/共48页第四十六页，共48页。在系统元素之间产生一种作在系统元素之间产生一种作用连锁用连锁(lin su)。系统中作。系统中作用连锁用连锁(lin su)可能造成系可能造成系统中人失误和物的故障的传统中人失误