生水电解质紊乱

1、多血管膜细胞膜返回ADH的调节作用的调节作用返回ADS的调节作用的调节作用胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长 期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随 消化液而排出。消化液而排出。大创面的慢性渗液。大创面的慢性渗液。应用排钠利尿剂如依他尼酸（利尿酸）等。应用排钠利尿剂如依他尼酸（利尿酸）等。等渗性脱水治疗时补充水分过多。等渗性脱水治疗时补充水分过多。临床表现临床表现 低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不不 同。一般均无口渴感，常见症状有恶同。一般均无口渴感，常见症状有恶心心 、呕

2、吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、 起立时容易晕倒等。起立时容易晕倒等。根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三度：度： 轻 度 缺 钠 者 轻 度 缺 钠 者 : : 血 清 钠 浓 度 在血 清 钠 浓 度 在135mmol/L135mmol/L以下以下 感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中Na+Na+减少。减少。 中 度 缺 钠 者 中 度 缺 钠 者 : : 血 清 钠 浓 度 在血 清 钠 浓 度 在130mmol/L130mmol/L以下以下 除上述症状外，尚有恶心、呕吐、除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏

3、细速脉搏细速 ，血压不稳定或下降，浅静脉萎，血压不稳定或下降，浅静脉萎陷，站立陷，站立 性晕倒。尿量少，尿中几乎不含性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。钠和氯。 重 度 缺 钠 者 重 度 缺 钠 者 : : 血 清 钠 浓 度 在血 清 钠 浓 度 在120mmol/L120mmol/L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射减弱病人神志不清，抽搐，腱反射减弱或消失或消失, , 甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。 4 .诊断诊断 根据病史和临床表现，可初步诊断为根据病史和临床表现，可初步诊断为低渗性低渗性 脱水脱水,可进一步作下述检查：可进一步作下述检查： 尿液检查：尿比重常在尿液检查

4、：尿比重常在1.010以下，以下，尿尿Na+ 、 CL-常明显减少；常明显减少； 血 清 钠 测 定 ： 血 清 钠 浓 度 低 于 血 清 钠 测 定 ： 血 清 钠 浓 度 低 于135mmol/L， 有低钠血症。血清钠浓度越低，病情有低钠血症。血清钠浓度越低，病情越重越重 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血比容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。低渗性脱水低渗性脱水需补充的钠量（需补充的钠量（mmolmmol）= =【血清钠的正常值【血清钠的正常值- -血清钠测得值（血清钠测得值（mmol/Lmmol/L）】）】 体重（体重（kgkg）0.60.6

5、（女性为（女性为0.50.5）举例如下：女性病人，体重举例如下：女性病人，体重60kg60kg，血清钠浓度为，血清钠浓度为 130mmol 130mmol补钠量补钠量= =（142142130130）60600.5=360mmol0.5=360mmol以以17mmolNa+17mmolNa+相当于相当于1g1g钠盐计算，补氯化钠量约钠盐计算，补氯化钠量约为为21g21g。当天先补。当天先补1/21/2量，即量，即10.5g10.5g，加每天正常需，加每天正常需要量要量4.5g4.5g，共计，共计15g15g。以输注。以输注5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500ml1500ml即即可可基本完成。此

6、外还应补给日需液体量基本完成。此外还应补给日需液体量2000ml2000ml。其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算 仅仅作为补作为补 钠安全剂量的估计。钠安全剂量的估计。可将高渗性脱水分为三度：可将高渗性脱水分为三度：轻度缺水：缺水量为体重的轻度缺水：缺水量为体重的2%4%2%4%，患者除患者除 口渴外，无其他症状。口渴外，无其他症状。中度缺水：缺水量为体重的中度缺水：缺水量为体重的4%6%4%6%，患者有患者有 极度口渴，并有乏力、尿极度口渴，并有乏力、尿少和尿比重少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有烦增高。唇舌干燥，常有烦躁不安。躁不安。重度缺水：缺水量

7、超过体重的重度缺水：缺水量超过体重的6%6%，患者除上患者除上 述症状外，出现躁狂、幻述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、觉、谵妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。4.诊断诊断 病史和临床表现有助于高渗性脱水病史和临床表现有助于高渗性脱水的诊断的诊断 实验室检查的异常包括：实验室检查的异常包括： 尿比重高；尿比重高； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞计数、血红蛋白量、 血细胞比容轻度升高；血细胞比容轻度升高； 血清钠浓度升高，血清钠浓度升高， 在在150mmol/L以上。以上。糖后盐糖后盐)高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+补充已丧失的液体。补充已丧失的液体。 按每丧失体重的按每丧失体重的1%1%补液补液4

8、00500ml400500ml计计算。算。 为避免血容量的过分扩张及水中毒，为避免血容量的过分扩张及水中毒，计计 算的补水量，一般可分在二天内补算的补水量，一般可分在二天内补给，给， 可酌情调整次日的补给量。可酌情调整次日的补给量。补液量中还应包括每天正常需要量补液量中还应包括每天正常需要量 2000ml 2000ml。高渗性缺水者实际上也有缺钠，高渗性缺水者实际上也有缺钠， 还需同时补适当的钠。还需同时补适当的钠。继续丢水继续丢水高渗性脱水表现高渗性脱水表现临床表现临床表现 病人恶心、厌食、乏力、少尿等，病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴但不口渴 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、舌干燥，眼窝

9、凹陷，皮肤干燥、松弛。松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的若在短期内体液丧失量达到体重的5% 即丧失细胞外液的即丧失细胞外液的25%，病人，病人则会出现脉搏则会出现脉搏 细速、肢端湿冷、血压不稳定或细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容下降等血容 量不足之症状。量不足之症状。当体液继续丧失达体重的当体液继续丧失达体重的6%7% 相 当 于 丧 失 细 胞 外 液 的相 当 于 丧 失 细 胞 外 液 的30%50%， 则有更严重的休克表现。则有更严重的休克表现。4 .诊断诊断 依据病史和临床表现常可得出依据病史和临床表现常可得出诊断。诊断。 实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩: 包括红细胞

10、计数、包括红细胞计数、 血红蛋白量和血细胞比容血红蛋白量和血细胞比容均明显均明显 增高。增高。等渗性脱水等渗性脱水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 有脉搏细速和血压下降等症状者，有脉搏细速和血压下降等症状者，示细胞外液的丧示细胞外液的丧 失量已达体重的失量已达体重的5%5%，需快速滴注上，需快速滴注上述溶液约述溶液约3000ml 3000ml （按体重（按体重60kg60kg计算），以恢复其计算），以恢复其血容量。血容量。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相量相 仿，用来治疗等渗性缺水比较理仿，用来治疗等渗性缺水比较理想想常用的平衡盐溶液

11、；常用的平衡盐溶液； 乳酸钠和复方氯化钠溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%1.86%乳酸钠溶液和复乳酸钠溶液和复 方 氯 化 钠 溶方 氯 化 钠 溶液之比为液之比为1 1：2)2) 碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%1.25%碳酸氢钠溶液和碳酸氢钠溶液和 等渗盐水之等渗盐水之比为比为1 1：2 2）【 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多； 肾功能不全，排尿能力下降； 摄入水分过多或接受过多的静脉输液 三、三、 正常钾代谢及代谢紊乱正常钾代谢及代谢紊乱其次：随粪、汗排出。其次：随粪、汗排出。摄入摄入排出排出（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节维持血清钾维持血清钾3.

12、55.5mmol/l3.55.5mmol/l1 .1 .钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移泵：指钠泵：指钠- -钾泵，钾泵，即即Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶, ,将将K+ K+ 泵入细泵入细胞内胞内漏：指钾离子漏：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K+K+通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95

13、%) (90-95%) 远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2 .2 .肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节1) 1)基膜的基膜的Na+-K+Na+-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K+K+的通透性的通透性 3)3)从血液到小管腔钾的电化从血液到小管腔钾的电化 学梯度学梯度Na +K +K +H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K +血管血管肾小管腔肾小管腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素 醛固酮 细胞外液钾浓度 远端原尿流速 酸碱平衡状态 Na

14、+K +K +H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清钾血清钾0.6mmol/L3. 3. 结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾缺钾：指细胞内钾的缺失。缺钾：指细胞内钾的缺失。 ECFICFnnnnnnnnnnnnnn钡中毒钡中毒* 严重缺钾时收缩性严重缺钾时收缩性（3）胃肠平滑肌：麻痹）胃肠平滑肌：麻痹（4）其他：肾；）其他：肾； 酸碱紊乱（碱酸碱紊乱（碱中毒）中毒）总量：一般总量：一般3-6g/日日,常需连续常需连续35天的天的治疗治疗（3）治疗并发症：如低镁血症）治疗并发症：如低镁血症4.诊断诊断 根据病史、临床表现和实验室检查即可诊根据病史、临床表现和实验

15、室检查即可诊断。断。 心电图检查可作为辅助性诊断手段。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 注意：假性高钾血症注意：假性高钾血症 4.诊断诊断 根据病史、临床表现应考根据病史、临床表现应考虑高钾虑高钾 血症，应立即作血清钾测血症，应立即作血清钾测定定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即即可确诊。可确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。（3）拮抗）拮抗K+对心肌毒性：对心肌毒性： 钙剂：钙剂：使阈电位上移（负值变小）使阈电位上移（负值变小） 兴奋性恢复兴奋性恢复 Ap2期期Ca2+内流内流 收缩收缩性性 钠盐：钠盐：0期期Na+内流内流 传导性传导性 向体外排出：向体外排出： 阳

16、离子交换树脂；每次口服阳离子交换树脂；每次口服15g，每日，每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工肾人工肾四、低钙血症四、低钙血症1.概念概念 当血清蛋白浓度正常时，血钙低于当血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L 或血清或血清Ca2+低于低于1mmol/L,称为低钙称为低钙血症。血症。2.病因病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消衰竭、消 化道瘘和甲状旁腺功能受损。化道瘘和甲状旁腺功能受损。3.临床表现临床表现 与神经肌肉兴奋性增强有关，有容易与神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、手激动、手 足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进。足抽搐、肌肉痛、腱反射

17、亢进。4.诊断诊断 根据病史、临床表现及血钙测定根据病史、临床表现及血钙测定可诊断。可诊断。5.治疗治疗 纠治原发疾病，同时用纠治原发疾病，同时用10%葡萄葡萄糖酸钙糖酸钙 1020ml或或5%氯化钙氯化钙10ml作静作静脉注射，脉注射， 以缓解症状。以缓解症状。 纠治可能同时存在的碱中毒。纠治可能同时存在的碱中毒。 对需长期治疗的病人，可口服钙对需长期治疗的病人，可口服钙剂及剂及 补充维生素补充维生素D。五、 血氯代谢紊乱须补须补Cl-：补生理盐水即：补生理盐水即可，可，也可补也可补KCl，或者，或者10-20克盐酸精氨克盐酸精氨酸加入酸加入5%或或10%GS 500ml，静滴，静滴丢失后，

18、肾小管重吸收丢失后，肾小管重吸收Cl- 增多增多 b.轻或中度肾衰、肾小管轻或中度肾衰、肾小管酸中毒或使酸中毒或使用乙酰唑胺时，肾小管用乙酰唑胺时，肾小管泌泌H+减少，减少，重吸收重吸收HCO3-减少，重减少，重吸收吸收Cl-增多增多六、酸碱平衡的失调六、酸碱平衡的失调 七. 临床处理的基本原则 1. 充分掌握病史和临床表现，体征充分掌握病史和临床表现，体征, 得出初步诊断。得出初步诊断。 3. 综合病史及上述实验室资料，确定水、综合病史及上述实验室资料，确定水、 电解质及酸碱失调的类型及程度。电解质及酸碱失调的类型及程度。 2. 及时进行实验室检查：及时进行实验室检查： 4. 在积极治疗原发病的同时，制订治疗方在积极治疗原发病的同时，制订治疗方 案。如存在多种失调应分轻重缓急，依案。如存在多种失调应