药物治疗学(1)

1、2015年执业药师继续教育-药物治疗学（1）- - 绪论绪论山东大学药学院山东大学药学院 张庆柱张庆柱2015-4-62015-4-6第一部分第一部分 药物治疗学概论药物治疗学概论 一、基本概念一、基本概念 药物治疗学（pharmacotherapeutics）是研究药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用的过程及规律的一门交叉学科。 药物治疗学以药理学、病理生理学等医药学知识为基础，以正确诊断疾病为前提，研究药物在人体内发挥疗效的理论与实践，确定病人的合理用药原则，解决药物安全有效治疗疾病的临床实际问题。 如果说药理学是以药物为中心，探讨其作用与用途；而药物

2、治疗学则是以疾病为中心，研究如何选择和使用药物，即用什么（what）？怎么用（how）？如何结合病人的实际情况，合理地进行药物治疗，是药物治疗学的唯一宗旨。 药物治疗学通过应用药物而治疗疾病。世界卫生组织（WHO）的一个专家组曾对药物下了以下定义：“任何为了接受者的利益，用于或打算用于改进或考察生理系统或疾病状态的物质或产品。”所以，这里的药物是指用于防治疾病或诊断生理功能或疾病状态的具有药理活性的物质或其制剂。包括各种药物，电解质，液体，抗毒血清，血液或血液成分及各种血浆代用品。 药物的药理作用能否转化为治疗效应，这是药物治疗学研究的主要内容，也是临床医师和药师最关注的问题。一般情况下，有药

3、理效应的药物应该出现治疗效应，但有时虽然选择了有效的药物，却未能取得满意的治疗效果；这可能是药物未能在病变部位达到有效浓度，也可能是对于疾病的病理生理过程及其动态变化未能很好地掌握，或者存在着个体差异所造成。 人类基因组计划研究证明，人类基因99.99是相同的，但也有一些不同，这正是未来药物治疗个体化的重要依据；另外，药物的体内过程在不同的病人之间也有判断差别。因此要提高治疗效果，必须对疾病、机体与药物三者之间的相互关系做出恰当的分析与判断。 二、相关学科二、相关学科 药物治疗学是以疾病治疗方案、用药选择、对治疗药物或方案进行评价为主，与其相关的基础学科包括病理生理学、诊断学、药理学、临床药理

4、学、生物药剂学、临床药学、药物流行病学、药物经济学、社会药学。 （一）病理生理学（一）病理生理学 研究疾病发生的原因和条件，患病机体的机能、代谢动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。在临床各科的医疗实践中，都需要用病理生理学的理论诠释疾病的发生发展规律，从而作出正确的诊断和改进防治措施。 （二）诊断学（二）诊断学 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科。不论何种治疗，都是建立在正确诊断的基础之上。因此正确而及时的诊断以及对于病情变化的正确和及时的判断是药物治疗成功的前提条件。对某些诊断未明的疾病可使用特效药物作治

5、疗性诊断，但必须严格掌握适应证和禁忌证。 （三）临床药理学（三）临床药理学 是药理学联系临床医学的桥梁。运用药理学的基本理论和方法及医学知识，研究药物在人体内的作用规律，进而阐明临床药动学、临床药效学、药物不良反应及相互作用，并通过临床试用评价新药的疗效与毒性，从而为提高药物治疗水平服务。 （四）生物药剂学（四）生物药剂学 通过对药物体内过程的研究，阐明药物剂型因素、生物因素与药效之间的关系。药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，被机体吸收后，进人病人体内，到达作用部位，最终产生疗效。生物药剂学是药物治疗的最初阶段。 （五）临床药学（五）临床药学 是以病人为对象，研究合理、有效与安全用药的一

6、门学科，是现代药学与临床医学相结合的产物。内容包括处方分析、药物信息咨询、药品临床评价等，但临床药师的主要工作是协助与指导临床医生制定个体化给药方案。 （六）药物流行病学（六）药物流行病学 是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种方法学，内容包括与药物临床应用有关的流行病学研究方法、设计原则、基本类型、因果联系以及荟萃（Meta）分析、多元Logistic回归模型等统计学方法，是临床药师开展循证药学研究的工具。 （七）药物经济学（七）药物经济学 研究如何以有限的药物资源实现最大限度的健康效果改善。内容包括药物经济学研究的设计、评价方法与指标、成本收益的识别与计量、预测与不确定性分析等

7、。帮助临床医药人员优化治疗方案，给消费者（患者）提供全面的药品治疗信息。 （八）社会药学（八）社会药学 药物治疗的主体是病人，人是有社会属性的。社会药学是运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法，来研究药学问题，研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。 社会药学的研究内容包括： 药学与社会的相互作用； 药学系统内部的社会关系； 药学工作者在药学系统中的作用； 社会用药的特点、规律及其所带来的社会问题。三、药物治疗学在临床治疗中三、药物治疗学在临床治疗中的地位的地位 现代治疗学可以采用多种方法治疗疾病，如药物治疗、手术治疗、介入治疗、放射治疗、物理治疗、心理治

8、疗、针灸治疗等，各种治疗都有其适应证，都对疾病的治疗起重要作用。但药物治疗是临床各科，特别是内科医生治疗疾病的基本手段，最为重要。 即使在某些病人以手术为主，也离不开药物治疗。如需作术前、术中及术后输液，必要时输血，血浆或血浆代用品；术前及术后感染要使用抗感染药物；甲亢术前需用抗甲亢药物准备；恶性肿瘤手术前后需化疗；其他如手术时的全身及局部麻醉，体外循环时的肝素抗凝等。 在进行药物治疗时，也不可忽视非药物治疗的重要性。如调动病人的积极性，树立对治疗的信心，对服用药物的依从性（compliance），饮食，活动，烟酒等生活方式的改善配合。如饮食中含盐过多常使降血压药减效；饮食失控常使降血糖药、降

9、血脂药难以发挥作用。精神性疾病，特别是神经衰弱、癔病、抑郁症状及自主神经功能失常，则心理治疗更是不可缺少。 另一方面，医师滥用药物，如成瘾性药物造成病人对药物依赖性，滥用抗生素导致细菌出现耐药性，以及各种药物所致的毒副作用，都是导致医源性疾病的重要原因。因此，在制定治疗计划时，应遵从治疗原则，全面考虑，根据病情需要，选择最佳药物治疗方案，才能收到预期的疗效。四、药物治疗学模式的转变四、药物治疗学模式的转变 二次世界大战前，由于可供的药品很少，使用药物治疗比较简单。20世纪60年代以来，随着医药工业的发展，上市药物迅猛增长，从药学人员到医生普遍存在着对市场药物，特别是较新的药物不熟悉的情况。 长

10、期以来，医生习惯于从说明书与药厂广告性资料中获取药物有关的信息。这些信息有的过于简单，有的失实，尤其是对不良反应和药物相互作用的信息奇缺。药学人员则严重脱离临床，只能被动地按医生的处方“发药”，对临床用药提不出，也无从提出合理化建议，导致临床用药缺乏科学依据。 近年来医学模式由单一的生物-医学模式，向生物-医学-社会-心理的综合模式转变；药学模式也由长期单一的化学模式向化学-生物-医学模式发展，这就要求药学人员具备更多的医学知识。药物治疗学逐渐形成一门独立的边缘学科。面对迅速发展的大量药物，如何合理选择和使用，成为药物治疗学的中心问题。 所谓药物治疗学转变，就是把公式化治疗转向个体化治疗。目前

11、临床上已不再沿用固定处方、固定剂量，而是根据病人具体情况，具体分析，根据病情的需要，选择药物，制定治疗方案。于是循证医学和循证药学也应运而生。 （一）公式化治疗（一）公式化治疗 长期以来，临床上药物治疗主要依靠医生的经验治疗。所谓“经验处方”、“协定处方”、“常规处方”都是根据这些经验和习惯制定的。但由于病情变化，个体之间的差异和药品之间特点不同，常规方与经验方对复杂危重病例往往不能奏效。所以，公式化固定处方治疗不能造就病情变化的需要，特别是一些治疗范围较窄的药物，经验治疗很难使每个具体病人都得到安全有效的治疗。 （二）个体化治疗（二）个体化治疗 所谓个体化治疗，应对患者的病情、机体状态、原发

12、病与合并症情况、基因类型、药物的作用特点等各方面情况进行综合分析，在此基础上参考治疗药物监测（TDM）结果，对是否需要调整治疗药物剂量或改变整个治疗方案做出判断。然而，不能把个体化治疗简单地与TDM等同起来，TDM只是为个体化治疗提供了制定合理治疗方案的主要参考数据。 （1）治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM） ：是在药物动力学原理指导下，应用现代先进的分析技术，根据患者的具体情况，监测患者用药全过程，特别是血液中药物浓度与疗效和不良反应的关系，分析药动学参数，为制定和调整个体化用药方案提供科学依据，从而提高药物疗效，避免或减少不良反应的发生。 （2）

13、药物基因组学（pharmacogenomics） ：是1997年在人类基因组计划获得进展的基础上提出来的，它是在细胞、组织、个体和群体水平研究与疾病易感性和药物反应相关基因的表达差异。其研究范围比遗传药理学（pharmacogenetics）广泛，它涉及整个基因组，而遗传药理学则主要集中研究引起药物反应个体和群体差异的变异基因，即研究遗传因素对于药效学、药动学及毒性的影响。 药物基因组学以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药动学、药效学及安全性的关系。由于基因的缺陷，一些人天生易患某些疾病，基因检测可找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。开展相关的研究，根据基因选择治疗药物和适宜

14、剂量，可指导我们正确地用药，提高药物的有效性，避免一些不良反应的发生。 （三）循证医学与药物治疗（三）循证医学与药物治疗 循证医学的核心思想是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，其主要来源是随机对照试验和荟萃分析。大样本、多中心、随机对照的临床试验是评价一种治疗方案的最佳方法，也是该方法有效性和安全性的最可靠的依据。 利用循证的方法充分评价药物在广泛人群中使用的安全性、有效性、长期使用效果、新的适应证及在临床实践中存在的可影响疗效的多种因素等，以促进临床合理用药，就形成了以证据为基础的临床药物治疗学，即循证药学。 1循证医学 循证医学要求医学上一切有关的看法、论点都要言之有据，把临床流行病学

15、的原理、方法，全面贯彻到临床医学中去。内涵是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，订出每个患者的具体诊疗措施。循证医学堪称20世纪医学发展的一场深刻革命，被视为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗费用攀升的重要途径。 （1）循证医学的基本概念：循证医学评价是针对某一具体问题，按照规定的方法对现有的相关信息证据进行收集归类分析，并形成一个系统的评价结果的过程。其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合；本质就是利用信息技术对证据进行挖掘深加工从而解决一个实际的医药学问题，与传统的经验医学相比，EBM更重视全面、系统、高质量的研究证据，

16、以及证据对临床治疗的支持。 （2）循证医学研究方法：将同一病种中同一治疗问题所有的、真正的多中心随机对照试验（RCT）文章收集起来，采用荟萃分析（meta-analysis）方法，进行系统评价，且随着新的RCT报道及时补充、更新，以再版的型式反馈给临床医师和药师，让其使用那些经过严格科学分析方法评价后得到的确实有效、对患者有利的治疗方法或药物，不再使用那些无效甚至对患者有害的治疗手段。 1992年在英国牛津首先成立了世界上第1个医学文献系统评价中心，并命名为Cochrane中心，1993年成立了世界性的Cochrane协作网。我国第1个Cochrane中心也已经卫生部同意建立。多个中心的随机对

17、照试验临床研究所得出的科学结论（论文），收集至今为止所有的相关论文，经过荟萃分析，所得出的结论（证据），是循证医学的基石。 （3）循证医学的证据分级：2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家，根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。推荐强度分A-D四级： A结果一致的I级临床研究结论； B结果一致的II、III级临床研究结论或I级临床研究的推论； CIV级临床研究的结论或II、III级临床研究的推论； DV级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。 （4）循证医学的实践意义：循证医学正在改变着许多医师多年来形成的单凭书本和经验进行诊治的习惯

18、和行为。如在英国过去对低血容量、烧伤和低血浆白蛋白患者的常规治疗方法是补充白蛋白，但是在Cochrane系统评述发表后，证实这种常规治疗方法使苏格兰和威尔士每年10003000人死亡，因而英国医师开始改变盲目使用白蛋白的行为。 又比如美国基于大量循证医学证据，于2014年3月颁布了2013版成人降胆治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南，颠覆了降脂治疗的传统观念，强调他汀类药物在降低急性冠脉综合征风险方面的获益，对他汀类药物的管理、药物不良应的处理等方面提出了具体建议。 各国政府卫生行政机构和药品监管机构在制定各种疾病的防治指南、国家基本药物目录、非处方药目录、医疗保险目录等以及药品淘汰时都

19、要参考循证医学的研究结果。 2循证药学 随着循证医学的提出，人们逐渐认识到长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，而一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心随机对照试验的系统评价后，被证实为真正有效或利大于弊而被推广应用。使人们从更高的角度来审视预防和治疗用药的选择，于是就出现了以证据为基础的临床药物治疗学，即循证药学。 循证药学的立足点就是要把药物治疗方案的制定建立在科学的设计、严格的实施、正确的分析和可靠的证据基础之上，其应用过程就是临床药师系统地收集文献，评价药物研究的证据，评估其在临床治疗方案中的作用，将药物治疗方案纳入循证药学的正确轨道。五、药物治疗学的基本原则五、药物治疗学的基本

20、原则 一个精通医术的医生不仅要具有娴熟的诊治技能，而且要熟知药物的性质以及药物治疗学原则。而对于临床药师来说，既要了解常见疾病的发病原理及临床表现，更要掌握药物的作用、用途、不良反应、体内动态、用药方案、药物间的相互作用、配伍禁忌等，才能当好医生用药的参谋和顾问，解决患者用药过程中的安全、有效及合理的问题。 （一）治疗思维上的基本原则（一）治疗思维上的基本原则 正确的药物治疗方案制订是建立在对药物的全面了解、对病人病情及原有的健康状况系统地了解的基础上。治疗方案不仅是对药物的选择、疗程的确定，而且要对配合治疗的各种因素加以认真的考虑，还应对治疗失败有预见性的措施。所以，临床医师和临床药师应具备

21、临床思维，要遵循治疗学的基本原则，方能制定正确的药物治疗方案。 1一般是先明确诊断，再做治疗计划。有正确的诊断，才有正确的治疗。 2一时难以诊断的病例，可以边对症治疗，边做出诊断。少部分疾病，在严密观察下，也可以进行诊断性治疗。 3危重病例应紧急治疗，需抢救在先。 4治疗时需重视药物的不良反应和相互作用，用药尽可能单一，能用一种药治疗，决不要开二种药。 （二）药物的选择（二）药物的选择 治疗一种疾病，常可选用多种药物，特别同一类的药物，究竟应选哪种药，主要根据疗效和不良反应两方面加以考虑。此外，药物是否价廉易得也是值得考虑的一个方面。 1疗效方面 首先要看药物对这种疾病的疗效如何，应选用疗效最

22、好的药。 2不良反应方面 大多数药物都或多或少地有一些不良反应。有的药物疗效虽好，但因为能引起比较严重的不良反应，在选药时不得不放弃，而改用疗效可能稍差但不良反应较少的药物。 （三）用药注意事项（三）用药注意事项 1避免滥用，防止不良反应。滥用药物，不仅造成物质上的浪费，更严重的是会给病人带来种种痛苦，造成药害，以及引起某些药源性疾病。 2注意选择适宜的给药方法。根据病情缓急，用药目的以及药物本身的性质决定给药方法。如对危重病人，宜用静注或静滴；凡口服后能被吸收的药物，最好采用口服。许多抗菌药物特别是青霉素应尽量避免局部应用，以免引起过敏反应，并导致耐药菌株的产生。油溶液或混悬液禁用于静注，因

23、有引起血管栓塞的危险。 3注意防止蓄积中毒。有一些排泄较慢而毒性较大的药物，为防止蓄积中毒，等用到一定量以后即应停药或给以较小量（维持量）。这类药物，由于容易引起蓄积中毒，故尽量避免用于肝、肾功能不全的病人，并规定一定的连续给药次数和疗程。一个疗程完毕后，如需重复给药，则应停药一定时期以后再开始下一疗程。 4注意年龄、性别和个体差异。老年人器官功能减退，对某些药物的反应比较敏感，容易出现蓄积中毒。妇女由于生理情况不同，特别在月经或怀孕期间用药须慎重。由于个体之间存在差异，有的病人服用某种药物后，常常出现一般病人不会出现的反应，比如病人对某一药物有过敏反应，以后就应避免再给予这种药物。 5注意避

24、免药物相互作用及配伍禁忌。两种以上药物同时并用或先后序贯应用时，药物的作用可能会发生变化，出现协同或拮抗作用，可使药效加强或不良反应减轻，或者药效减弱以及出现不应有的不良反应。所以在临床联合用药时，应避免配伍禁忌降低药效，注意药物之间相互作用对治疗带来的不良后果。六、个体化治疗的用药方案六、个体化治疗的用药方案 由于病人年龄，性别，体重，生理状况，环境因素，病情程度，病变范围，病程阶段，肝肾等器官的功能状况，合并症的有无，既往治疗的反应，对药物的吸收、代谢、排泄率，免疫力以及病原微生物对抗菌药物的耐药性等方面的差异，以及病人对药物的反应性的不同，决定了不同个体病人对同一药物或治疗方法的差异甚大

25、，因此在治疗用药的种类和剂量大小的选择均应有所不同。 临床医生和药师在确定使用药物治疗来改变疾病的症状之后，面临着两种选择，一种是质的方面（给或不给某特效药的最初选择），一种是量的方面（剂量的大小）。只有理解对药物反应差异的各种来源，根据有关疾病的诊断、严重性与发展阶段，根据有无并存的疾病或同时并用的药物，以及对满意疗效和可接受毒性限定的预定目标等方面最可靠的资料进行给药方案设计时，才能获得最适当的治疗。 一般文献及书中所列治疗药物的剂量范围可供参考，还要根据所要解决问题的特点，药物性能及病人所用实际药量的治疗反应，深人分析，适时调整。对于许多慢性病，尤其在老年人，开始用药量宜小，而且应当根据

26、病情的严重程度定出复查疗效指标或不良反应频度。例如药物治疗高血压时，应先确定准备达到的血压水平，适时调整增减药量并加强对血压的监测，防止血压过高或过低。 在某些情况下，可以采取测定体液中药物浓度的办法来帮助达到药物治疗个体化的目的。需要进行血药浓度监测的情况包括： 1治疗范围窄的药物 如庆大霉素、地高辛、氨茶碱等； 2呈饱和动力学特征的药物 如苯妥英钠抗癫痫，剂量与浓度之间呈非线性关系，增加很小剂量，血药浓度不呈比例地急骤上升而产生中毒症状，因而需进行血药浓度监测； 3需长期用药者 如抗癫痫药、抗精神病药、镇痛药，为避免蓄积中毒，亦应定期监测血药浓度。 4药物中毒诊断 对可疑药物中毒可作血药浓

27、度监测，以明确药物中毒诊断，及时采取防治措施。 5药物治疗不出现预期疗效 有时药物不出现预期疗效，并非药物无效，还可能由于病人存在“依从性”的问题，通过血药浓度监测，既可以发现病人是否按要求服药，又可根据血药浓度高低判定治疗是否合理，决定是否需要更换药物或调整剂量。七、药物治疗方案制定的原则与过程七、药物治疗方案制定的原则与过程 （一）药物治疗方案制定的原则（一）药物治疗方案制定的原则 药物治疗方面，指南往往根据疾病的分型、分期、疾病的动态发展及并发症，对药物选择、剂量、剂型、给药方案及疗程进行规范指导。在针对某一具体患者时，既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性。 1一般原则一般原则

28、合理的药物治疗方案可以使患者获得有效、安全、经济、规范的药物治疗。制定药物治疗方案应考虑以下个方面。 （1）为药物治疗创造条件：改善环境、改善生活方式。 （2）确定治疗目的：选择合适的药物以消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症、为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效。 （3）选择合适的用药时机，强调早治。 （4）选择合适的剂型和给药方案。 （5）选择合理配伍用药。 （6）确定合适的疗程。 （7）药物与非药物疗法的结合。 2药物治疗的安全性药物治疗的安全性 药物在发挥治疗作用的同时，可对机体产生不同程度的损害或改变病原体对药物的敏感性，甚至产生药源性疾病。保证患者的用药安全是药物治

29、疗的前提。产生药物治疗安全性问题的原因主要有三点：药物本身固有的药理学特性、药品质量问题和药物的不合理应用。 3药物治疗的有效性药物治疗的有效性 是选择药物的首要标准，应考虑如下因素。 （1）只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。 （2）药物方面因素：药物的生物学特性、理化性质、剂型、给药途径、药物之间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性。 （3）机体方面因素：患者年龄、体重、性别、精神因素、病理状态、时间因素等对药物治疗效果均可产生重要影响。 （4）药物治疗的依从性。 4药物治疗的经济性药物治疗的经济性 要以最低药物成本，实现最好治疗效果。制定药物治疗方案时要考虑治疗的总成本，而不

30、是单一的药费。 为提高药物治疗的经济性，需从以下几方面采取行动： （1）控制药物需求的不合理增长，不盲目追求新药、高价药； （2）控制有限药物资源的不合理配置，避免资源浪费与资源紧缺； （3）控制被经济利益驱动的过度药物治疗。（二）药物治疗方案制定的过程（二）药物治疗方案制定的过程 1识别和评沽患者的症状和体征，给识别和评沽患者的症状和体征，给予非处方药物信息予非处方药物信息 自我药疗是指在没有医师或其他医务工作者的指导下，患者恰当地应用非处方药来缓解轻度、短期的症状及不适，或治疗轻微的疾病。 2治疗药物选择的基本原则及方法治疗药物选择的基本原则及方法 治疗药物选择的原则是药物的安全性、有效性

31、、经济性，也要考虑给药的方便性。用药安全是药物治疗的前提；有效性是选择药物的首要标准；经济性方面应考虑治疗总成本，而不是单一的药费；给药方便性可能影响患者对治疗的依从性。 3给药方案制定和调整的基本步骤及给药方案制定和调整的基本步骤及方法方法 给药方案就是为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。 （1）制定和调整给药方案的基本步骤 1）获取患者的基本信息（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）。 2）按群体参数计算初始给药方案，并用此方案进行治疗。 3）患者评估：药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）。 4）必要时，按个体数据重新计算给药方案。 （2）制定给药方案的基本方法：首先要明确目标血药

32、浓度范围。药物手册和说明书中推荐的标准药物剂量大多数能够保证有效血药浓度的平均剂量，属于群体模型化方案。由于多数情况下患者间的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。 1）根据半衰期确定给药间隔 半衰期小于30分钟：维持药物有效治疗浓度有较大困难。治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药，治疗指数高的药物也可分次给药；但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。 半衰期30分钟8小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每13个半衰期给药1次。 半衰期824小时：每个半衰期

33、给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。 半衰期大于24小时：每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。 2）根据平均稳态血药浓度制定给药方案：通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度（Css）。通常是根据平均稳态血药浓度和给药间隔而确定给药剂量。 3）根据峰、谷浓度设计给药方案：总的原则是，如果有效血药浓度范围窄，且半衰期短，为了减少波动，可增加给药次数。如果峰浓度过高，而谷浓度在治疗范围内，则可减少给药剂量，而给药间隔不变；如果峰浓度在治疗范围内，而谷浓度过高，则给药剂量不变，而通过拉长给药间隔时间进行调整有效血药浓度。 （3

34、）调整给药方案的基本方法：治疗过程中应密切关注和预测疾病的发展趋势，如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗：治疗窗改变；血药浓度-时间曲线改变（包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗）；治疗窗和药时曲线均改变。 1）根据TDM结果调整给药方案：包括稳态一点法、一点法和重复一点法、PK/PD参数法、Bayesian反馈法等。 2）根据患者生化指标调整给药方案：对于主要经肾脏排泄的药物，可根据患者的肌酐清除率计算适宜的给药剂量；对于主要经肝脏消除的药物，可根据患者的肝功能指标调整给药剂量；对于抗凝药，可根据国际标准化比值（INR）调整给药剂量。八、药学服务八、药学服务

35、 （一）药学服务的属性（一）药学服务的属性 药学服务（pharmaceutical care，PC）于1990年由美国学者倡导，其含义是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与用药相关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类的健康生命质量。 药学服务是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药学基础服务（供应、调剂）有很大的区别。药学服务强调在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应之外，更是一种更高层次的临床实践，即必须在患者药物治疗全程中实施并获得效果，涵盖了患者用药相关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整

36、、不良反应规避、疾病防治和公众健康教育等。 （二）药学服务的宗旨（二）药学服务的宗旨 是要提供负责任的药物治疗，提高患者的健康生命质量，不能单纯针对疾病症状对症用药，而需综合考虑患者年龄、职业、既往病史、遗传和基因组学、家族病史、经济状况等，既治疗病症，同时又从预防疾病发展和避免用药不良后果等多方面来选择综合治疗方案，目的在于实现改善患者健康生命质量的既定结果。 （三）药学服务的要求（三）药学服务的要求 必须具有药学专业背景，具备扎实的药学专业知识、临床医学基础知识以及开展药学服务工作的实践经验和能力，并具备药学服务相关的药事管理与法规知识、人文知识及高尚的职业道德。 1职业道德职业道德 忠于

37、职守，以对药品质量负责、保证人民用药安全有效为基本准则，还要有良好的人文素养，遵循社会伦理规范。 2专业知识专业知识 （1）药学专业知识：药理学、药剂学、药物化学、药物分析、药物治疗学和药事管理学是药师必备的专业理论基础。 （2）医学专业知识：临床药师需要熟悉一些相关基础和临床医学知识，便于协助医生实现其用药治疗的意图，也便于更好地完成患者的用药教育。 3专业技能专业技能 药师的基本技能是指完成优化药物治疗结果、开展合理用药所需要的工作技能，包括审核、调配处方，发药与用药教育，药品管理，药物咨询，药物警戒与不良反应监测，药物治疗方案优化，药历书写，以及与患者沟通和投诉应对等能力。 （四）药学服

38、务的对象（四）药学服务的对象 包括患者及家属、医护人员和卫生工作者、药品消费者和健康人群。其中尤为重要的人群包括： （1）用药周期长的慢性病患者，或需长期或终生用药者； （2）病情和用药复杂，患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者； （3）特殊人群，如特殊体质者、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者、听障、视障人士等； （4）用药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药方案、剂量、方法者； （5）用药后易出现明显药品不良反应者； （6）应用特殊剂型、特殊给药途径者，药物治疗窗窄需做监测者。 另外，医师在为患者制定给药方案及护士在临床给药时，针对药物的配伍、组方、注

39、射剂溶媒的选择、溶解和稀释浓度、滴注速度、不良反应、禁忌证、药物相互作用等各种问题，需要得到药师的帮助。 （五）药学服务的内容（五）药学服务的内容 除传统的处方调剂工作以外，还包括参与并实施药物治疗、治疗药物监测、进行药物利用研究与评价、开展药学信息服务、不良反应监测与报告以及健康教育等。 1处方的调剂与点评处方的调剂与点评 是药师的最基本技能。是医院医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 （1）处方审核：首先要审核处方的合法性，然后应对处方的规范和完整性（前记、正文、后记）、处方的病情诊断与用药的适宜性、用药的合理性（给药途径、剂量、疗程、报销范围）进行审核。 （2）处方调剂：是指药师依据医师的处方或医嘱，调配药品并进行用药交代，回答患者咨询的服务过程。 （3）处方点评：根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性（格式、完整性）及药物临床使用