休克(shock)是机体有效循环血容量减少

1、第一节 概论 概念n休克(shock)是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。现代的观点将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍(MODS)或衰竭(MOF)发展的连续过程。因此，应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应的防治措施。n低血容量性休克n感染性休克n心源性休克n神经性休克n过敏性休克分类微循环的结构病理生理n微循环的变化n

2、收缩期n扩张期n衰竭期n代谢改变n无氧代谢引起代谢性酸中毒n能量代谢障碍n炎症介质释放和缺血再灌注损伤n内脏器官的继发性损害n肺n肾n脑n心n胃肠道n肝临床表现n休克代偿期n休克抑制期诊断n关键是应早期及时发现休克。要点是凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。n休克监测n一般监测n精神状态：脑组织血液灌流和全身循环状况的反映 n皮肤温度、色泽：体表灌流情况的标志

3、n血压：收缩压90mmHg、脉压1015提示有休克；20为严重休克。n尿量：反映肾血液灌注情况SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管血流动力学监测仪n特殊监测n中心静脉压（CVP)：代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为049098kPa(510cmH20)。当CVP600mlminm2，v02170mlminm2，心脏指数CI45Lminm2；最终目的是防止多器官功能障碍综合征(MODS)。n一般紧急治疗 n补充血容量 n积极处理原发病 n纠正酸碱平衡失调n血管活性药物的应用 n血管收缩剂 ： 多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺n

4、血管扩张剂 ：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱n强心药：多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙如毛花甙丙(西地兰)n治疗DIC改善微循环n皮质类固醇和其他药物的应用 第二节 低血容量性休克失血性休克n多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20时，即出现休克。严重的体液丢失，可造成大量的细胞外液和血浆的丧失，以致有效循环血量减少，也能引起休克。n补充血容量n止血创伤性休克n创伤性休克(traumaticshock)见于严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等，引起血液或血浆丧失，损

5、伤处炎性肿胀和体液渗出，可导致低血容量。受损机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效循环血量进一步降低。另一方面，创伤可刺激神经系统，引起疼痛和神经-内分泌系统反应，影响心血管功能；有的创伤如胸部伤可直接影响心肺，截瘫可使回心血量暂时减少，颅脑伤有时可使血压下降等等。所以创伤性休克的病情常比较复杂。n 治疗 由于创伤性休克也属于低血容量性休克，故其急救也需要扩张血容量，与失血性休克时基本相同。但由于损伤可有血块、血浆和炎性渗液积存在体腔和深部组织，必须详细检查以准确估计丢失量。创伤后疼痛刺激严重者需适当给予镇痛镇静剂；妥善临时固定(制动)受伤部位；对危及生命的

6、创伤如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作必要的紧急处理。手术和较复杂的其他处理，一般应在血压稳定后或初步回升后进行。创伤或大手术继发休克后，还应使用抗生素，避免继发感染。n第三节 感染性休克n全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：体温38C或90次分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO212X109L或10。n 感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高(又称高排低阻型)，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型(又称低排高阻型)外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。n 治疗：原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。n