外科休克(推荐)课件

1、外 科外 科(wik)休 克休 克南昌大学第一附属(fsh)医院第一页，共八十六页。1、掌握休克的定义和病理(bngl)生理变化。 2、掌握休克的临床表现与诊断。 3、掌握外科休克最基本的监测手段。 4、熟悉休克的治疗原则和方法。 5、熟悉各类休克特点和治疗原则。第二页，共八十六页。关键(gunjin)不在于血压而在于血流微循环障碍1.症状(zhngzhung)描述阶段：Shock 原意(yuny)是“打击、震荡”2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降3.“微循环学说”阶段：研究休克的历史概况第三页，共八十六页。是有效循环血量减少、组织灌注(gunzh)不足所导致的细胞缺氧 、代谢紊乱和功

2、能受损的一种综合病征。休克(xik)Shock第四页，共八十六页。是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能(gngnng)不全（MODS）或衰竭（MOF）发展的连续过程。特点(tdin)：休克前光明(gungmng)灿烂的一生休克后无奈的结局第五页，共八十六页。 低血容量性休克 心源性休克(xik) 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克分类(fn li)：第六页，共八十六页。第七页，共八十六页。第八页，共八十六页。第九页，共八十六页。第十页，共八十六页。第十一页，共八十六页。第十二页，共八十六页。第十三页，共八十六页。第十四页，共八十六页。病理(bngl)生理过程有效循环(xnhun)血量

3、锐减中心环节概念：是指单位时间内通过心血管系统(xtng)的血量，不包括停滞于毛细血管床以及储存在肝、脾等血窦中的血量。意义：无论哪一种休克，无论病因如何，其共同的特点是有效循环血量锐减。是各种休克共同的病理生理基础。第十五页，共八十六页。有效(yuxio)循环血量血容量(rngling)心排出(pi ch)量外周血管张力第十六页，共八十六页。有效(yuxio)循环血量减少主动脉弓、颈动脉窦压力(yl)感受器加压反射交感肾上腺素轴兴奋外周血管心脑血管休克早期第十七页，共八十六页。正常(zhngchng)微循环模式图第十八页，共八十六页。痉挛、缺血；毛细血管网关闭(gunb)；前阻力后阻力；少灌

4、少流、灌少于流。特点(tdin)：维持(wich)血压，血压下降不明显或不下降；体内血液重分布大脑、心脏血液供应正常；组织缺血、缺氧。影响：第十九页，共八十六页。“自身输血”：当机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库(xuk)收缩，减少血管床容纳的血量以增加回心血量和维持动脉血压。“自身输液”：在休克早期，由于毛细血管前阻力(zl)大于毛细血管后阻力(zl)，导致毛细血管静水压降低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量，起到“自身输液”的作用。益处(y chu)第二十页，共八十六页。休克(xik)早期的临床表现及机制休克(xik)的使动因素交感(jio n)-肾上腺髓

5、质系统兴奋心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少儿茶酚胺分泌腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加出汗高级部位兴奋烦躁不安第二十一页，共八十六页。休克( x i k )中期扩张、淤血(yxu)；前阻力流。特点(tdin)：小动脉平滑肌酸中毒时对Ca敏感性；扩张血管代谢产物增多，腺苷、激肽；内毒素作用；血液流变性质改变：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附与聚集影响：第二十二页，共八十六页。血压(xuy)进行性下降，心、脑缺血益处(y chu)“自身输血”停止(tngzh)，血液大量淤积；“自身输液”停止，组织液生成，血液浓缩；第二十三页，共八十六页

6、。红细胞通过(tnggu)毛细血管第二十四页，共八十六页。微循环淤血(yxu)肾淤血(yxu)回心血量皮肤淤血心输出量肾血流量BP少尿无尿皮肤紫绀出现花纹脑缺血神志淡漠昏迷第二十五页，共八十六页。休克( x i k )晚期DIC麻痹性扩张(kuzhng)；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。特点(tdin)：影响：内皮细胞损伤（感染、内毒素、缺 氧、H+等；组织因子入血（创伤、烧伤等）；血流缓慢，血液粘度升高；血细胞破坏（异型输血等）；内毒素的作用。第二十六页，共八十六页。是多种原因(yunyn)致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。DI

7、C弥散(msn)性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation第二十七页，共八十六页。 微血栓阻塞通道回心血量 血管通透性（凝血与纤溶过程产生了FDP增加(zngji)了血管的通透性） 出血时血容量进一步 器官栓塞、梗死第二十八页，共八十六页。Multiple System Organ FailureMSOF 持续性BP，心脑肝肾功能代谢障碍加重 体液(ty)因子（特别是溶酶）、活性氧及细胞因子的释放损伤组织细胞 全身炎症反应综合征机制(jzh)：（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）第二十九页，共

8、八十六页。休克(xik)的最终结局第三十页，共八十六页。 维持动脉(dngmi)血压、有效循环血量、静脉回流、心输出量增加； 血液重分布 微循环障碍 DIC MSOF dead BP交感-肾上腺髓质兴奋(xngfn)儿茶酚胺分泌小结：休克(xik)发生的机制第三十一页，共八十六页。内脏器官的继发性损害(snhi)第三十二页，共八十六页。重要器官功能(gngnng)衰竭休克肾 shock kidney各型休克常伴发急性肾功能衰竭，称为休克肾。临床表现为少尿、同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。早期(zoq)：功能性肾衰中后期：器质性肾衰，伴有肾小管的坏死扩张(kuzhng)的肾小管、间质水肿巨

9、核细胞微血栓第三十三页，共八十六页。急性呼吸衰竭休克肺shock lung1、典型病理变化：肺充血、水肿、血栓形成及肺不张、肺透明膜形成。2、机制：肺泡(fipo)-毛细血管膜损伤弥散障碍3、典型临床表现：进行性低氧血症和呼吸困难。肺重要器官功能(gngnng)衰竭扩张(kuzhng)的血管旁毛细淋巴管合并肺水肿正常肺组织第三十四页，共八十六页。早期：心功能无明显影响中晚期：心功能下降(xijing)，并可发生心肌局灶性出血和心内膜下出血。冠状动脉血流量减少酸中毒和高血钾使心肌收缩力减弱心肌抑制因子MDF的作用(zuyng)心肌内DIC细菌毒素对心功能的抑制机制：第三十五页，共八十六页。脑功能

10、障碍早期无明显影响，当下降到以下或脑内时，可引起严重脑功能障碍消化道和肝功能障碍肠屏障功能(gngnng)削弱，可引起肠源性感染，内毒素血症肝淤血缺血肝功能障碍肝解毒功能下降糖异生能力乳酸利用，加重酸中毒MSOF第三十六页，共八十六页。休克的临床(ln chun)诊断第三十七页，共八十六页。Warren休克(xik)患者的临床症状经典(jngdin)描述Crilel面色苍白或紫绀l四肢湿冷l脉搏细速l尿量减少(jinsho)l神志淡漠l低血压（BP80mmHg）第三十八页，共八十六页。了解病情及疗效调整(tiozhng)治疗方案的依据如何(rh)监测休克12 3 45第三十九页，共八十六页。精

11、神状态是脑血流灌注及全身循环状况反应。神志清楚、对外界(wiji)刺激反应正常，说明循环血量基本充足；反之神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压90mmHg及尿少，说明循环不良，脑功能障碍。1第四十页，共八十六页。2皮肤温度(wnd)、色泽体表灌流标志四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲，局部暂时苍白，松压后色泽迅速(xn s)转为正常，表明末梢循环已恢复，休克好转；反之，休克仍存在毛细血管(mo x xu un)搏动征Capillary pulsation 第四十一页，共八十六页。3血压(xuy)收缩压90mmHg、脉压1.01.5有休克；2.0严重休克第四十三页，共八十六页。5尿 量反映肾

12、血液灌注指标尿少通常是早期休克(xik)和休克(xik)复苏不完全表现尿量25ml/h、比重增加者仍存在肾供血不足；血压正常但尿量仍少且比重低者，提示ARF可能；当尿量维持30ml/h以上，提示休克(xik)已纠正影响因素：危重病人复苏用高渗溶液有利尿作用；垂体后叶损伤可出现尿崩症；尿路损伤可致少尿或无尿第四十四页，共八十六页。代表右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，反应血容量及心功能状况 指标敏感，反映比动脉压早连续(linx)监测准确反映右心前负荷特殊(tsh)监测Central Venous Pressure第四十五页，共八十六页。导管经颈内静脉、无名(wmng)静脉抵达上腔静脉与右心房交界

13、处为止颈内静脉(jngmi)穿刺插管第四十六页，共八十六页。中心(zhngxn)静脉监测示意图第四十七页，共八十六页。 CVP15cmH2O,表示心功不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力(zl)增高 CVP20cmH2O,表示存在充血性心力衰竭 正常值:0.490.98kPa（510cmH2O）第四十八页，共八十六页。 CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常(zhngchng) 血容量轻度不足 高 低 心功能不全，容量相对多 高 正常 血管收缩，肺循环阻力大正常 低 输出量低，容量血管收缩第四十九页，共八十六页。 肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉，左心房和左心室压正常值6-15

14、 mmHg反映血容量不足比 C V P 敏 感 ， 肺 循 环 阻 力 PCWP，应限制(xinzh)输液量，防肺水肿，作混合静脉血氧分析。特殊(tsh)监测第五十页，共八十六页。三 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 热稀释法 染料稀释法 公式(gngsh)计算外周血管阻力（SVR）特殊(tsh)监测第五十一页，共八十六页。四 用带有分光(fn un)光度血氧计的肺动脉导管，连续测定混合静脉血氧饱和度（SV O2）,判断体内氧供应和氧消耗的比例(正常0.75) SV O2值：示 O2 供应不足，SaO2，心排出量，Hb特殊(tsh)监测第五十二页，共八十六页。五 动脉血气分析(fnx) Pa

15、O2正常值 80-100mmHg PaCO2 36-44mmHg 碱剩余（BE） 3六 动脉血乳酸盐测定 正常值 1-1.5 mmol/L特殊(tsh)监测第五十三页，共八十六页。七 DIC的检测 血小板计数低于80109/L 凝血酶原时间(shjin)比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原 2%特殊(tsh)监测第五十四页，共八十六页。 八 胃肠粘膜内PH（intramucosal PH, PHi）值监测能反映组织局部灌注 和供氧的情况(qngkung), 可发现隐匿性休克 第五十五页，共八十六页。休克(xik)的治疗第五十六页，共八十六页。目的：防止(fngzh)多器官功能障碍综合症（MOD

16、S)重点：恢复灌注(gunzh)和对组织提供足够的氧第五十七页，共八十六页。Q一般紧急治疗一般紧急治疗Q补充血容量补充血容量Q积极处理积极处理(chl)原发病原发病Q纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调Q血管活性药物应用血管活性药物应用Q其他脏器功能的维护其他脏器功能的维护Q治疗治疗DIC改善微循环改善微循环Q皮质类固醇皮质类固醇Q其他其他第五十八页，共八十六页。v保证呼吸道通畅、吸氧v体位：头与躯干抬高2030度，下肢抬高1520度，以增加回心血量v 建立静脉(jngmi)通路，维持血压v 处理原发伤、病，如创伤制动、大出血止血等第五十九页，共八十六页。是纠正组织(zzh)低灌注与缺氧的关键重点

17、观测(gunc)：血压、尿量、CVP先晶体后胶体，晶体液维持扩容作用约1小时，故备全血、血浆、压缩RBC、清蛋白等第六十页，共八十六页。 外科疾病引起的休克常需手术治疗、如内脏大出血 尽快恢复有效血容量后，及时手术治疗 有时抗休克与手术同时进行，以免延误(ynw)抢救时机第六十一页，共八十六页。 补充血容量待微循环改善后，常自行缓解。 重度经扩容治疗效果差，应用(yngyng)碱性药物 代谢性酸中毒第六十二页，共八十六页。严重休克，单用扩容治疗(zhlio)不能迅速改善血循环及血压，或血容量充足，循环状态仍不见好转，考虑应用此类药物。 血管(xugun)收缩剂（多巴胺、间羟胺） 血管扩张剂（6

18、54-2） 强心药（西地兰）第六十三页，共八十六页。其他脏器(zn q)功能的维护防止多器官(qgun)功能障碍综合症的出现心心肝肝肺肺肾肾脑脑第六十四页，共八十六页。适当应用抗凝（如肝素(n s)）抗纤溶（如氨甲苯酸）抗血小板粘附与聚集（如阿斯匹林）第六十五页，共八十六页。作用原理 阻断受体兴奋作用，改善微循环 保护细胞内溶酶体，防止破裂 增强心肌收缩力，增加心排出量 增进(zngjn)线粒体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。 应用于感染性休克及重症休克第六十六页，共八十六页。 钙通道阻断剂 防止钙离子内流、保护细胞结构与功能，如维拉帕米 吗啡类拮抗剂 改善(

19、gishn)组织灌注，防止细胞功能失常，如纳络酮 氧自由基清除剂 减轻缺血再灌住损伤如超氧化物歧化酶 前列腺素 改善微循环，如前列环素 外源性ATP 补充细胞能量，恢复细胞膜泵功能，防治细胞肿胀，恢复细胞功能、如ATPMgCl2第六十七页，共八十六页。 外科休克(xik)中最常见 通常失血量超过全身总血量20时即出现休克严重体液(ty)丢失大量细胞外液和血浆丧失导致有效循环血量减少第六十八页，共八十六页。v门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血v腹外伤致实质(shzh)脏器破裂出血v胃十二指肠及胆道大出血第六十九页，共八十六页。治疗主要包括补充血容量和积极处理(chl)原发病制止出血两方面。（

20、一）补充血容量首先建立有效静脉输液通道，快速输入平衡液或等渗盐水同时抽交叉血配血型，如果快速输入10002000ml晶体液，血压回升，脉搏变慢，红细胞比容30%，仍可输入晶体液，如果失血量大或继续失血、红细胞压积低、休克无改善则尽快输入血液以改善贫血、组织缺氧、纠正休克第七十页，共八十六页。中心(zhngxn)静脉压与补液的关系中心(zhngxn)静脉压血压(xuy)原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管舒张血管补液试验第七十一页，共八十六页。 取等渗盐水25

21、0ml，于510分钟内经静脉注入(zh r)。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高35cmH2o，则提示心功能不全。第七十二页，共八十六页。（二）止血对于急性活动性大出血积极补充血容量的同时(tngsh)及时手术治疗第七十三页，共八十六页。2）第七十四页，共八十六页。3）第七十五页，共八十六页。 常见(chn jin)致病菌有二类， G细菌与G+细菌，以G菌感染为主常见G细菌感染疾病 G+细菌感染疾病急性化脓性胆管炎弥漫性腹膜炎绞窄性肠梗阻腹腔(fqing)脓肿尿路感染疖痈急性(jxng)蜂窝织炎急性骨髓炎第七十六页，共八十六页。 明确感染病灶(bngzo)可有可无

22、全身炎症反应综合征（SIRS）： 体温38或90次分； 呼吸急促20次分或过度通气， PaCO212X109/L或10%第七十七页，共八十六页。根据血流动力学高动力型（低阻力(zl)型、暖休克）低动力型（高阻力型、冷休克）第七十八页，共八十六页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)的临床表现的临床表现临床表现冷休克(xik)（高阻力型）暖休克(xik)（低阻力型）神志皮肤色泽皮肤温度毛细血管充盈时间脉搏脉压（mmHg)尿量（每小时）躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀或花瓣样紫绀湿冷或冷汗延长细速3030ml致病菌第七十九页，共八十六页。休克(xik)时抗休克治疗(zhlio)（重点）治疗感染休克纠正后治疗感染（重点）第八十页，共八