高血压--bjb规范

1、1 河北医科大学第二医院 心血管内科专业干部病房 吴伟力 2【血压分类和定义【血压分类和定义】高血压是指临床上收缩压高血压是指临床上收缩压(Systolic blood pressure,SBP)和和/ /或或舒张压舒张压(Diastolic blood pressure,DBP)的增高的增高 参照参照2003年年世界卫生组织世界卫生组织/ /国际高血压联盟国际高血压联盟（WHO/ISH）出版的高血出版的高血压处理指南压处理指南 20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南（修订版）（修订版） 将高血压定义为： 大于大于18岁成年人岁成年人 未服抗高血压药情况下未服抗高血压药情况下

2、收缩压收缩压140mmHg （ 18.6Kpa 18.6Kpa ）和和/或或 舒张压舒张压90mmHg （ 12.0Kpa12.0Kpa ）根据血压水平将高血压分为 1，2，3 级根据危险因素、靶器官损害、糖尿病和临床并发症纵分为低、中、高、很高危4个层级3l表表-1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类l l 类别类别 收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg) l 正常血压正常血压 120 和和 80l 正常高值正常高值 120-139 或或 80-89l 高血压高血压 140 和或和或 90l 1级高血压(“轻度”) 140-159 或 90-99 2级高血压(“中度”) 1

3、60- -179 或 100-109l 3级高血压(“重度”) 180 或 110 l 单纯收缩期高血压 140 和 55岁岁 女性女性65岁岁u吸烟吸烟u 血脂异常血脂异常 （TC5.7mmol/L, LDL- C3.6mmol/L, HDL-C男男1.0，女，女1.2mmol/L）u 早发心血管疾病家早发心血管疾病家 族史族史(男男55, 女女85, 女女80cm);BMI28kg/m2 u缺乏体力活动缺乏体力活动 u高敏高敏CRP 3 mg/L 或或CRP 10 mg/Lu 左心室肥厚左心室肥厚 （心电图：（心电图：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms;

4、 超超声心动图：声心动图：LVMI 男男 125，女，女 110g/m2）u 超声证实动脉壁超声证实动脉壁增厚增厚（颈动脉（颈动脉IMT 0.9mm）或粥样硬化或粥样硬化斑块斑块u 血清肌酐轻微升血清肌酐轻微升高高（男（男115-133，女，女107-124 mol/L）u 微白蛋白尿症微白蛋白尿症（30- 300mg/24H; 白白蛋白蛋白/肌酐比值男肌酐比值男 22，女女 31）u 空腹空腹血浆葡血浆葡萄糖萄糖7.0mmol/L餐后餐后血浆葡萄糖血浆葡萄糖 11.0mmol/Lu 脑血管疾病：脑血管疾病：缺缺血性脑卒中；脑出血；血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作u 心血管

5、疾病：心血管疾病：心心肌梗死；心绞痛；冠脉肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭血运重建；心力衰竭u 肾脏病变：肾脏病变：糖尿糖尿病性肾脏病变；肾损害病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男（肌酐升高男133,女女124 mol/L）；蛋白尿）；蛋白尿（300mg/24H）u 周围血管疾病周围血管疾病u 高度眼底病变：高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水出血；或渗出，乳头水肿肿5血压血压( (mmHg)mmHg)其他危险因素和病史其他危险因素和病史1 1级级SBP 140SBP 140159159或或DBP90-99DBP90-992 2级级SBP 160-179 SBP 160-179 或或DBP 1

6、00-109DBP 100-1093 3级级SBP SBP 180 180 或或DBP DBP 110110I I 无其他危险因素无其他危险因素II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素III III 3 3个危险因素或个危险因素或 器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病IV IV 并存临床情况并存临床情况低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：注：2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南的危险分层参考的仍是的危险分层参考的仍是 1999年年WHO/ISH指南指南6原发性高血压的病因尚未阐明原发性高血压的病因尚

7、未阐明目前认为是在一定的遗传背景下由于目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致节机制失代偿所致遗传因素约占遗传因素约占40% 40% 环境因素约占环境因素约占60%60% 71. 交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因发病机制 82. 肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力

8、增加高血压发病机制 93. 肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构发病机制 104. 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常5. 胰岛素抵抗胰岛素抵抗6. 血管内皮功能异常血管内皮功能异常7. 血管重塑血管重塑发病机制 11高血压高血压血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍血管收缩血管收缩粥样硬化粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡重塑重塑醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化高血压的病理生理危害高血压的病理生理危害 TOD中风中风, ,

9、 痴呆痴呆动脉闭塞夹层动脉闭塞夹层AMI CHF SD CRF12高风险高风险极高风险极高风险一般风险心血管病危险因子心血管病危险因子 高血压高血压 糖尿病等糖尿病等靶器官损害靶器官损害心血管临床症状心血管临床症状终末期终末期心血管病心血管病 进展进展低风险低风险中度风险中度风险逆转预防延缓进展Modified from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244-1263动脉硬化动脉硬化 左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死心室重构心室重构心室扩张心室扩张慢性心力衰竭慢性心力衰竭死亡死亡健康健康13一、症状一、症状 v大多数起病缓慢大多数起病缓慢

10、渐进渐进 缺乏特殊的临床表现缺乏特殊的临床表现v常有头晕常有头晕 头痛头痛 颈项板紧颈项板紧 疲劳疲劳 心悸等心悸等 有有的首发鼻衄的首发鼻衄 紧张或劳累后加重紧张或劳累后加重 不一定与血不一定与血压水平有关压水平有关 也可出现视力模也可出现视力模 头昏头昏 记忆减记忆减退等退等v约约1/51/5患者无症状患者无症状 仅在测量血压时或发生心仅在测量血压时或发生心 脑脑 肾等并发症时才被发现肾等并发症时才被发现 14二、体征二、体征 l血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动l冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，

11、一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成迅速升高，形成清晨血压高峰（晨峰现象清晨血压高峰（晨峰现象morning surgemorning surge）l患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值l听诊时可有听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音部可听到血管杂音 15( (一一) )心心 l左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大，最终左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大，

12、最终导致充血性心力衰竭导致充血性心力衰竭l高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死死( (二二) )脑脑 l长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血引起破裂而致脑出血l高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成血发作及脑动脉血栓形成l血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶血压极度升高可

13、发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转低即可逆转 16l( (三三) )肾肾 长期持久血压升高可致进行性肾长期持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见常见l( (四四) ) 主动脉夹层主动脉夹层 高血压是导致本病的高血压是导致本病的重要因素，血液渗入主动脉壁中层形成的重要因素，血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严夹层血肿，并沿着主动脉壁延

14、伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一，突重心血管急症，也是猝死的病因之一，突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死，发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死，疼痛发作时心动过速，血压更高可迅速出疼痛发作时心动过速，血压更高可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心脏压现夹层破裂（如破入心包引起急性心脏压塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现l ( (五五) ) 眼底视网膜病变眼底视网膜病变171 1 诊所偶测血压诊所偶测血压2 2 自我测量血压自我测量血压3 3 动态血压监测动态血压监测 ABPMABPM18 常规检查常规检查 心电图心电图 尿液分析尿液分析 血生化

15、血生化: : 血糖、血电解质、肝肾功能血糖、血电解质、肝肾功能 血脂水平（空腹血脂水平（空腹9-129-12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇，低低密度密度 脂蛋白胆固醇和甘油三酯脂蛋白胆固醇和甘油三酯 选择性检查选择性检查 尿白蛋白或白蛋白尿白蛋白或白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值 超声心动图检查超声心动图检查 X X线胸片线胸片若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查确定靶器官的受累情况和严重程度确定靶器官的受累情况和严重程度19包括三个方面1)确定血压值level及其他心血管危险因素stratificati

16、on2)高血压的原因(明确有无继发性高血压)3)靶器官损害以及相关的临床并发症情况 根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估其目的是对于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估 指导诊治措施及判断预后20211）早发现 早诊断 早治疗 终身治疗原则2）长效缓释制剂 平稳有效控制血压原则3）小剂量联合用药原则4）个体化 种族化治疗原则5）改善生活方式治疗原则6）增加依从性原则 22减少心血管和肾脏疾病的发病率和死亡率减少心血管和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是血压控制目标是140/90 mmHg140/90 mmHg有糖尿病或肾病或年轻的高血压患者降压有糖尿病或肾病或年

17、轻的高血压患者降压目标是目标是130/80 mm Hg130/80 mm Hg老年人收缩压降至老年人收缩压降至150mmHg150mmHg，如能耐受还，如能耐受还可进一步降低可进一步降低年龄年龄5050岁的患者应注意岁的患者应注意SBPSBP达标达标23高血压的药物治疗六大类降压药物六大类降压药物： 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂24利尿剂主要适应症利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压

18、合并心功能不全者、黑人患者。但压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。袢利尿剂袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。者。保钾利尿剂保钾利尿剂不单独作为降压不单独作为降压, ,适用于存在低血钾或合并用药。适用于存在低血钾或合并用药。利尿剂利尿剂(2)25利尿剂使用的利尿剂使用的不良反应不良反应低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，血脂代谢异常，LDLLDL升高和升高和HDLHDL降低；降低；糖耐量

19、降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者；损、肥胖和大量饮酒者； 利尿剂可以单用也可联合用药，如和利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI ACEI 药物合用效果明显。药物合用效果明显。利尿剂利尿剂(3)26抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素IIII

20、的生成，扩张的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素外周血管，并减轻血管紧张素IIII的心血管作用的心血管作用抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致心血管事件抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致心血管事件抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用防止和防止和逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚抗心律失常作用，有利于抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死减少高血压患者的心脏性猝死(2)27 受体阻滞剂可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑受体阻滞剂可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。 受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且

21、也适用受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。头痛、术前高血压等。二二 受体阻滞剂受体阻滞剂(3)28 主要不良反应主要不良反应 与其药理效应和剂量有关与其药理效应和剂量有关 心力衰竭心力衰竭传导阻滞传导阻滞低血压低血压心动过缓心动过缓支气管痉挛支气管痉挛 受体阻滞剂受体阻滞剂(4)29血管紧张素转换酶抑制剂适用于血管紧张素转换酶抑制剂适用于单一的降压药有效降低轻、中度高血压单一

22、的降压药有效降低轻、中度高血压加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果可和钙拮抗剂、可和钙拮抗剂、 受体阻滞剂等合用受体阻滞剂等合用首选首选ACEIACEI作为降压药的适应症包括有：作为降压药的适应症包括有： 高血压伴有心功能不全；高血压伴有心功能不全； 高血压伴有糖尿病肾病；高血压伴有糖尿病肾病； 高血压伴有左室肥厚；高血压伴有左室肥厚； 高血压心肌梗塞后；高血压心肌梗塞后； 高血压伴有外周血管病变高血压伴有外周血管病变。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(2)30血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶

23、抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂不良反应不良反应咳嗽（发生率咳嗽（发生率3%-22%3%-22%）首剂低血压首剂低血压血钾升高血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用双侧肾动脉狭窄禁用31钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人, ,对高血压合并冠心对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用血压合并肾脏损害的也可选用(3)钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）32l老年患者老年患者l单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压l心绞痛心绞痛l周

24、围血管病周围血管病l颈动脉硬化颈动脉硬化l妊娠妊娠ESH ESC 2003(4)钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）33 心动过速心动过速 充血性心衰充血性心衰CCBCCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者可用于对其它类型药物耐药的患者ESH ESC 2003(5)钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）34ARB的适应症的适应症 轻、中度高血压，尤其是轻、中度高血压，尤其是ACEIACEI副作用不能耐受者；副作用不能耐受者； 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血压合并肾脏变；高血压合并肾脏变； 高血

25、压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的VALUE 、JIKEIHEART、ONTARGET、MARVAL等试验提供循证依等试验提供循证依据据ESC/ESH 2007年已把年已把ARB推为高血压、心力衰竭等的一线用药推为高血压、心力衰竭等的一线用药 ARBARB的禁忌症的禁忌症 妊娠合并高血压、严重肾功能不全者、高血钾。妊娠合并高血压、严重肾功能不全者、高血钾。(6)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）35 1 1受体阻滞剂适用于受体阻滞剂适用于l单独用于轻中重高血压；单独用于轻中重高血压；l高血压伴高脂血症；高血压伴高脂血症；l高血压伴前列腺肥大者；高血压伴前列腺肥大者；l妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者病的高血压患者 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(3)36临床应用不够广泛其原因主要有两个副作用 “首剂现象首剂现象” ” 表现为严重的体位性低血压，表现为严重的体位性低血压，这在老年这在老年人更易发生，所以必须评定站立时的血压。万一发生人更易发生，所以必须评定站立时的血压。万一发生血压过低，可加用多巴胺予