肺结核病PPT课件完整版

1、pulmonary tuberculosis “包好，包好！这样的趁热包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么吃下，这样的人血馒头，什么痨病痨病都包好！都包好！” 华大妈听到华大妈听到“痨病痨病”这两个这两个字，变了一点脸色，这康大叔字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。也合伙咳嗽起来。鲁迅鲁迅药药结核病：结核病：是是由由结核分结核分枝杆菌枝杆菌引起的引起的慢性传染慢性传染病病，结核分支杆菌入侵，结核分支杆菌入侵机体后机体后在一定条件下在一定条件下引引起慢性感染性病变，可起慢性感

2、染性病变，可侵及许多脏器，以侵及许多脏器，以肺部肺部受累受累最为常见。最为常见。p埃及木乃伊脊柱结核最早埃及木乃伊脊柱结核最早的证据的证据p我国中医认为肺痨是我国中医认为肺痨是“传之传之旁人，乃至灭门旁人，乃至灭门”, ”, 比西方比西方发现肺结核具传染性早。发现肺结核具传染性早。(东晋肘后备急方葛洪葛洪) (Nesperhan, priest of Amun 3700-1000 BC )诺贝尔奖与结核病诺贝尔奖与结核病pRobert Koch (German) Robert Koch (German) p1882-3-24 1882-3-24 发现发现结核杆菌结核杆菌 p19051905年年

3、获诺贝尔奖获诺贝尔奖诺贝尔奖与结核病诺贝尔奖与结核病pWaksman,Selman Abraham Waksman,Selman Abraham (Russia -USA) (Russia -USA) p19421942年分离出年分离出链霉素链霉素 p19521952年年获诺贝尔奖获诺贝尔奖注：注：全球全球1/31/3的人曾受到感染，活动性病人的人曾受到感染，活动性病人20002000万万人，人，20132013年约有年约有900900万万新发病例，其中新发病例，其中150150万万人死亡。人死亡。p 中国的结核病年发病人数大约中国的结核病年发病人数大约130130万万，占全球发病的，占全球发

4、病的14.3%14.3%，位居全球第位居全球第2 2位位。 p 1515岁及以上人群肺结核的患病率由岁及以上人群肺结核的患病率由20002000年的年的466/10466/10万降至万降至20102010年年的的459/10459/10万万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由显，由20002000年的年的169/10169/10万下降到万下降到66/1066/10万万 ( (降幅约为降幅约为61%61%，年递降率约为年递降率约为9%)9%)。p 患病率均为男性高于女性患病率均为男性高于女性, ,且随着年龄增加逐步增高且随着年龄增加逐步增高,75,75797

5、9岁组达到高峰。岁组达到高峰。p 乡村患病率高于城镇乡村患病率高于城镇, ,西部地区患病率明显高于中部和东西部地区患病率明显高于中部和东部。部。全国第五次结核病流行病学抽样调查全国第五次结核病流行病学抽样调查(2010)(2010)World TB Day 2015: Gear up to end TB TB is second only to HIV/AIDS as the greatest killer worldwide due to a single infectious agent. In 2013, 9 million people fell ill with TB and 1.5

6、 million died from the disease,an estimated 480 000 people developed MDR-TB. In 2013, an estimated 550 000 children became ill with TB and 80 000 HIV-negative children died of TB. TB is a leading killer of HIV-positive people causing one fourth of all HIV-related deaths. The TB death rate dropped 45

7、% between 1990 and 2013. An estimated 37 million lives were saved through TB diagnosis and treatment between 2000 and 2013.lTuberculosis (TB) is a top infectious disease killer worldwide.lIn 2014, 9.6 million people fell ill with TB and 1.5 million died from the disease.lIn 2014, an estimated 1 mill

8、ion children became ill with TB and 140 000 children died of TB.lTB is a leading killer of HIV-positive people: in 2015, 1 in 3 HIV deaths was due to TB.lGlobally in 2014, an estimated 480 000 people developed multidrug-resistant TB (MDR-TB).l Over 95% of TB deaths occur in low- and middle-income co

9、untries, and it is among the top 5 causes of death for women aged 15 to 44.二、二、病原学病原学结核分枝杆菌结核分枝杆菌1 1、特点、特点: :(1)(1)多形性：细长稍弯多形性：细长稍弯 两头钝两头钝(2)(2)抗酸阳性抗酸阳性(3)(3)需氧，生长缓慢需氧，生长缓慢(4)(4)抵抗力强抵抗力强（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）v四不怕四不怕干燥、寒冷干燥、寒冷酸、碱酸、碱碱性染料碱性染料青霉素等抗生素青霉素等抗生素v四怕四怕紫外线紫外线加热加热乙醇乙醇抗痨药物（链霉素、抗痨药物（

10、链霉素、异烟肼、利福平等）异烟肼、利福平等）人人 型型 主要致病菌（主要致病菌（9090以上）以上）牛牛 型型 未经严格消毒的牛奶未经严格消毒的牛奶非洲型非洲型 禽可感染，人极少禽可感染，人极少鼠鼠 型型 不致病不致病1、传染源、传染源：排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）三、结核病的传播三、结核病的传播2、传染、传染方式方式：主要是主要是飞沫传播飞沫传播消化道传播消化道传播皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）自然抵抗力低自然抵抗力低：婴幼儿、婴幼儿、老年人、贫穷、老年人、贫穷、HIVHIV感染、感染、 慢性病、免疫抑制剂使慢性病、免疫抑制剂使用；用；获得性抵抗力低

11、获得性抵抗力低：未未接种疫苗的山区、农接种疫苗的山区、农村、青少年、少数民村、青少年、少数民族。族。p 结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力p 接触的时间长短接触的时间长短p 个体的免疫力个体的免疫力四、发病机制四、发病机制以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小时10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡 不扩散，不扩散，脱落后自行愈合脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散全身扩散皮下皮下 koch现象现象五、病理变化五、病理变化朗汉斯巨细胞：朗汉斯巨细胞：巨噬细巨噬细胞融和而成的多核巨细胞融和而成的多核巨细胞胞类上皮细胞类上皮细胞 大单核大单核细胞吞噬并消化了结核细胞吞噬并消化了结

12、核菌后，菌的磷脂成分使菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。扁平，类似上皮细胞。六、临床表现六、临床表现1 1、全身症状、全身症状u 发热发热，多为长期，多为长期午后低热（午后低热（afternoon feverafternoon fever）1 1、全身症状、全身症状盗汗盗汗(night sweat)(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力倦怠乏力（tiredtired） 消瘦消瘦（weight lossweight loss） 2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状咳嗽（咳嗽（coughcough）p多为干咳多为干咳p

13、继发细菌感染，可咳继发细菌感染，可咳脓痰脓痰2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）p痰中带血或咯少量鲜血痰中带血或咯少量鲜血p严重者可大咯血严重者可大咯血p我国咯血的首要原因，我国咯血的首要原因， 1/31/3病人有，占死因第病人有，占死因第2 2位位2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状胸痛胸痛(chest pain) 与呼吸有关与呼吸有关 注意与注意与心绞痛、心绞痛、夹层动脉瘤夹层动脉瘤鉴别鉴别呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状l早期病灶小或位于肺组织深早期病灶小或位于肺组织深部，部，多无异常

14、体征。多无异常体征。l可表现为肺炎、胸膜增厚、可表现为肺炎、胸膜增厚、胸腔积液、肺实变、肺不张胸腔积液、肺实变、肺不张结核性风湿症：结核性风湿症：青少年女性，常累青少年女性，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。或环形红斑，间歇出现。X X线检查线检查肺结核临床诊肺结核临床诊断的断的重要手段重要手段。较易。较易发现肺内病灶，缺乏发现肺内病灶，缺乏特异性，经特异性，经 济、方济、方便，可作为筛查、普便，可作为筛查、普查手段。查手段。InfiltrationCavitationFibrosis with tractionEnlargement of

15、hilar and mediastinal lymph node肺结核的典肺结核的典型型X X线表现线表现肺结核的典型肺结核的典型X X线表现线表现- -胸腔积液胸腔积液超超 声：声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用于胸穿定位。于胸穿定位。胸部胸部CTCT：可发现微小隐蔽的病变可发现微小隐蔽的病变胸部胸部CTCT：可发现微小病变可发现微小病变胸部胸部CTCT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围可发现隐蔽性病变，了解病变范围胸部胸部CTCT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围可发现隐蔽性病变，了解病变范围l痰的收集：痰的收集：初诊要送初诊要送3 3份痰（清晨痰、夜间份痰（清晨

16、痰、夜间痰、即时痰），复诊痰、即时痰），复诊2 2份痰。份痰。 （清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）l方法：方法：常用常用直接厚涂片萋尼氏染色法直接厚涂片萋尼氏染色法。 结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大酸染色，放大10001000倍）。倍）。 l齐尼氏染色法齐尼氏染色法：规定油镜下观察规定油镜下观察300300个视野个视野，判，判断检验结果的标准：断检验结果的标准：300300视野内未发现抗酸菌：视野内未发现抗酸

17、菌：( () )阴性阴性。300300视野内发现视野内发现1 18 8条：条：报菌数，可疑阳性报菌数，可疑阳性；100100视野内视野内3 39 9条：条：1010视野内视野内1 19 9条：条：每视野每视野1 19 9条：条：每视野每视野99条：条：l阳性率不高阳性率不高, ,仅为仅为25%-30%25%-30%，排菌量排菌量5000-100005000-10000条条/ml/mll痰菌痰菌阳性阳性表明其病灶是表明其病灶是开放性开放性的，的，具有传染性。具有传染性。 1: 1:20002000的的PPDPPD的的0.10.1mlml（5IU5IU）在左前臂屈在左前臂屈侧作皮内注射，侧作皮内注

18、射，7272小时测量皮肤小时测量皮肤硬结直径硬结直径。 1 1、阳性：、阳性：曾有结核感染，不一定发病；高稀释度曾有结核感染，不一定发病；高稀释度的的OT(1:10,000OT(1:10,000或或1 1国际单位国际单位) )时，体内有活动时，体内有活动性结核病灶；小于性结核病灶；小于3 3岁阳性患者：新近感染的活动岁阳性患者：新近感染的活动性结核病性结核病2 2、阴性：、阴性：无结核感染；原发感染无结核感染；原发感染4-64-6周以内；周以内；严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑制剂；淋巴细胞免疫系统缺陷制剂；淋巴细胞免疫系统缺陷( (淋巴

19、瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等结节病、艾滋病等) )；年老体弱。；年老体弱。 增快常见于活动性肺结核，但并无增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值。结核活动时常特异性诊断价值。结核活动时常,而而抗结核治疗后抗结核治疗后,常说明治疗有效常说明治疗有效。 纤维支气管镜纤维支气管镜对于发现和治疗对于发现和治疗支气支气管内膜结核管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。病理检查等，均有重要诊断价值。 胸腔镜胸腔镜主要用于胸膜活检，利于主要用于胸膜活检，利于胸腔胸腔积液积

20、液的鉴别诊断。的鉴别诊断。纤维支气管镜纤维支气管镜 优点：优点：实用、实用、有效，有助于有效，有助于结核的确诊和结核的确诊和鉴别诊断。鉴别诊断。 缺点：缺点：有创，有创，危险性高危险性高CTCT定位下肺穿刺活检术定位下肺穿刺活检术B B超定位下肝脏穿刺活检术超定位下肝脏穿刺活检术l淡黄色、透明，少数可血性淡黄色、透明，少数可血性l比重比重1.0181.018或以上或以上l李凡他反应（），蛋白定量李凡他反应（），蛋白定量3030g/Lg/Ll乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶200200IU IU l胸水细胞数胸水细胞数0.50.510109 9/ /L Ll腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA升高升高l涂片抗酸

21、染色多阴性，培养涂片抗酸染色多阴性，培养10103030阳性阳性 其他检查其他检查 血常规检查：血常规检查：正常正常分子生物学检查：分子生物学检查：PCRPCR、核酸探针检测特异核酸探针检测特异性性DNADNA片段，区分非结核分枝杆菌。片段，区分非结核分枝杆菌。血清学检查：血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体，阳性率低，特异性不高异性抗原或抗体，阳性率低，特异性不高-干扰素释放试验干扰素释放试验：特异性高，阳性率低，：特异性高，阳性率低，须进一步研究须进一步研究 患者患者，女，女，2323岁，岁，1 1周周前无明显诱因出现发热，前无明显诱因出现发热，体

22、温最高达体温最高达38.538.5，以午，以午后明显，伴有干咳、盗汗、后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用乏力，自行服用“银翘片、银翘片、病毒清病毒清”等药物无效，在等药物无效，在当地医院予当地医院予“青霉素青霉素”静静脉输液治疗，发热、咳嗽脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到仍未见好转，体温上升到3939。行胸片检查示。行胸片检查示“左左下肺炎下肺炎”。 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？ 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？入院后给予阿奇霉素、哌入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗

23、感染、拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸复查胸片病灶未见明显吸收。收。CTCT检查结果示右上肺检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。 纤维支气管镜纤维支气管镜取痰标本取痰标本作痰涂片及痰培养检查作痰涂片及痰培养检查痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌(+)(+)，八八、临床分型、临床分型结核病分为五型：结核病分为五型： 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核型原发型肺结核型原发型肺结核(Primary p

24、ulmonary tuberoulosis)包括：包括：原发综合征，胸内淋巴结结核原发综合征，胸内淋巴结结核1. 临床特点临床特点:1) 初次初次感染结核菌，多见于感染结核菌，多见于儿童儿童、青少年，少数、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；民族或边远山区、农村的成人；2) 多见于多见于肺部通气好的部位肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下上叶底部、中叶和下叶上部叶上部)3) 起病隐慝，症状短暂并轻；起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转大部分好转转。转。原发型肺结核原发型肺结核 (型型 )l包括包括急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性1)1)多见于儿童多见于儿童; ; 2)2)全身中毒症状重全

25、身中毒症状重+ +呼吸困难呼吸困难; ;3)3)常伴结核性脑膜炎常伴结核性脑膜炎 淋巴结、淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)4)典型典型X X线胸片线胸片: :两肺满布均匀两肺满布均匀粟粒状影。粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均大小均一，密度均一，分布均一一1)多见于成年人多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢病情发展慢,但时好时坏但时好时坏;4)典型典型X线胸片线胸片:”老中青三结老中青三结合合”； “大小不一、新旧不一、分布不一，大小不一、新旧不一、分布不一，且以中上肺野为主且以中上肺野为主”胸部胸部CTCT示：示：两肺野

26、见粟粒样结节性病灶，两上两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。肺野病灶明显多于中下肺野。l指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，因核，因9090发生在成人发生在成人, ,又称又称“成人型肺结成人型肺结核核”。l内源性复燃内源性复燃 或或 外源性再染外源性再染l病灶表现多样性，病灶表现多样性，X X线表现为多态性，多好发线表现为多态性，多好发上叶尖后段和下叶背段。上叶尖后段和下叶背段。l浸润性肺结核浸润性肺结核l空洞型肺结核空洞型肺结核l结核球结核球l干酪样肺炎干酪样肺炎l慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 多发生上叶尖后多发生上

27、叶尖后段和下叶背段段和下叶背段渗出病灶为主，渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样可伴纤维、干酪样病灶病灶薄壁空洞薄壁空洞 1、空洞形态不一、空洞形态不一，形成机理不同；，形成机理不同；2、多伴支气管播散、多伴支气管播散病灶病灶3、常痰菌阳性、常痰菌阳性厚壁空洞厚壁空洞1、多发生机体免疫力低、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘；结支气管瘘；2、多位于中下肺、多位于中下肺3、多伴虫蚀样空洞，常、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性痰菌阳性1、常由病变吸收、包裹、常由病变吸收、包裹、空洞愈合形成；空洞愈合形成；2、常内有钙化或坏死空、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶洞，伴卫星病灶3

28、、多小于、多小于3cm1.发生发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗2.临床特点临床特点: 1)病程慢性经过病程慢性经过,恶化与好转交替恶化与好转交替;2)临床症状临床症状反复反复发作发作;3)痰菌常阳性痰菌常阳性传染源。传染源。 4)典型典型X线胸片线胸片:厚壁空洞厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征（垂柳征 ）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿; 结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高度

29、炎症反应。可以由原发或继发的肺结核度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近年老年患者有所增加。年老年患者有所增加。结核杆菌到达胸膜的途径结核杆菌到达胸膜的途径肺部淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流到胸膜的结果；肺部淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流到胸膜的结果；肺外周结核病灶破溃波及胸膜；肺外周结核病灶破溃波及胸膜；结核菌血行播散到胸膜结核菌血行播散到胸膜分类分类纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸结核性脓胸临床症状：临床症状：全身症状：全身症状：同肺结核同肺结核呼吸系统症状呼

30、吸系统症状 咳嗽：多干咳。无痰或少量粘液痰咳嗽：多干咳。无痰或少量粘液痰胸痛胸痛：深呼吸加重，多见：深呼吸加重，多见“干性胸膜炎干性胸膜炎”， 胸水增多时反而减轻。胸水增多时反而减轻。 气急、呼吸困难气急、呼吸困难：与胸水总量和生成速度成正比。：与胸水总量和生成速度成正比。 辅辅 助助 检检 查查超超 声：声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，定位。特异性好，与胸膜肥厚鉴别，定位。胸液检查胸液检查提示渗出液提示渗出液胸腔镜或胸膜活检：胸腔镜或胸膜活检：病理结果有助确诊病理结果有助确诊其他同前其他同前l少少 量肋膈角变钝量肋膈角变钝l中等量密度一致外，高内低、上缘呈下凹弧形中等量密度一致外，高内低、上缘

31、呈下凹弧形 的增高增高影的增高增高影l大大 量气管、纵隔向健侧移位，单肺全肺密度量气管、纵隔向健侧移位，单肺全肺密度 增高，增高， 透亮度减低透亮度减低 l淡黄色、透明，少数可血性淡黄色、透明，少数可血性l比重比重1.0181.018或以上或以上l李凡他反应（），蛋白定量李凡他反应（），蛋白定量3030g/Lg/Ll乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶200200IU IU l胸水细胞数胸水细胞数0.50.510109 9/ /L Ll腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA45U45U/ /L Ll涂片抗酸染色多阴性，培养涂片抗酸染色多阴性，培养10103030阳性阳性 胸腔镜检查胸腔镜检查右侧胸腔积液：胸膜多发结

32、节右侧胸腔积液：胸膜多发结节右侧胸腔积液：胸膜腔严重粘连右侧胸腔积液：胸膜腔严重粘连肺外结核肺外结核九九、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断p 肺结核可疑者指具有肺结核可疑者指具有结核中毒症状结核中毒症状（低热、乏（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2 2周以上，或伴咯血）；周以上，或伴咯血）；p 或通过健康体检发现的或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核肺部阴影疑似肺结核者。者。（二）（二）诊断流程诊断流程 1.1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1 1）痰抗酸杆菌涂片镜检）痰抗酸杆菌涂片镜检3

33、3次；次；（2 2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3 3）胸片；必要时肺）胸片；必要时肺CTCT。2.2.根据病史、检查可将肺结核患者分为根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例疑似病例、临床诊断病例临床诊断病例以及以及确诊病例确诊病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的有肺结核可疑症状的5 5岁以下儿童，同时伴有与涂阳岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（

34、1 1）疑似病例。）疑似病例。痰涂片痰涂片3 3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；疑症状；痰涂片痰涂片3 3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；且结核菌素试验强阳性；痰涂片痰涂片3 3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；且抗结核抗体检查阳性；痰涂片痰涂片3 3次阴性，胸部影像学

35、检查显示与活动性肺结次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片痰涂片3 3次阴性的疑似肺结核病例，次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。随访观察可排除其他肺部疾病者。（2 2）临床诊断病例）临床诊断病例：凡符合下列条件之一者凡符合下列条件之一者痰涂片阳性肺结核痰涂片阳性肺结核。凡符合下列。凡符合下列3 3项之一者为痰涂片项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：阳性肺结核病例：p 2 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；p 1 1

36、份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；像学检查符合活动性肺结核影像学表现；p 1 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1 1分痰标分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。本结核分枝杆菌培养阳性。仅培阳肺结核。仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加影像学表现，加1 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断

37、为结核病变者。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。（3 3）确诊病例）确诊病例：（1 1）结核菌素皮肤试验（）结核菌素皮肤试验（PPDPPD）；）；（2 2）结核抗原、抗体检测）结核抗原、抗体检测; ;（3 3）胸部）胸部CTCT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）者）; ; （4 4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）; ; （5 5）痰结核杆菌定量）痰结核杆菌定量PCR;PCR;（6 6）肺组织活检。）肺组织活检。 3.3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协通过以上检查仍无法确诊者，可进行以

38、下检查以协助诊断及鉴别诊断：助诊断及鉴别诊断：4.4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。疗机构进行诊断。可疑症状或体检发现可疑症状或体检发现发现或寻找病灶发现或寻找病灶：影像学：影像学寻找证据寻找证据：病原学：病原学和和/或或病理学病理学分型、了分型、了解传染性解传染性诊断的流程诊断的流程 诊断性诊断性治疗治疗（+ +）（一）（一）是否活动性：是否活动性： 1. 1. 通过影像学、血沉、痰检通过影像学、血沉、痰检, ,结合临床症状结合临床症状

39、； 2. 2. 无活动性：无活动性： 胸片：钙化、硬结或纤维化胸片：钙化、硬结或纤维化 痰检痰检：阴性阴性 症状症状：无任何症状无任何症状 是否排菌：是否排菌：痰检痰检，查找传染源，查找传染源 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？ 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？十、治十、治 疗疗 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合( (二二) )、结核药物与结核菌、结核药物与结核菌 全效杀菌剂：全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低该最低 抑菌浓度抑

40、菌浓度( (MIC)MIC)的的1010倍以上倍以上 包括：包括： 异烟肼（异烟肼（INHINH）、）、利福平（利福平（RFPRFP） 半效杀菌剂：半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用 需组织环境条件。需组织环境条件。 包括：链霉素（包括：链霉素（SMSM）、）、吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA） 抑菌药：抑菌药：包括：乙胺丁醇（包括：乙胺丁醇（EMBEMB）、）、 对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PASPAS）1 1、异烟肼异烟肼( (ININH H) ) 作用作用: :全效杀菌全效杀菌 副作用副作用: :末梢神经炎末梢神经炎、肝损害、精神兴奋

41、、肝损害、精神兴奋. . 维生素维生素B6B6可预防，但也可影响疗效可预防，但也可影响疗效 2 2、利福平利福平( (R RFP)FP) 作用作用: :全效杀菌全效杀菌 副作用副作用: :肝损害肝损害. .3.3.吡嗪酰胺吡嗪酰胺( (P PZ ZA)A) 作用作用: :半效杀菌半效杀菌( (偏酸环境中作用偏酸环境中作用) ) 副作用副作用: :高尿酸血症高尿酸血症、肝损害、肝损害4.4.链霉素链霉素( (S SM) M) ：作作 用用: : 半效杀菌半效杀菌( (偏碱环境中起作用偏碱环境中起作用) ) 副作用副作用: : 耳肾毒性、过敏耳肾毒性、过敏5.5.乙胺丁醇乙胺丁醇( (E EMB)

42、MB)：作作 用用: : 抑菌、延缓药物耐药性出现抑菌、延缓药物耐药性出现 副作用副作用: :球后球后视神经炎视神经炎6.6.对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（P PASAS）：）： 作用作用: :抑菌、延缓其他药物耐药性出现抑菌、延缓其他药物耐药性出现 副作用：胃肠道反应副作用：胃肠道反应7.其它药物：其它药物：l二二 线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。l喹诺酮类药抗生素喹诺酮类药抗生素 :氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星l其他利福霉素衍生物其他利福霉素衍生

43、物：利福喷丁、利福布丁：利福喷丁、利福布丁复治方案：复治方案：2 2HRZSE/4HRZSE/46 6， S S6 63 3、耐药结核、耐药结核(MDR-TB)(MDR-TB)：药敏指导，至少：药敏指导，至少4 4种敏感药种敏感药物，转阴后至少物，转阴后至少18-2418-24月月二线药物：二线药物：利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素1.1.考核指标：临床表现、胸片、痰菌、考核指标：临床表现、胸片、痰菌、2.2.化疗失败：细菌耐药、化疗失败：细菌耐药、 机体免疫力低下、机体免疫力低下

44、、 用药不规范、用药不规范、 营养、休息不够营养、休息不够（一）毒性症状：（一）毒性症状：治疗有效一般治疗有效一般12周可消退周可消退糖皮质激素糖皮质激素应用原则：结核性渗出性胸膜炎、应用原则：结核性渗出性胸膜炎、 结核结核性脑膜炎等结核中毒症状重者性脑膜炎等结核中毒症状重者. .（二）大咯血（二）大咯血: 镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救; 药物：垂体后叶素 介入治疗：支气管动脉栓塞1.长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或 一肺叶者。一肺叶者。2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。3.短期内不能控制的干酪