12-梅长林-腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理

1、|矿物质和骨代谢异常的定义矿物质和骨代谢异常的定义|腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制|腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估|腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗升高升高FGF-23PTH血磷血磷降低降低: :活性维生素活性维生素D血钙血钙冠状动脉钙化冠状动脉钙化主动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积异常钙质沉积骨组织学异常骨组织学异常 矿化矿化 转换转换 容量容量骨密度减低骨密度减低Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at

2、: /pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt矿物质骨代谢紊乱矿物质骨代谢紊乱(CKD-MBD)CKD-MBD的定义：的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：谢异常的系统性病变。可有：1.钙、磷、钙、磷、PTH和维生素和维生素D代谢异常。代谢异常。2.骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度的异常。骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度的异常。3.血管或其他软组织的钙化。血管或其他软组织的钙化。Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:

3、1945-1953.矿物质骨代谢紊乱的定义矿物质骨代谢紊乱的定义|矿物质和骨代谢异常的定义矿物质和骨代谢异常的定义|腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制|腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估|腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制：低钙血症发生机制：低钙血症腹膜透析钙磷代谢紊乱腹膜透析钙磷代谢紊乱低钙血症低钙血症PTH升高升高1,25(OH)2D3生成障碍生成障碍肠道吸收肠道吸收减少减少厌食厌食低蛋白血症低蛋白血症骨钙动员骨钙动员减少减少异位钙化异位钙化抑制抑制1-羟化羟化酶活性酶活性高磷

4、血症高磷血症腹膜透析钙磷代谢紊乱的腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制：高钙血症发生机制：高钙血症高钙血症高钙血症高钙透析高钙透析1,25(OH)2D3过度应用过度应用细胞内钙细胞内钙增加增加含钙磷结合剂含钙磷结合剂应用应用CaSR激活激活腹膜透析钙磷代谢紊乱腹膜透析钙磷代谢紊乱腹膜透析钙磷代谢紊乱的腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制发生机制高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症GFR下降下降PTH升高升高1,25(OH)2D3应用应用摄入过多摄入过多骨磷入血骨磷入血肠道吸收肠道吸收增加增加腹膜透析钙磷代谢紊乱腹膜透析钙磷代谢紊乱腹膜透析钙磷代谢紊乱的机制腹膜透析钙磷代谢紊乱的机制钙钙, Vitamin D

5、PTH高转换型高转换型低转换型低转换型Normal bone formation动力缺失型动力缺失型骨软化骨软化Mild纤维性骨炎纤维性骨炎铝混合型骨病300-400 pg/mL腹膜透析钙磷代谢紊乱腹膜透析钙磷代谢紊乱动力缺失型骨病的发病机制动力缺失型骨病的发病机制含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂腹透液中的钙腹透液中的钙钙摄入增加钙摄入增加血钙增加血钙增加骨形成率降低骨形成率降低甲状旁腺功能甲状旁腺功能相对减低相对减低糖尿病、高龄、磷控制较好、高铝、铁缺乏、糖尿病、高龄、磷控制较好、高铝、铁缺乏、 CAPD 、活性维生素活性维生素D的应用、的应用、 VDR基因多态性基因多态性|矿物质和骨代谢异常的

6、定义矿物质和骨代谢异常的定义|腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制|腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估|腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估血清钙、磷血清钙、磷v检测频率：每检测频率：每13个月。个月。v正常范围：正常范围：血清校正钙：血清校正钙：8.410.2mg/dl（2.10-2.54 mmol/L）血清磷：血清磷：3.55.5 mg/dl (1.13-1.78 mmol/L) 。v正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综合考

7、虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷应该综合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。乘积的结果来指导治疗。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估甲状旁腺激素甲状旁腺激素v检测频率：每检测频率：每36个月。个月。 v治疗靶目标：治疗靶目标：150-300pg/ml。 v血清血清iPTH可用于预测骨转化类型：可用于预测骨转化类型：iPTH 450pg/ml 预示高转化性骨病预示高转化性骨病iPTH 正常水平正常水平2倍，不可能为低转换骨病；倍，不可能为低转换骨病；AKP正常，不可能为高转换骨病。正常，不可能为高转换骨病。腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱

8、的评估骨化二醇骨化二醇 v检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。重复检查的频率。 v正常范围：正常范围： 80nmol/L （30ng/ml）。）。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估骨活检骨活检v是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。 v指征：指征：不能解释的骨折不能解释的骨折 持续骨痛持续骨痛不能解释的高钙血症不能解释的高钙血症不能解释的低磷血症不能解释的低磷血症可能的铝中毒可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗使用双膦酸盐治疗MBD之前之前 Hypercellu

9、larity of hyperparathyroidism (HPT)/renal osteodystrophy (ROD) High Bone Turnover (HPT) ROD ASA Acid Solochrome Azurin Positive Stain for Aluminum Marrow fibrosis HPT/ROD 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估骨密度检查骨密度检查v不建议常规进行骨密度测定。不建议常规进行骨密度测定。v透析患者与普通人群不同，骨密度不能预测骨折风险，透析患者与普通人群不同，骨密度不能预测骨折风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。也

10、不能预测肾性骨营养不良的类型。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估血管钙化血管钙化v建议使用侧位腹部建议使用侧位腹部X线片或线片或CT检查是否存在血管钙化检查是否存在血管钙化v建议使用超声心动图检测是否建议使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化。存在瓣膜钙化。 X线平片腹主动脉钙化积分线平片腹主动脉钙化积分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)R

11、aggi et al. Kidney International 2007动静脉内瘘动静脉内瘘(AVF)CT检查检查MSCT|矿物质和骨代谢异常的定义矿物质和骨代谢异常的定义|腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制|腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估|腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗治疗重点治疗重点v维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限 ）v纠正高磷血症纠正高磷血症v控制甲状旁腺激素在目标范围控制甲状旁腺激素在目标范围 腹膜

12、透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗低钙血症的治疗低钙血症的治疗v血清校正钙血清校正钙800pg/mL），建议行甲状旁腺切除手术。），建议行甲状旁腺切除手术。腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗骨化三醇治疗方案骨化三醇治疗方案v小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，0.25ug每日睡前口服。每日睡前口服。v冲击治疗适合重度患者（每周冲击治疗适合重度患者（每周2次口服）：次口服）：iPTH: 300500pg/mL，每次，每次1.02.0ugiPTH: 5001000pg/mL，每次，每次2.04.0ug；iPTH 1

13、000pg/mL，每次，每次4.06.0ug。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗骨化三醇治疗注意事项骨化三醇治疗注意事项v对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇；对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇；如如iPTH 150pg/ml，骨化三醇应减量或停用。，骨化三醇应减量或停用。 v治疗过程中必须监测治疗过程中必须监测iPTH并及时调整治疗剂量。过并及时调整治疗剂量。过度治疗导致的甲状旁腺过度抑制是动力缺失型骨病度治疗导致的甲状旁腺过度抑制是动力缺失型骨病的一个重要原因。的一个重要原因。 腹膜透析患者动力缺失型骨病的防治腹膜透析患者动力缺失型骨病的防治v腹膜透析患者动力缺失型骨病的发病率腹膜透析患者动力缺失型骨病的发病率可高达可高达60以上，应该以预防为主以上，应该以预防为主使用低钙腹膜透析液使用低钙腹膜透析液避免过度使用骨化三醇避免过度使用骨化三醇 使用不含钙的磷结合剂使用不含钙的磷结合