肠内与肠外营养治疗指南

1、肠内与肠外营养治疗指南-肠内营养指南 饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16胥明群点击：623     营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。 营养治疗包括肠内营养 (enteral nutrition ， EN) 治疗和肠外营养 (parenteral nutrition ， PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。 危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理

2、过程。     为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等； 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、

3、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。 对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好 ； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、 Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。 注意喂养管应插入近端空肠 10cm 以上 ， 营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳 ，如维沃、爱伦多、大元素等； 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺

4、陷疾病者等 ； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、 肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染； 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻； 3、短肠综合征早期； 4、高流量空肠瘘； 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎； 6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况； 7、急性胰腺炎初期； 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳 。 三、并发症 （一）胃

5、肠并发症 1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服； 2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等； 3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。 （二）代谢性并发症 1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留； 2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者； 3、电解质和

6、微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低，其他情况较为少见； 4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低，临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致； 5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。其他如生物素有时也有缺乏的表现。 （三）机械性并发症 导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。 对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实

7、施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。 （四）染性并发症 主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。 四、注意事项 1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式； 2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎； 3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高 30 °仰卧位以防反流或误吸， 输注结束后应维持此体位 30min ； 4、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同

8、时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅； 保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。 5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征； 6、温度适宜：营养液温度为 37 42 ，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜； 7、渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现；浓度可从 5% 开始，逐渐增加至 25% ，最高可达 3O% ； 8、注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有个适应过程。危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度， 速度最好控制在 120 150

9、ml h 。不要均匀持续输入，应有间歇时间，给胃肠以休息；夜间患者入睡时最好停用。病情许可，可用重力滴注或注射器推注 ，推注每次以不超过 250ml 为宜。 推注时不宜过猛，以防反胃误吸或呕吐； 9、控制总量：成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可达 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上，开始使用时可给 1 3 量，次日给 1 2 量，第 3 天给全量。也可根据患者反应，逐渐增加； 10、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。 配好的营养液应放在 4 冰箱中保存，保存期不超过 24h ； 11、保护胃肠：卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食

10、，特别是用要素膳，或不含食物纤维肠内营养制剂时，常有胃肠功能逐渐减退，表现为胃容量变小，进食少量营养液体即可发生呕吐，并有结肠功能减退。可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量，以保护胃消化功能；或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠，以维护结肠功能； 12、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积，或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。 五、质量监控 进行肠内营养治疗时，进行周密的质量监控十分重要，可及时发现或避免并发症，并观察营养治疗是否达到预期效果。 （一）喂养管位置监控：置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢

11、固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。因此，应注意监测。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用 X 线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置，然后再行肠内营养治疗； （二）胃肠耐受性监控：进行肠内营养时，如营养液的渗透压高，可能会出现胃肠反应，在使用小分子要素膳尤为明显。此外注入速度过快、营养液配方不当、患者较长时间禁食，营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。胃内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻。观察时应注意有无这些现象出现。空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进，严重时可出现呕吐、腹泻。在开始阶段时，应每 4 6 h 观察

12、 1 次，检查有无以上症状，以后可每天检查 1 次； （三）代谢监控：肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。 1、记录出入量：每天应记录患者的液体进出量。 2、查尿糖和酮体：营养开始阶段，应每天检查尿糖及酮体，以后可改为每周 1 次。 3、血生化检查：定期测定血糖、尿素、肌酐、血清胆红素、谷丙转氨酶、钠、钾等指标，开始可以每周 2 次，以后可以改为每周 1 次； （四）营养监控：目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。 1、营养评价：在肠内营养治疗前，对患者进行全面的营养状况评定，根据患者营养情况确定其营养素的补充量。 2、定期体检：再开始营养治疗前、开始后每

13、周 1 次，测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标。 3、定期测蛋白：测定内脏蛋白如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等，可每 1 2 周测定 1 次。 4、测定氮平衡：根据患者情况测定氮平衡，对危重患者应每天测定，病情稳定者可每周测 1 次。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。 肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 注意：要素型肠内营养制剂渗透压高，口感差，价格比聚合膳贵 3 4 倍，最佳适应证为鼻空肠管和空肠造瘘管喂养、患者消化功能不全者，如重症胰腺炎等疾病肠内

14、营养治疗。聚合膳渗透压不高，口感好，价格为要素膳的 25 33 ，适应证为鼻胃管和胃造瘘管喂养，患者消化功能存在，也可以口服或以吸管吸入；不宜用于鼻空肠管和空肠造瘘管喂养患者。根据患者病情，要素膳可以和非要素膳同时应用。清代“红顶商人”胡雪岩说：“做生意顶要紧的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外国，就能做外国的生意。”可见，一个人的心胸和眼光，决定了他志向的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生暗淡或辉煌。人生能有几回搏，有生不搏待何时！所有的机遇和成功，都在充满阳光，充满希望的大道之上！我们走过了黑夜，就迎来了黎明；走过了荆棘，就迎来了花丛；走过了坎坷，就走出了泥泞；走过了失败，就走向了成功！一个人只要心存希望，坚