病历书写中需要注意的若干问题 - 宣城中心医院

1、病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基本资料是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据 高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 张元南教授：必须永远记住：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无误、明了、舒服。病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 协和人讲传统话医德 w有项必填，没有者划斜线w地址要齐全，农村要写县乡村，城镇要写到门牌或小区几幢几室w联系人：不能写本人w手术项目：未手术者要写无或划斜线w

2、抗生素应用：未用者每项均应划斜线w药物过敏史：用红笔填写药名w一式两份，另一份要交给病人w外科手术者要详细记录手术方式（名称） 历时时间（新农合报销依据）w出院医嘱：药物用法、停药日期、具体的换药、拆线日期w死亡录用红笔书写，并在出院时情况栏内写明死亡原因及尸检结果w 楣栏要填全（有项必填）w主诉：症状（体征）时间w 病史时间要与主诉紧密结合w必要的鉴别诊断资料w四史：每缺一项扣2分，记录不全扣1分w入院时间和 记录时间要写到时分，缺时分每一处扣1分w有项必填w遗漏一般阳性体征扣1分w遗漏重要阳性体征与诊断有关的阴性体征扣3分w遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分w专科检查记录内容不全扣1-2

3、分w诊断： 主治医师在患者入院48小时内作出入院诊断，缺入院诊断扣5分 诊断不合理，依据不充分扣3分 次要诊断中有重要遗漏扣1分 诊断主次排序不当扣1分w签名：w 入院记录无记录医师签名扣1分w 上级医师超过48小时审签扣1分w 初步诊断无上级医师签名扣1分w 入院录由具有执业资格的值班医师（或床位医师）在患者入院内24小时内完成，试用期住院医师书写，上级医师应审签，并且扣2分 由经治医师或值班医师书写，否则扣5分 首次病程录记录时间8小时，否则扣2分 要注明记录时间（时分），否则扣1分 要记录案例特点、初步诊断、诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划、治疗原则及处理措施。缺一项，扣2分w明确诊断

4、的单独一种疾病，可以按照原来的模式写w两种以上疾病或诊断不明的要分别书写诊断依据w诊断不明的，如各种原因待查要详写鉴别诊断，进一步确诊方法及排除方法。w例1. 急性起病，发热咳嗽、流涕，血象不变。胸片正常，无其他既往史。明确诊断为上感 初步诊断：急性上呼吸道感染 诊断依据：急性起病流涕、发热、咳嗽查 体温38.5，咽红，两肺呼吸音粗血象不变，胸片正常，故可确诊位急性上呼吸道感染 诊疗计划：内科常规护理，级护理抗感染（抗病毒）对症处理密切观察病情变化w例2.若例1，除上感的急性病史外，还有高血压病史，或糖尿病病史，或其他病史，则要分别诊断w初步诊断：（1）急性上呼吸道感染w （2）高血压病w （

5、3）糖尿病型w （4）慢性胆囊炎、胆石病w诊断依据：w1.急性上呼吸道感染： 急性起病流涕、发热、咳嗽 体温38.5，两肺呼吸音粗，无罗音血象不变，胸片正常w2.高血压病： 血压增高3年，不规则服药入院查体血压160/90mmhg可诊断，但需进一步行肝、肾、心等脏器功能检查，了解有无脏器损害，指导疾病的分期及治疗措施w3.糖尿病型：多饮多尿两年，一直服D860降糖药；目前查血糖xxmmol/L,可确诊，需进一步检查空腹血糖及餐后血糖，并行肝、肾、心脏、眼底等检查，以指导治疗。w4、慢性胆囊炎、胆石症：有慢性右上腹隐痛病史三年，B超提示慢性胆囊炎、胆石症，不规则服药；腹痛，右上腹压之不适；需再行

6、肝胆B超检查，了解胆囊情况。w诊疗计划w（1）内科护理常规，级护理。w（2）抗感染（抗病毒）w（3）对症处理（降血压、降血糖）w（4）行进一步检查，肝、肾功能（大生化）、心电图、肝胆B超，空腹及餐后血糖检查，眼底。w（5）动态观察病情变化。w48小时内要有主治医师以上查房记录。w一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。w更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。w会诊前后要有病程记录。w化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。w病情稳定者至少每3天记一次病情，稳定的慢性病患者每5天记一次

7、。w入院第二天，管床医师要书写一次病程记录（首次病程录非管床医师书写者）。w出院当天要有一次详细的总结性的病程记录。w住院7天或以上者要有科主任查房记录。w入院次日要有管床医师书写的病程记录。w术前要有主治医师以上查房记录，要分析手术适应症，禁忌症、术中术后的注意事项，术前检查、谈话等。w术前记录、术后记录（手术者或一助书写但术者要审签）。w术后要连续记录三天，重点描述生命体征，切口情况，引流情况，功能恢复情况及出现的一系列问题，解决方法。w更改医嘱（包括护理级别、饮食及停各种引流管等）均要有病程记录。w住院一周以上要有科主任查房记录。w出院当天要有详细的总结性的病程记录。w术前小结要有上级医

8、师签名。w手术记录应由主刀书写，一助书写的主刀要审签。w所有知情同意书均应填写完整。 w每次开医嘱第一行和最后一行均应书写时间和签名。w凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红线，表示停止执行以上医嘱。w医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。起 始 医 嘱 内 容 停 止 日期 时间 日期 时间 签名 07.9.3 8A 泌嗽平 8mg Tid 取消 9.3 8A 07.9.3 8A 5%GNS 100ml 取消9.3 8A 07.9.3 8A 青霉素 160万u V qd9.3

9、8A 取消w检验单结果要有标识，正常用蓝黑笔，异常结果用红墨水笔。w粘贴要整齐。 w入院当天完成一般项目的填写。w及时填写易感因素及侵袭性操作。w发现院感，立即做病源学检查，及时填单。w出院时完成未填写内容并签名。w字迹潦草，难以辨认，跨格书写，每页有3处以上错别字减0.5分。w书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹，每处减3分。w各项医疗文书未按规定编页、标识、每处减0.5分，各种医疗文书排列错乱，减0.5分。w每份出院归档病历质控标准为100分，其中医疗占90分，护理10分。w甲级病历85分w丙级病历70分w乙级病历大于70份小于

10、85分w死亡病历无死亡讨论w无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。w无医嘱单。w一类及一类以上手术无术前小结，手术记录。w一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。w病危患者无特护记录单。w病历记录有误而导致严重差错事故。w在记录日期和时间后面用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。w主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成，住院7天以上应有科主任或副主任医师查房。w内容：查房医师姓名、专业技术职务。对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析。诊疗计划。w下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实

11、质内容的记录。w上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名。w 是指患者病情危重、采取抢救措施时做的记录。w内容：包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救结果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。w因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间，书写应具体到分钟。w抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。w抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充，修改、审签。w所有死亡病例均要有死亡讨论记录w是指在患者死亡一周内（尸体除外），由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论，分析的记录。w内容包括讨论

12、时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务，与会者发言摘要及讨论总结性意见等。w讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，w记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录”。w记录中签名，主持人修改、补充并审签。 w住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入院记录其实是入院录和出院录合二为一。w内容：有专页记录。w仍要书写首次病程录，出院时病程记录。w如在病人出院前已完成入院记录，首次病程记录的书写，也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。 w入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录（入院录和死亡记录合而为一）。w内容：一般项目,供史者（注明与患者关系），入院时间，诊治经过（抢救经过）、死亡时间（具体到时、分），死亡原因、死亡诊断，医师签全名等。w仍要书写首次病程记录、病程记录、抢救记录、死亡前最后一次抢救记录（用红墨水笔书写），死亡讨论。w1、病历首页w2、出院记录（或死亡记录）w3、入院记录w4、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接受记