第三章慢性阻塞性肺疾病自动保存的

1、重庆市中山医院呼吸病学教研室1李国庆 主治医师重庆市中山医院呼吸病学教研室第三章.第二节重庆市中山医院呼吸病学教研室21. 了解慢阻肺的流行病学、鉴别诊断和并发症了解慢阻肺的流行病学、鉴别诊断和并发症2. 理解慢性支气管炎、肺气肿定义，理解理解慢性支气管炎、肺气肿定义，理解COPD、慢性支气管炎、肺气肿的联系和区别、慢性支气管炎、肺气肿的联系和区别3. 理解理解COPD的病因、病理改变及病理生理，理的病因、病理改变及病理生理，理解解COPD的病程分期的病程分期4. 理解理解COPD稳定期和急性加重期的处理及药物稳定期和急性加重期的处理及药物应用注意事项应用注意事项5. 掌握掌握COPD的概念，

2、的概念，掌握掌握临床表现和诊断标准临床表现和诊断标准，掌握掌握COPD的严重程度分级的严重程度分级重庆市中山医院呼吸病学教研室3重庆市中山医院呼吸病学教研室41. 慢性支气管炎（慢性支气管炎（chronic bronchitis)chronic bronchitis) 气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症 咳嗽、咳痰、或有喘息，每年发病持续大于咳嗽、咳痰、或有喘息，每年发病持续大于3 3个月或以上，连续个月或以上，连续2 2年或以上年或以上 除外其他慢性咳、痰、喘等疾病除外其他慢性咳、痰、喘等疾病2.2.肺气肿（肺气肿（pulmonary emphysemapu

3、lmonary emphysema） 终未细支气管远端的气腔异常持久的扩张终未细支气管远端的气腔异常持久的扩张 有肺泡壁和细支气管的破坏的病理状态有肺泡壁和细支气管的破坏的病理状态 呼吸功能受损呼吸功能受损 重庆市中山医院呼吸病学教研室5 3. 3.慢阻肺慢阻肺 COPDCOPD（chronic obstructive chronic obstructive pulmonary diseasepulmonary disease） 不完全可逆、进行性发展的不完全可逆、进行性发展的持续气流受限持续气流受限 FEV1/FVC 0.7FEV1/FVC 0.7 确切的病因还不十分清楚，确切的病因还不十分

4、清楚，可防可治可防可治 肺肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应 慢阻肺主要累及肺部，但也可以引起肺外慢阻肺主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害各器官的损害重庆市中山医院呼吸病学教研室6重庆市中山医院呼吸病学教研室7重庆市中山医院呼吸病学教研室8重庆市中山医院呼吸病学教研室9重庆市中山医院呼吸病学教研室10预计到2020年将成为世界死亡原因的第三位WHOWHO（世界（世界卫生组织卫生组织）预计的预计的死亡順位死亡順位19901990年年缺缺血性疾血性疾病病脑脑血管障血管障碍碍肺部肺部感染症感染症下痢性疾下痢性疾病病分娩分娩导致的伤害导致的伤害慢性慢性阻阻塞

5、性肺疾塞性肺疾病病（COPDCOPD）結核結核病病麻疹麻疹交通事故交通事故20202020年年缺缺血性疾病血性疾病脑脑血管障血管障碍碍交通事故交通事故肺部肺部感染症感染症呼吸呼吸道癌症道癌症慢性慢性阻阻塞性肺疾塞性肺疾病病（COPDCOPD）結核結核病病胃胃癌癌HIVHIV 艾滋艾滋Murray, C.J.L. et al.: Lancet 349: 1498,1997Murray, C.J.L. et al.: Lancet 349: 1498,1997重庆市中山医院呼吸病学教研室11重庆市中山医院呼吸病学教研室121.吸烟吸烟2.职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3.空气污染空气污染

6、4.感染感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素其它因素重庆市中山医院呼吸病学教研室13重庆市中山医院呼吸病学教研室14n吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高者高28倍倍n烟龄越长，吸烟量越大，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率患病率越高越高重庆市中山医院呼吸病学教研室151. 病毒、细菌、支原体感染是病毒、细菌、支原体感染是COPD发生发生发展的重要原因发展的重要原因2. 病毒感染：病毒感染：流感病毒、鼻病毒流感病毒、鼻病毒，腺病毒，腺病毒3. 细菌感染继发：细菌感染继发：肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血杆菌杆菌、卡他莫拉菌、卡他

7、莫拉菌4. 目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见感染已较多见重庆市中山医院呼吸病学教研室16炎症机制炎症机制蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制氧化应激机制重庆市中山医院呼吸病学教研室17中型粒细胞趋化因中型粒细胞趋化因细胞因子细胞因子 (IL-8)炎性介质炎性介质 (LTB4)中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌粘液过度分泌(慢性支气管炎慢性支气管炎)肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)氧化氧化/抗氧化失衡抗氧化失衡重庆市中山医院呼吸病学教研室18n小气道病变小

8、气道病变（炎症、纤维组织形（炎症、纤维组织形成、管腔粘液栓）成、管腔粘液栓）导致气道阻力增大导致气道阻力增大n肺气肿病变肺气肿病变肺泡对小气道牵拉力肺泡对小气道牵拉力减小减小肺泡弹性回缩力减小肺泡弹性回缩力减小重庆市中山医院呼吸病学教研室19重庆市中山医院呼吸病学教研室20重庆市中山医院呼吸病学教研室21重庆市中山医院呼吸病学教研室22n终末细支气管狭窄终末细支气管狭窄n一级、二级呼吸性一级、二级呼吸性细支气管囊状扩张细支气管囊状扩张重庆市中山医院呼吸病学教研室23n呼吸性细支气管狭窄呼吸性细支气管狭窄n肺泡管、肺泡囊、肺肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张泡扩张重庆市中山医院呼吸病学教研室24重庆市中山

9、医院呼吸病学教研室25重庆市中山医院呼吸病学教研室26重庆市中山医院呼吸病学教研室27重庆市中山医院呼吸病学教研室28重庆市中山医院呼吸病学教研室29n通气血流比例失调通气血流比例失调n肺泡及毛细血管减肺泡及毛细血管减少，弥散面积减少少，弥散面积减少，换气功能障碍，换气功能障碍n缺氧缺氧n二氧化碳潴留二氧化碳潴留重庆市中山医院呼吸病学教研室30重庆市中山医院呼吸病学教研室311.1.起病缓，病程长，反复急性发作而加重起病缓，病程长，反复急性发作而加重2.2.主要症状有慢性主要症状有慢性咳、痰、喘咳、痰、喘 3.3.晚期有体重下降和食欲下降晚期有体重下降和食欲下降4.4.季节性明显季节性明显冬春

10、加重，到夏天气候转暖冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解时多可自然缓解重庆市中山医院呼吸病学教研室321.慢性咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰2.咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重时，可有脓性痰液3.气短或呼吸困难4.喘息和胸闷 多见于重度患者和急性加重期重庆市中山医院呼吸病学教研室33n 早期早期 可无异常体征可无异常体征n 视触叩听视触叩听双肺呼吸音减弱，呼气相延双肺呼吸音减弱，呼气相延长；多在背部及肺底干湿罗长；多在背部及肺底干湿罗音，咳嗽后可减少或消失音，咳嗽后可减少或消失n 后期后期并发症的体征并发症的体征重庆市中山医院呼吸病学教研室34重

11、庆市中山医院呼吸病学教研室35n 吸入支气管扩张药后吸入支气管扩张药后FEV1/FVC0.7FEV1/FVC0.7n 用力肺活量（用力肺活量（FVC）是指尽力最大吸气后是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。开呼出的最大气量。开始呼气第一秒内的呼始呼气第一秒内的呼出气量为第一秒钟用出气量为第一秒钟用力呼气容积（力呼气容积（FEV1）重庆市中山医院呼吸病学教研室36n肺总量、功能残气肺总量、功能残气量和残气量增加量和残气量增加n肺活量减低肺活量减低n残气残气/ /肺总量增高肺总量增高重庆市中山医院呼吸病学教研室37n 早期早期可无异常可无异常n 两肺纹理增粗、紊乱两

12、肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺斑点状阴影，以下肺野较明显。野较明显。n 后期后期有肺气肿和肺心有肺气肿和肺心病的相应征象病的相应征象重庆市中山医院呼吸病学教研室38酸碱失衡酸碱失衡电解质紊乱电解质紊乱呼吸衰竭呼吸衰竭重庆市中山医院呼吸病学教研室39n 可见肺炎球苗、流感可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。菌及奈瑟球茵等。n 涂片中可见大量中性涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯粒细胞，已破坏的杯状细胞。状细胞。n 喘息型者常见较多的喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。嗜酸粒细胞。重庆市中山医院呼吸病学教研室40n慢支炎慢支炎 =

13、 = 2 2年年3 3个月个月+ +除外它病除外它病n慢阻肺慢阻肺 = = 吸烟等高危因素史吸烟等高危因素史临床症状临床症状体征体征+ +肺功能检查肺功能检查+ +除外它病除外它病n吸入支气管扩张药后吸入支气管扩张药后FEV1/FVC0.7FEV1/FVC0.7不完不完全可逆气流受限全可逆气流受限( (必备条件必备条件) )重庆市中山医院呼吸病学教研室41n急性加重期：急性加重期：咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰液增多，或咳黄痰，或者是需要改变用液增多，或咳黄痰，或者是需要改变用药方案。药方案。n稳定期：稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症指患者咳嗽、咳痰、气

14、促等症状稳定或症状轻微。状稳定或症状轻微。重庆市中山医院呼吸病学教研室421、症状评估、症状评估：呼吸困难问卷：呼吸困难问卷mMRC问卷问卷重庆市中山医院呼吸病学教研室432、肺功能分级、肺功能分级：FEV1/FVC0.7重庆市中山医院呼吸病学教研室443、急性加重风险评估：、急性加重风险评估： 上一年发生上一年发生2次或以上急性加重或次或以上急性加重或 FEV1%pre 50%重庆市中山医院呼吸病学教研室45重庆市中山医院呼吸病学教研室46重庆市中山医院呼吸病学教研室47n 肺癌n 矽肺n 支扩n 哮喘n 结核“爱喜阔小姐爱喜阔小姐”重庆市中山医院呼吸病学教研室48n 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰

15、竭n 自发性气胸自发性气胸n 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病重庆市中山医院呼吸病学教研室49重庆市中山医院呼吸病学教研室50重庆市中山医院呼吸病学教研室51n 戒烟戒烟 * 戒烟使咳嗽、咳痰有很大程度的好转戒烟使咳嗽、咳痰有很大程度的好转 * 对肺功能损害者，可明显延缓病情的发展对肺功能损害者，可明显延缓病情的发展n 改善环境改善环境n 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）：1-2L/min，10-15h* 氧疗的指征：氧疗的指征：PaO255mmHg或或SaO288%*PaO2为为55-60mmHg或或SaO289%，肺动脉，肺动脉高压，心力衰竭致水肿或红细胞增多症。高压，心力衰竭致水肿

16、或红细胞增多症。 *目标目标：静息时：静息时PaO260mmHg和（或）和（或） SaO290%重庆市中山医院呼吸病学教研室52n 支气管舒张药物 短期按需給药以暂时缓解症状；长期规则应用预防和减轻症状。（1）beta2肾上腺素受体激动剂： 沙丁胺醇气雾剂：每次100200g（1-2喷），雾化吸入，疗效持续4-5小时，每24h8-12喷（2）抗胆碱药物：短效药物：异丙托溴铵；长效药物：噻托溴胺，选择性作用于M1、M3受体，每次吸18g，1次/日（3）氨茶碱：茶碱缓释片和控释片重庆市中山医院呼吸病学教研室53n重度和极重度患者，反复加重的患者，重度和极重度患者，反复加重的患者，吸入吸入糖皮质激素

17、糖皮质激素+长效长效beta2肾上腺素能肾上腺素能受体激动剂受体激动剂，可增加运动耐量、减少急，可增加运动耐量、减少急性发作频率、提高生活质量，甚至有些性发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。患者的肺功能得到改善。重庆市中山医院呼吸病学教研室54n 外科肺减容术：外科肺减容术： 对弥漫性非对弥漫性非均匀性肺气肿，切除过度扩均匀性肺气肿，切除过度扩张的部分（通气张的部分（通气/血流明显减血流明显减低），可以减少低），可以减少TLC、FRC，改善肺的弹性压与呼吸肌，改善肺的弹性压与呼吸肌功能，增加功能，增加FEV1n 内科肺减容手术内科肺减容手术重庆市中山医院呼吸病学教研室55肺过

18、度充气肺过度充气肺容积下降肺容积下降气流重新分布气流重新分布Target LobeVolume ReductionImproved RespiratoryMechanicsImprovedExercise & QOL重庆市中山医院呼吸病学教研室56（一）支气管扩张剂（一）支气管扩张剂（二）低流量吸氧（二）低流量吸氧（三）抗生素（三）抗生素（四）糖皮质激素（四）糖皮质激素（五）祛痰剂（五）祛痰剂重庆市中山医院呼吸病学教研室571.AECOPD具有下面具有下面3个主要症状个主要症状:呼吸困呼吸困难加重难加重,痰量增加和脓痰增加痰量增加和脓痰增加2.门诊：阿莫西林门诊：阿莫西林/克拉维酸，头

19、孢唑肟，克拉维酸，头孢唑肟，头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星3.住院：住院：内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂,大环大环内酯类、喹诺酮类内酯类、喹诺酮类4.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验重庆市中山医院呼吸病学教研室58n若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞可使用可使用短期短期皮质激素：泼尼松皮质激素：泼尼松303040mg40mgd d，也可给予甲强龙，也可给予甲强龙404080mg/d 5-780mg/d 5-7天天n注意糖皮质激素副作用：注意糖皮质激素副作用： 水盐代谢紊乱，如浮肿、高血压、糖尿水盐代谢紊乱，如浮肿、高血压、糖尿 病、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心病、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心 性肥胖和电解质紊乱性肥胖和电解质紊乱重庆市中山医院呼吸病学教研室591.除刺激性干咳外不宜单用镇咳药2. 效果因人因时而异，常选复方制剂3.老年体弱无力咳痰者或痰量较多者应以祛痰为主4.祛痰药物：溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸重庆市中山医院呼吸病学教研室60n 戒烟戒烟n 适当的锻炼适当的锻炼n 縮唇和