阿司匹林在心血管病指南中定位

1、阿司匹林在心血管病指南中阿司匹林在心血管病指南中定位定位阿司匹林预防血管事件的试验结果阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对照试验，项随机对照试验，10万例患者，其中约有万例心脏病和卒中万例患者，其中约有万例心脏病和卒中)不同临床分组不同临床分组血管事件减少血管事件减少既往有心梗病史的患者11项试验25急性心梗患者9项试验29既往有卒中或TIA18项试验22有其他高危因素患者104项试验32不同结果中不同结果中血管事件减少血管事件减少非致死性心梗的减少122项试验34非致死性卒中的 减少124项试验25所有血管性死亡的减少144项试验17所有原因死亡的减少144项试验16不同患者分组不

2、同患者分组血管事件的相对减少血管事件的相对减少男性和女性相似 年老与年轻相似高血压和正常血压相似糖尿病与非糖尿病 相似Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37阿司匹林在冠心病一级预防中的应用阿司匹林在冠心病一级预防中的应用五项大型随机研究：五项大型随机研究： BMD (British Male Doctors Trial) PHS (Physicians Health Study) TPT (Thrombosis Prevention Trial) HOT (Hypertension Optimal Treatment Stud

3、y) PPP (Primary Prevention Project)除除BMD外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著降低外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著降低心梗的发生心梗的发生阿司匹林降低健康人群心梗的发生阿司匹林降低健康人群心梗的发生（PHS研究研究）心血管终点（每心血管终点（每1000病人年）病人年）ASAPlaceboPhysicians Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:12935.050100150200250总心梗总心梗致死性心梗致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗325mg N=22,07122071220

4、71名健康男性一生，平均随访月，降低总心梗危险达名健康男性一生，平均随访月，降低总心梗危险达44 %44 %抗血栓治疗试验协作组（ATT）推荐：75-150mg 阿司匹林为最佳剂量1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA dose%比值下降比值下降5001500 mg /天天160325 mg /天天75150 mg /天天 23% 2(p 0.0001) 40%20 40%10%20%5%10% 5%冠心病事件冠心病事件1010年风险水平年风险水平ESC Guidelines on Preventio

5、n 2003 阿司匹林一级预防应用方阿司匹林一级预防应用方案案 有有 ASA禁忌禁忌 不用不用 ASA 无无 计算计算10年年CHD风险风险风险风险0.6%/年年 风险风险0.7%-1.4% 风险风险1.5%/年年 患者强烈用药倾向患者强烈用药倾向 治疗的高血压伴靶器官损害或治疗的高血压伴靶器官损害或DM 卧床卧床 否否 是是不用不用ASA ASA（ 100mg/天）天） 阿司匹林阿司匹林 在稳定性心绞痛治疗指南中的应用及评价在稳定性心绞痛治疗指南中的应用及评价阿司匹林降低阿司匹林降低稳定型心绞痛的风险稳定型心绞痛的风险Juul-Mller S, et al., for the SAPAT G

6、roup. Lancet 1992;340:1421526 %22 %25 %39 %34 %01020304050 严重的血管性事件严重的血管性事件发病率的降低（发病率的降低（%）致死性致死性MI非致死性非致死性 MI血管性死亡血管性死亡所有原因所有原因 死亡死亡脑卒中脑卒中ASA=75毫克毫克N=2,0352002 ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南慢性稳定性心绞痛治疗指南 所有无禁忌症的心绞痛患者服用所有无禁忌症的心绞痛患者服用ASA,用以预防心梗和用以预防心梗和死亡死亡-证据证据:IA 无症状心肌缺血无症状心肌缺血,既往有心梗病史既往有心梗病史-证据证据:IA;无心梗病史无心梗病史

7、也建议服用也建议服用ASA-证据证据IIa, BACCP慢性稳定性心绞痛治疗指南慢性稳定性心绞痛治疗指南 稳定性心绞痛患者服用稳定性心绞痛患者服用ASA75-325mg作为起始治疗作为起始治疗,随后每日随后每日75-162mg维持治疗维持治疗 推荐级别-IA级2004 ACP指南 急慢性缺血性心脏病患者急慢性缺血性心脏病患者,无论有无症状无论有无症状,只要没有禁忌只要没有禁忌症症,都应常规使用都应常规使用ASA 75-325mg/日日 有症状的慢性稳定性心绞痛患者应用有症状的慢性稳定性心绞痛患者应用ASA预防心梗、预防心梗、死亡并减轻症状证据水平：死亡并减轻症状证据水平：A 当当ASA绝对禁忌

8、时，使用氯比格雷证据水平：绝对禁忌时，使用氯比格雷证据水平：B小结小结阿司匹林可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降低阿司匹林可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降低33阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致死性心梗的危险阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无症状的患者性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无症状的患者特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显，费用低，副作用特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显，费用低，副作用最少最少阿司匹林阿司匹林(75 -325 mg /d)应该

9、常规应用于所有无禁忌症的急性和慢性缺血性应该常规应用于所有无禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状心脏病的患者，无论其有无明显症状稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林 阿司匹林阿司匹林 在在NSTE-ACS病人中的应用及评价病人中的应用及评价 2002 ACC/AHA对于对于UA/NSTEMI建议尽早并且长期使用建议尽早并且长期使用ASA（证据（证据IA） 急诊室即刻给与确诊或疑似急诊室即刻给与确诊或疑似ACS患者患者160-325mg嚼嚼服，以后服，以后75-325mg/日；日；住院病人无论保守治疗还是住院病人无论保守治疗还是PCI，

10、ASA基础上使用氯基础上使用氯吡格雷吡格雷1个月（证据个月（证据IA）至）至9个月（证据个月（证据IB);在在ASA和和/或氯吡格雷的基础上使用低分子肝素或普通或氯吡格雷的基础上使用低分子肝素或普通肝素抗凝治疗（证据肝素抗凝治疗（证据IA）；）；对于拟行对于拟行PCI的病人在的病人在ASA和肝素的基础上应用和肝素的基础上应用IIb/IIIa受体拮抗剂（证据受体拮抗剂（证据IA）2002 ESC NSTE_ACS治疗指南治疗指南 疑诊疑诊ACS患者，若无禁忌，急性期给与患者，若无禁忌，急性期给与ASA（证据（证据A）；）； 一旦确诊一旦确诊ACS，立刻给与，立刻给与ASA 75-150mg口服，

11、随后长口服，随后长期使用（证据期使用（证据A）；）； 在在ASA基础上加用氯吡格雷基础上加用氯吡格雷9-12个月（证据个月（证据B），此时），此时ASA应不超过应不超过100mg，以减少出血危险；，以减少出血危险； ACS伴伴TnT或或TnI升高，拟行血管重建者，在升高，拟行血管重建者，在ASA及根及根据体重调整的小剂量肝素基础上，使用据体重调整的小剂量肝素基础上，使用GPIIb/IIIa受体受体拮抗剂（证据拮抗剂（证据A）；）； 伴伴DM的的ACS患者推荐联合使用患者推荐联合使用IIb/IIIa受体拮抗剂和受体拮抗剂和ASA2004 ACCP抗栓与溶栓会议循证指南抗栓与溶栓会议循证指南 对于

12、对于NSTE-ACS患者，推荐立即给与患者，推荐立即给与ASA并每日维持口服治疗（证据并每日维持口服治疗（证据IA）；）； 对于对于ASA过敏的患者推荐服用氯吡格雷；过敏的患者推荐服用氯吡格雷； 中高危的中高危的NSTE-ACS推荐在推荐在ASA及肝素及肝素的基础上早期使用的基础上早期使用IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志 年月第卷第期年月第卷第期一般内科治疗一般内科治疗不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150

13、mg/d 维持治疗对于阿司匹林禁忌的患者可采用氯塞匹定或氯吡格雷替代治疗中华心血管病杂志中华心血管病杂志 年月第卷第期年月第卷第期 阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物不稳定性心绞痛出院后的治疗方案不稳定性心绞痛出院后的治疗方案 不稳定性心绞痛患者出院后仍需继续服用阿司匹林阿司匹林、-受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物。不主张突然减药或停药。 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 年月第卷第期年月第卷第期 阿司匹林阿司匹林 在在STEMI中的应用及评价中的应用及评价ISIS-2ISIS-2试验：试验：17,18717,187例被怀疑为急性心肌梗塞病人静脉注射链激酶、口

14、服阿司匹林、二者例被怀疑为急性心肌梗塞病人静脉注射链激酶、口服阿司匹林、二者合用或都不采用合用或都不采用0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%ASAASA链激酶链激酶ASA+ASA+链激酶链激酶死亡率下降死亡率下降%急性心肌梗死总死亡率急性心肌梗死总死亡率Lancet. 1988:2;349每治疗每治疗10001000例患者例患者所获益处所获益处(SE):(SE):13.5%13.5%10.4%10.4%17.8%17.8%8.2%8.2%8.1%8.1%21.4%21.4%14.2%14.2%17.0%17.0%9.1

15、%9.1%10.2%10.2%0%0%10%10%20%20%先前先前MIMI急性急性MIMI先前先前中风中风/ /TIATIA急性急性中风中风其他高危其他高危因素因素A A 抗血小板治疗抗血小板治疗C C 对照对照平均治疗时间平均治疗时间: :27 27 m m36(5)36(5) 1 1m m38(5)38(5)29 29 m m36(6)36(6)0.7 0.7 m m9(3)9(3)22 22 m m22(3)22(3)P P值值: :对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益BMJ 324:71BMJ 324:7186, 200286, 2002调整后的

16、血管事件百分比（调整后的血管事件百分比（% %）2004 ACC/AHA STEMI治疗新指南治疗新指南急救车急救车：疑诊：疑诊STEMI，若无禁忌，立即给与，若无禁忌，立即给与ASA162-325mg嚼嚼服（推荐级别服（推荐级别I-IIa,证据水平证据水平C）；）；急诊室急诊室：尚未服用：尚未服用ASA，立即给与，立即给与162mg(证据证据IA）325mg（证据（证据IC），以后维持），以后维持75-162mg；溶栓患者溶栓患者，ASA过敏或胃肠不耐受，推荐使用氯吡格雷（证据过敏或胃肠不耐受，推荐使用氯吡格雷（证据级别级别IIa，证据水平，证据水平C）；）；计划施行计划施行PCI的患者的患

17、者，除长期使用，除长期使用ASA，还应加用氯吡格雷，还应加用氯吡格雷75mg/日（证据日（证据IB），术前尽早使用），术前尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证受体拮抗剂（证据级别据级别IIb,证据水平证据水平C);有抗凝治疗适应征有抗凝治疗适应征（房颤、左室血栓、脑栓塞或广泛的室壁运（房颤、左室血栓、脑栓塞或广泛的室壁运动异常），应加用华法令，维持动异常），应加用华法令，维持INR 2-3（证据级别（证据级别IIb,证据水证据水平平C);2004 ACC/AHA STEMI治疗新指南治疗新指南拟行拟行CABG 患者患者，可在，可在ASA基础上使用氯吡格雷，但基础上使用氯吡格雷，但需在搭桥

18、术前需在搭桥术前5-7天停用，除非紧急搭桥的益处超过大天停用，除非紧急搭桥的益处超过大出血的风险（证据出血的风险（证据IB）；）；住院期间住院期间（包括（包括CCU及普通病房），应使用及普通病房），应使用ASA75-162mg/日（证据日（证据IA），仅在），仅在ASA过敏或胃肠不耐受时过敏或胃肠不耐受时才用氯吡格雷等替代（证据才用氯吡格雷等替代（证据IC）；）；恢复期恢复期（二级预防），每日使用（二级预防），每日使用ASA 75mg-162mg（证据（证据IA），若存在），若存在ASA过敏或胃肠不耐受时采用氯过敏或胃肠不耐受时采用氯吡格雷等替代（证据吡格雷等替代（证据IC）阿司匹林的长期应用

19、（阿司匹林的长期应用（1）在心梗后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低在6项随机安慰剂对照试验中，选择初发心梗后1周7年的患者进行汇总分析显示，随机分配入阿司匹林组可使血管性死亡降低13，使非致死性心梗降低31，非致死性卒中降低42。September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology. 133142阿司匹林使血管事件阿司匹林使血管事件危险性降低危险性降低%血管性死亡血管性死亡非致死性心梗非致死性心梗非致死性卒中非致死性卒中10203040阿司匹林阿司匹林3001500mg/d阿司匹林的长期应用（阿司匹林的长期应用

20、（2）尽管上述所有试验中阿司匹林的剂量都为尽管上述所有试验中阿司匹林的剂量都为3001500mg/d，但，但最近在慢性稳定性心绞痛患者中证实，使用最近在慢性稳定性心绞痛患者中证实，使用75mg/d的阿司匹的阿司匹林可使到达一级终点非致死性心梗和猝死降低林可使到达一级终点非致死性心梗和猝死降低 34%， 这表明这表明在心梗后患者中长期应用低至在心梗后患者中长期应用低至75mg/d的阿司匹林也是有效的，的阿司匹林也是有效的，而阿司匹林的副作用也有所减低；而阿司匹林的副作用也有所减低； 其他抗血小板药物诸如其他抗血小板药物诸如苯磺唑酮、潘生丁等也用于心梗后患者，苯磺唑酮、潘生丁等也用于心梗后患者，但

21、是，尚无证据表明他们比单用阿司匹林更有效；但是，尚无证据表明他们比单用阿司匹林更有效； 噻氯匹定，一种可有效应用于不稳定性心绞痛和脑血管疾病的噻氯匹定，一种可有效应用于不稳定性心绞痛和脑血管疾病的抗血小板药物，但还未在急性心梗的患者的大型临床试验中进抗血小板药物，但还未在急性心梗的患者的大型临床试验中进行研究。行研究。中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志年月第卷第期中华心血管病杂志年月第卷第期一）一）一般治疗一般治疗1.监测2 卧床休息3 建立静脉通道4 镇痛5 吸氧6 硝酸甘油；7 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌症均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠

22、溶阿司匹林150mg300mg；8 纠正水、电解质及酸碱平衡失调；9 阿托品；10 饮食和通便二）二）再灌注治疗再灌注治疗STST段抬高或伴左术支传导阻滞段抬高或伴左术支传导阻滞的的AMIAMI的住院治疗的住院治疗中华心血管病杂志年月第卷第期中华心血管病杂志年月第卷第期1.硝酸酯治疗2.抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定药物或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。阿司匹林：AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用

23、时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50150mg/d维持。3抗凝治疗 4受体阻滞剂 5血管紧张素转换酶抑制剂6钙拮抗剂 7洋地黄制剂 8其他急性心肌梗死药物治疗急性心肌梗死药物治疗中华心血管病杂志年月第卷第期中华心血管病杂志年月第卷第期大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率二级预防每日50325mg，即相当有效，且副作用较少目前尚无其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林所有AMI 患者只要无禁忌症都应长期服用，常用量每日50150mg二级预防二级预防中华心血管病杂志年月第卷第期中华心血管病杂志年月第卷第期小结小结阿司匹林可作

24、为急性心血管疾病的治疗药物，应用于急性冠脉阿司匹林可作为急性心血管疾病的治疗药物，应用于急性冠脉综合征、急性心梗（无论有无综合征、急性心梗（无论有无ST段抬高或束支传导阻滞）、急段抬高或束支传导阻滞）、急性心包炎等性心包炎等急性心梗第一天应给予急性心梗第一天应给予160325mg的阿司匹林，然后每天不的阿司匹林，然后每天不定期地继续应用定期地继续应用在心梗后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低在心梗后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低阿司匹林的成本阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案栓治疗的标准方案Sep

25、tember 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology. 阿司匹林在冠脉介入治疗中的应用阿司匹林在冠脉介入治疗中的应用2001年年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南经皮冠脉介入指南（1993年年PTCA指南修正版）指南修正版） ACC/AHA Guidelines forPercutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)JACC Vol. 37, No. 8, 2001 进行进行PCI的患者的控制的患者的控制抗血小板和抗血栓治疗与冠状动脉

26、成形术抗血小板和抗血栓治疗与冠状动脉成形术阿司匹林，塞氯吡啶，氯吡格雷。尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时应用 80325mg/d在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但只有噻吩并吡啶(thienopyridine) 的衍生物噻氯匹定和氯吡格雷，可常规应用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板抑制作用PCI后的治疗后的治疗纠正危险因素纠正危险因素对于存在的危险因素，应建议给予：阿司匹林治疗，控制高血压、糖尿病，严格按照AHA指南控制LDL脂蛋白水平至靶目

27、标100 mgm/dl ，戒烟，控制体重，规律运动锻炼，对左室功能不全(LVEF ,0.40)患者给予ACEI，正如AHA/ACC对二级预防的声明一样中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南中华心血管病杂志年月第卷第期中华心血管病杂志年月第卷第期 术前用药术前用药抗血小板药物：血小板药物：阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服；若无水溶性阿司匹林制剂，可应用肠溶片嚼服，以促进药物尽快经胃肠道吸收。拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定 介入治疗时药物的应用及术前处理介入治疗时药物的应用及术前处理中华心血管病杂志年月第卷第期中华心血管病杂志年月第卷第期 介入治疗时药物的应用及术后处理介入治疗时药物的应用及术后处理术后用药：术后用药： 介入治疗后的患者应长期使用阿司