acs急诊指南与实践学习教案

1、会计学1acs急诊指南与实践急诊指南与实践第一页，编辑于星期五：十八点 九分。第1页/共72页第二页，编辑于星期五：十八点 九分。第2页/共72页第三页，编辑于星期五：十八点 九分。第3页/共72页第四页，编辑于星期五：十八点 九分。血栓形成血栓形成脂池脂池ACS的病理基础的病理基础-不稳定斑块不稳定斑块有裂缝的有裂缝的薄纤维帽薄纤维帽第4页/共72页第五页，编辑于星期五：十八点 九分。无症状无症状稳定劳力性心绞痛稳定劳力性心绞痛第5页/共72页第六页，编辑于星期五：十八点 九分。确认确认ACSST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高尽快再灌注治疗尽快再灌注治疗溶栓溶栓30分钟分钟内开始内开始P

2、CI 90分钟分钟内开始内开始再灌注时间窗再灌注时间窗12小时小时风险评估风险评估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治疗保守治疗收入收入CCU，监护治疗并进一步评估，监护治疗并进一步评估急诊室反复评估急诊室反复评估第6页/共72页第七页，编辑于星期五：十八点 九分。n危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估）n早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）STEAMISTEAMI是时间窗急症！-时间就是心肌！第7页/共72页第八页，编辑于星期五：十八点 九分。第8页/共72页第九页，编辑于星期五：十八点 九分。加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可

3、确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。第9页/共72页第十页，编辑于星期五：十八点 九分。心肌梗死。第10页/共72页第十一页，编辑于星期五：十八点 九分。异常。第11页/共72页第十二页，编辑于星期五：十八点 九分。第12页/共72页第十三页，编辑于星期五：十八点 九分。第13页/共72页第十四页，编辑于星期五：十八点 九分。第14页/共72页第十五页，编辑于星期五：十八点 九分。第15页/共72页第十六页，编辑于星期五：十八点 九分。l在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。第16页/共72页第十七页，编辑于星期五：十八点 九分。第17页/共72页第十

4、八页，编辑于星期五：十八点 九分。第18页/共72页第十九页，编辑于星期五：十八点 九分。第19页/共72页第二十页，编辑于星期五：十八点 九分。u含硝酸甘油不能完全缓解。第20页/共72页第二十一页，编辑于星期五：十八点 九分。第21页/共72页第二十二页，编辑于星期五：十八点 九分。第22页/共72页第二十三页，编辑于星期五：十八点 九分。n左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。n强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。第23页/共72页第二十四页，编辑于星期五：十八点 九分。第24页/共72页第二十五页，编辑于星期五：十八点 九分。第25页/共72页

5、第二十六页，编辑于星期五：十八点 九分。AMI。n肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时超过正常上限并有动态变化。第26页/共72页第二十七页，编辑于星期五：十八点 九分。氢酶和乳酸脱氢酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。n肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。第27页/共72页第二十八页，编辑于星期五：十八点 九分。第28页/共72页第二十九页，编辑于星期五：十八点 九分。第29页/共72页第三十页，编辑于星期五：十八点 九分。第30页/共72页第三十一页，编辑于星期五：十八点 九分。第31页/共72页第三十二页，编辑于星期五：十八点 九

6、分。第32页/共72页第三十三页，编辑于星期五：十八点 九分。第33页/共72页第三十四页，编辑于星期五：十八点 九分。第34页/共72页第三十五页，编辑于星期五：十八点 九分。n它危症！n评估不确切时，至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物n心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转心内科门诊第35页/共72页第三十六页，编辑于星期五：十八点 九分。第36页/共72页第三十七页，编辑于星期五：十八点 九分。（2）对所有怀疑ACS的患者应该测定心肌标志物，肌钙蛋白是首选；若发作6小时内心肌标志物阴性，应该在症状发作后812小时内重复测定生物标志物（B）。第37页/共72页第三十八

7、页，编辑于星期五：十八点 九分。（ 3 ） 初始心电图未能诊断的患者，追加V7V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（B）。（4）对初始心电图未能诊断患者，使用持续12导联心电图监测或连续12导联的心电记录是合理的（B）。第38页/共72页第三十九页，编辑于星期五：十八点 九分。天冬氨酸氨基转移酶（AST），丙氨酸转氨酶，-羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶，不应作为心肌损伤检测的初始试验（C）。第39页/共72页第四十页，编辑于星期五：十八点 九分。物（B）。（3）对于可能的ACS，如果动态复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具

8、有及时处理能力的门诊进行；负荷试验阴性的低危患者可在门诊随访（C）。第40页/共72页第四十一页，编辑于星期五：十八点 九分。患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住CCU（C）。第41页/共72页第四十二页，编辑于星期五：十八点 九分。第42页/共72页第四十三页，编辑于星期五：十八点 九分。应该由急救指挥调度中心、院前急救医师、目标医院共同认可第43页/共72页第四十四页，编辑于星期五：十八点 九分。l提高再灌注成功率。l溶栓获益大小主要取决于治疗时间、是否达到TIMI3级血流和有效灌注。l若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌

9、注，则溶栓治疗获益最大。第44页/共72页第四十五页，编辑于星期五：十八点 九分。l注意，制定符合当代专业指南要求、具体可行的急诊操作常规！l国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。第45页/共72页第四十六页，编辑于星期五：十八点 九分。第46页/共72页第四十七页，编辑于星期五：十八点 九分。第47页/共72页第四十八页，编辑于星期五：十八点 九分。第48页/共72页第四十九页，编辑于星期五：十八点 九分。第49页/共72页第五十页，编辑于星期五：十八点 九分。n对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 （30分钟以内）n早期药物治疗：阿斯匹林、氯吡格雷

10、、ACEI、他汀、受体阻滞剂等。第50页/共72页第五十一页，编辑于星期五：十八点 九分。第51页/共72页第五十二页，编辑于星期五：十八点 九分。提示心肌缺血或梗死的症状提示心肌缺血或梗死的症状-呼叫呼叫EMSEMS启动、院前评估、监护、通知目标医院启动、院前评估、监护、通知目标医院生命监护，生命监护，ABCABC支持，必要时及时实施支持，必要时及时实施CPRCPR和除颤和除颤吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，吗啡（必要时）吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，吗啡（必要时）完成完成1212导联心电图，如果有导联心电图，如果有STST段抬高做到以下几点：段抬高做到以下几点： 通知目标医院急诊科，准确告知起病时间

11、和开始诊治时间通知目标医院急诊科，准确告知起病时间和开始诊治时间接收信息的医院应动员医院资源，做出接收接收信息的医院应动员医院资源，做出接收STEMISTEMI的反应的反应如果考虑院前溶栓治疗，填写溶栓表格如果考虑院前溶栓治疗，填写溶栓表格10分钟内急诊评估：分钟内急诊评估：检查生命体征，评价血氧浓度检查生命体征，评价血氧浓度建立静脉通路建立静脉通路完成简要的、目标性的病史、查体完成简要的、目标性的病史、查体重新审定溶栓表格，考察禁忌证重新审定溶栓表格，考察禁忌证首次心肌标记物、电解质、凝血分析首次心肌标记物、电解质、凝血分析X X线胸片（线胸片（3030分钟内完成）分钟内完成）立即开始急诊一

12、般治疗：立即开始急诊一般治疗：如果如果SaOSaO2 294%94%，开始吸氧，开始吸氧4L/min4L/min，阿斯匹林阿斯匹林165-325mg(165-325mg(如果如果EMSEMS未使用未使用) )硝酸甘油舌下含服或喷雾硝酸甘油舌下含服或喷雾吗啡静脉注射（如果硝酸甘油未能缓解吗啡静脉注射（如果硝酸甘油未能缓解 胸痛症状）胸痛症状）心电图分析心电图分析第52页/共72页第五十三页，编辑于星期五：十八点 九分。ST段抬高或新出现段抬高或新出现的的LBBB,高度提示高度提示STEMIST段压低或动态的段压低或动态的T波倒波倒置，强烈提示心肌缺血，置，强烈提示心肌缺血，提示高危提示高危UAP

13、或或NSTEMI正常或无诊断意义正常或无诊断意义的的ST段及段及T波改变波改变提示低、中危提示低、中危ACS开始辅助治疗开始辅助治疗硝酸甘油、-阻滞剂、 阿斯匹林、氯吡格雷、 肝素、吗啡等不应耽搁再灌注治疗！距发病距发病12h内？内？再灌注治疗再灌注治疗30分钟内开始溶栓分钟内开始溶栓90分钟内开始分钟内开始PCIACIE/ARB他汀类急诊监护，反复评估急诊监护，反复评估连续心电、ST监测反复ECG反复心肌标记物监测考虑负荷试验有影像学或功能有影像学或功能学心血管异常？学心血管异常？无缺血指征或证据无缺血指征或证据稳定稳定12小时以上小时以上转心内科门诊评估转心内科门诊评估以下情况早期介入干预

14、：以下情况早期介入干预：心肌标记物升高；顽固的缺血性胸痛反复/持续ST段压低血流动力学不稳定泵衰竭体征收入收入CCU，监护、评估，监护、评估继续阿斯匹林、肝素、 氯吡格雷、 b/AACEI/ARB、他汀类等根据指征辅助用药：根据指征辅助用药：硝酸酯、硝酸酯、BB、阿斯匹林、阿斯匹林、氯吡格雷、氯吡格雷、b/A有以下情况：有以下情况：临床高危指标心电图动态ST变化心肌标记物升高第53页/共72页第五十四页，编辑于星期五：十八点 九分。第54页/共72页第五十五页，编辑于星期五：十八点 九分。脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（证

15、据级别：B）。第55页/共72页第五十六页，编辑于星期五：十八点 九分。二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）。第56页/共72页第五十七页，编辑于星期五：十八点 九分。Hg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室射血分数（EF）40%的NSTE-ACS患者应该在第一个24小时内给予口服ACEI（证据级别：A）。第57页/共72页第五十八页，编辑于星期五：十八点 九分。NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用（证据级别：C）。第58页/共72页第五十九页，编辑于星期五：十八点 九分。抑制剂）减少胃肠道再出血风

16、险（证据级别：B）。第59页/共72页第六十页，编辑于星期五：十八点 九分。状动脉介入治疗（PCI）；l静脉注射依替巴肽或替非罗班是GP b/a受体拮抗剂的首选（证据级别：B）。第60页/共72页第六十一页，编辑于星期五：十八点 九分。脉造影脉造影检查（证据级别：B）。l行诊断性冠脉造影之前应当在阿司匹林和抗凝治疗的基础上加用GP b/a受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班）（证据级别：A）；或或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量）（证据级别：A）。第61页/共72页第六十二页，编辑于星期五：十八点 九分。（3）保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝癸钠是适宜的（证据级别：B）。（4）住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据级别：A）第62页/共72页第六十三页，编辑于星期五：十八点 九分。低输出状态；增加心源性休克的风险；其他的-受体阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（B）。第63页/共72页第六十四页，编辑于星期五：十八点 九分。第64页/共72页第六十五页，编辑于星期五：十八点 九分。NSTE-ACSB）。第65页/共72页第六十六页，编辑于星期五：十八点 九分。拉非48小时内）的NSTE-ACS患者（证据级别：C）。u在没有应用-受体阻滞剂时，