急危重症护理学PBL 3

1、精选精选ppt精选精选ppt案例：案例：患者男性，患者男性，70岁，晨起在公园活动时突感心前岁，晨起在公园活动时突感心前区剧烈疼痛，随后晕倒在地，大动脉搏动消失。区剧烈疼痛，随后晕倒在地，大动脉搏动消失。5.自主循环恢复后的救治措施是什么？自主循环恢复后的救治措施是什么？精选精选ppt 大部分死亡发生在心搏骤停后大部分死亡发生在心搏骤停后24小时之内。小时之内。一旦心搏骤停患者出现一旦心搏骤停患者出现自主循环恢复自主循环恢复后，立即开后，立即开始心搏骤停后综合治疗，有助于防止再次发生心始心搏骤停后综合治疗，有助于防止再次发生心搏骤停，提高入院后长期生存的机会。主要救治搏骤停，提高入院后长期生存

2、的机会。主要救治措施包括措施包括维持有效的循环、呼吸与神经系统的功维持有效的循环、呼吸与神经系统的功能，特别是脑灌注，及时提供低温治疗和经皮冠能，特别是脑灌注，及时提供低温治疗和经皮冠状动脉介入治疗（状动脉介入治疗（PCI）等。）等。 （一）维持有效循环（一）维持有效循环功能功能（二）维持呼吸（二）维持呼吸 （三）脑复苏（三）脑复苏 （四）防治急性肾衰竭（四）防治急性肾衰竭 （五）其他（五）其他精选精选ppt （一）维持有效循环（一）维持有效循环功能功能 自主循环恢复自主循环恢复后后（ROSC），往往伴有血），往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或者过多、压不稳定或低血压、血容量不足或者过多

3、、周围血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、周围血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、心率过快或者过慢引起灌注不足以及急性肺心率过快或者过慢引起灌注不足以及急性肺水肿等临床问题。水肿等临床问题。 （1）、建立或者维持静脉通路：如果尚未）、建立或者维持静脉通路：如果尚未建立建立静脉通路静脉通路或应用或应用紧急骨内通路紧急骨内通路，应建立，应建立静脉通路，或保证已插入静脉导管的位置适静脉通路，或保证已插入静脉导管的位置适合和通畅。合和通畅。 精选精选ppt （2）、心电、血压检测：）、心电、血压检测： 注意检测脉搏、心率和心律，及时识别心律失注意检测脉搏、心率和心律，及时识别心律失常常，如室性期前收缩、室

4、性心动过速等。因，如室性期前收缩、室性心动过速等。因引起引起心搏骤停的最常见原因是心血管疾病和冠状动脉心搏骤停的最常见原因是心血管疾病和冠状动脉缺血，因此，缺血，因此，应尽早描记应尽早描记12导联心电图导联心电图，注意发，注意发现是否有急性心梗（现是否有急性心梗（AMI）、左束支传导阻滞及）、左束支传导阻滞及电解质紊乱存在。一旦发生，应给予相应的处理，电解质紊乱存在。一旦发生，应给予相应的处理，如果高度怀疑如果高度怀疑AMI，即使没有，即使没有ST段抬高，亦应做段抬高，亦应做好进行好进行PCI等再灌注治疗的准备。等再灌注治疗的准备。 密切监测血压密切监测血压。如果患者低血压（收缩压。如果患者低

5、血压（收缩压90mmHg）,需要给予输液。为了保证血压和需要给予输液。为了保证血压和全身灌注，亦可能使用血管活性药物、正性肌力全身灌注，亦可能使用血管活性药物、正性肌力药和增强心肌收缩力药物等，药和增强心肌收缩力药物等，一般至少维持收缩一般至少维持收缩压压90mmHg，或者维持平均动脉压，或者维持平均动脉压65mmHg。精选精选ppt （3）有创血流动力学检测：）有创血流动力学检测：ROSC患者血流动力学状态不患者血流动力学状态不稳定时，有时候需要监测有稳定时，有时候需要监测有创血流动力学情况，以评估创血流动力学情况，以评估全身循环血容量状况和心室全身循环血容量状况和心室功能，如为判定有无低血

6、容功能，如为判定有无低血容量及掌握好输液量和速度，量及掌握好输液量和速度，宜作宜作中心静脉压中心静脉压(CVP)监测监测，可将可将CVP、动脉压和尿量三、动脉压和尿量三者结合起来分析以指导输液者结合起来分析以指导输液治疗。治疗。精选精选ppt自主循环恢复自主循环恢复 优化通气和氧合优化通气和氧合维持氧饱和度维持氧饱和度94 考虑建立高级气道和二氧化碳波形图监测考虑建立高级气道和二氧化碳波形图监测不要过度通气不要过度通气 治疗低血压（收缩压治疗低血压（收缩压90mmHg） 静脉骨内输液静脉骨内输液 考虑升压药考虑升压药 考虑可治疗的病因考虑可治疗的病因12导联心电图导联心电图 否否考虑诱导低温治

7、疗考虑诱导低温治疗能否服从指令？能否服从指令？ 是是 冠状动脉再灌注治疗冠状动脉再灌注治疗 STEMI或高度怀疑或高度怀疑AMI？ 否否 高级加强治疗高级加强治疗成人心脏停搏后即刻治疗流程图：成人心脏停搏后即刻治疗流程图：精选精选ppt（二）维持呼吸（二）维持呼吸 自主循环恢复后，患者可有不同程度自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，患者可能仍然需的呼吸系统功能障碍，患者可能仍然需要要机械通气机械通气和和吸氧治疗吸氧治疗。呼气末正压通。呼气末正压通气气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。者可能很有帮助，但

8、需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和临床上可以依据动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧或无创监测来调节吸氧浓度、浓度、PEEP值和每分通气量。值和每分通气量。持续性低碳酸血症持续性低碳酸血症(低低PCO2)可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗疗。ROSC后处于昏迷或呼吸功能异常者常需气管插管后处于昏迷或呼吸功能异常者常需气管插管和机械通气，从而引起不适，疼痛，焦虑。因此，可能和机械通气，从而引起不适，疼痛，焦虑。因此，可能需要间接或持续需要间接或持续镇静疗法镇静疗法以改善通气效果，应加强护理，以改善通气效果，应加强护理，保证患

9、者安全。保证患者安全。精选精选ppt（三）脑复苏（三）脑复苏 心搏骤停后最常发生心搏骤停后最常发生脑损伤脑损伤，是引起死亡最常见的原因。院是引起死亡最常见的原因。院外心搏骤停后患者脑损伤所致外心搏骤停后患者脑损伤所致死亡率可达死亡率可达68%，院内为，院内为23%。脑复苏是心肺复苏的目的，是脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能到心保护脑细胞、恢复脑功能到心搏骤停前水平的综合措施。其搏骤停前水平的综合措施。其主要措施有：主要措施有：精选精选ppt 在缺氧状态下，脑血流的在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，主要自主调节功能丧失

10、，主要靠脑灌注压来维持脑血流，靠脑灌注压来维持脑血流，任何导致颅内压升高或体任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流而进一步减少脑血流。因因此，此，对对ROSC昏迷的患者昏迷的患者应维持正常的或稍高于正应维持正常的或稍高于正常水平的血压，降低增高常水平的血压，降低增高的颅内压，以保证良的颅内压，以保证良好好的的脑灌注。脑灌注。1）维持血压）维持血压精选精选ppt 目的目的：为保护大脑和其他脏器。为保护大脑和其他脏器。 对室颤所引起的心搏骤停，对室颤所引起的心搏骤停，自主循环恢复后仍处于昏迷自主循环恢复后仍处

11、于昏迷状态的成年患者，应采取低状态的成年患者，应采取低温措施。温措施。措施：措施：物理降温法物理降温法，如冰袋，如冰袋，冰毯，冰帽降温，或输注低冰毯，冰帽降温，或输注低温液体。温液体。体温降至体温降至3234为宜为宜，维持，维持1224小时。小时。2）低温疗法）低温疗法注意：在注意：在ROSC后后48小时期间，也应小时期间，也应避免对避免对 昏迷患者复苏期间自然发生的轻度低温昏迷患者复苏期间自然发生的轻度低温 （32）进行积极的复温。）进行积极的复温。精选精选ppt拓展：拓展： 亚低温方法亚低温方法 中低温中低温(moderate hypothermia):26-33C(moderate hy

12、pothermia):26-33C 轻低温轻低温(mild hypothermia):34-35C(mild hypothermia):34-35C 低温是降低大脑代谢率的一种有效低温是降低大脑代谢率的一种有效方法，曾广泛应用于心血管手术中，但方法，曾广泛应用于心血管手术中，但是低温对心脏骤停复苏后的病人可以产是低温对心脏骤停复苏后的病人可以产生明显副作用，如生明显副作用，如增加血液粘稠度、降增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染的易感性低心排血量、增加感染的易感性。研究。研究表明：亚低温对于减轻脑缺血损伤有很表明：亚低温对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效，而且损害作用也较小。好的疗效，而且损害作

13、用也较小。亚低温亚低温精选精选ppt开始时机：越早越好，争取在最初开始时机：越早越好，争取在最初5 5分钟。最好分钟。最好 1h 1h降温方法：降温方法：头部重点降温头部重点降温；先药物降温，后物理降先药物降温，后物理降温温。先撤物理降温、后撤药物降温。先撤物理降温、后撤药物降温。冰帽、冰水鼻冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注 最常用最常用方法：方法：半导体降温毯半导体降温毯+ +肌松冬眠合剂肌松冬眠合剂（如卡（如卡肌宁、氯丙嗪）肌宁、氯丙嗪）+ +呼吸机辅助治疗呼吸机辅助治疗降温深度：颅脑温降温深度：颅脑温28 28 ，体温，

14、体温34C-36C34C-36C维持时间：维持时间：34C-36C34C-36C的亚低温至少维持的亚低温至少维持1-2h1-2h才能达才能达到最佳的神经保护作用到最佳的神经保护作用。一般一般2-32-3天天, ,严重者可严重者可1w1w。坚持到皮层功能开始恢复坚持到皮层功能开始恢复, ,出现听觉为止出现听觉为止护理要点：护理要点：及早降温、平稳降温、深度适当、及早降温、平稳降温、深度适当、 持续降温、缓慢升温持续降温、缓慢升温精选精选ppt3）防治脑缺氧和脑水肿：防治脑缺氧和脑水肿： 主要措施包括主要措施包括：脱水：应用渗透性利尿剂脱水，配合降温，以脱水：应用渗透性利尿剂脱水，配合降温，以减轻

15、脑组织水肿和降低颅压，促进大脑功能恢减轻脑组织水肿和降低颅压，促进大脑功能恢复。通常选用复。通常选用20%甘露醇快速静滴甘露醇快速静滴，联合使用联合使用呋塞米、呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。白蛋白和地塞米松。在脱水治疗在脱水治疗时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压的稳定。足，难以维持血压的稳定。促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，应应用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。高高压压氧氧（HBO）治疗：通过增加血氧含量及治疗：通过增加血氧含量及其弥散功能，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧

16、，其弥散功能，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者可早期应用。降低颅内压。有条件者可早期应用。精选精选ppt 激素的应用：激素的应用：肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素除能保持毛细血管除能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿和降低颅内压外，轻脑水肿和降低颅内压外，还有改善循环功能，稳定还有改善循环功能，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡的作用。最好选用和死亡的作用。最好选用作用强而潴钠、潴水作用作用强而潴钠、潴水作用较小的皮质激素制剂，较小的皮质激素制剂，甲甲泼尼龙泼尼龙(甲基强的松龙甲基强的松龙)或或地塞米松常为首选药物。地塞米松常为首

17、选药物。精选精选ppt （四）防治急性肾衰竭四）防治急性肾衰竭 如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生生急性肾衰竭急性肾衰竭。原有肾脏病变的老年患者尤为多见原有肾脏病变的老年患者尤为多见。心肺。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）。型急性肾衰竭）。 防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。避免使用对肾脏有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无尿若注射呋塞米后仍然无尿或