抗菌药物使用强度[1]

1、主要内容主要内容一、抗菌药物使用强度 概念 意义 计算方法二、影响抗菌药物使用强度的因素三、怎么合理控制抗菌药物使用强度一、抗菌药物使用强度 概念 意义 计算方法lDDDDDD为每天、每为每天、每100100名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD数。数。lDDDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l 应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。l DDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC In

2、dexATC Indexl 对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书DDD的意义： 是为了研究药物的使用，宏观的观察某种或某类药物在临床使用的广度（使用的普遍性）和深度（使用剂量的大小）。抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（抗菌药物消耗量（累计累计DDDDDD数数） 所有抗菌药物所有抗菌药物DDDDDD数的和。数的和。2. 2. 3. 3. DDDDDD值值：WHOWHO推荐的日处方协定剂量推荐的日处方协定剂量( (defin

3、ed daily doses, DDD) )4.4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住同期患者平均住院天数院天数某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDDDDD数数= =该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDDDDD值（克值（克/DDD/DDD值）值）药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注Cefoperazone, combinations头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠

4、他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临

5、床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD）常见药物的常见药物的DDDDDD值值http:/ Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑头孢他啶头孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=0.2gDDD=4g0.2克克1 DDD+抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1

6、 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案不同给药方案DDDDDD数的计算数的计算特殊使用特殊使用级抗菌药级抗菌药物使用强物使用强度度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收

7、治患者人天数同期收治患者人天数特殊使用级抗菌药物的特殊使用级抗菌药物的DDDDDD数数= =该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDDDDD值（克值（克/DDD/DDD值）值） 假如感染病科假如感染病科2011年年3月份出院月份出院80人，平均住院日人，平均住院日15天天 感染科总住院日（人天）感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天人天出院病人使用的抗生素品种和量：出院病人使用的抗生素品种和量：亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁（不包括西司他丁）丁（不包括西司他丁）200g，利奈唑胺，利奈唑胺120g， 舒普深舒普深600g，氟，氟康唑康唑100g总总DDD=泰能泰能200/2+斯沃斯沃1

8、20/1.2+头孢哌酮头孢哌酮400/4 +氟康唑氟康唑100/0.2=800DDD感染科感染科3月份出院病人抗菌药物使用强度月份出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/1200人天人天*100=66.7 卫生部抽查卫生部抽查100份出院病历，份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：份运行病历。根据计算公式： 抗菌药物消耗量包括两个部分：抗菌药物消耗量包括两个部分：v 出院病历：所有抗菌药物的出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。数之和。v 运行病历：所有抗菌药物的运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。数之和。 同期收治患者人天数，也包括两个部分：同期收治患者人天数，也包括两个部分：v 出

9、院病历：出院病历：100位患者的住院日天数之和。位患者的住院日天数之和。v 运行病历：运行病历：50位患者的住院天数之和。位患者的住院天数之和。抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数关于关于DDDDDD1.1.影响抗菌药物使用强度的因素影响抗菌药物使用强度的因素 剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数2.2.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院 患者平均住院天数患者平均住院天数3.3.建议在一定的时间段

10、来做调查统计，一般为年度抗菌药建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（物实际消耗量（累计累计DDDDDD数数）除以同期收治患者人天数。）除以同期收治患者人天数。DDDDDD的影响因素的影响因素关于关于DDDDDDq 用药剂量用药剂量q 联合用药联合用药 （病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）（病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）q 平均住院日平均住院日q 抽样误差抽样误差-随机（分层分类）随机（分层分类）q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）三、怎么合理控制抗菌药物使用强度DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度是群体

11、样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究不是个体样本的研究，是显示群体在一定计量单位内的消耗量是显示群体在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的直接指标直接指标DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度越低越好？使用强度越低越好？患者平均住院天数患者平均住院天数 单次使用剂量单次使用剂量 等等规定只能使用低剂量规定只能使用低剂量-不能超过不能超过1个个DDD根据根据DDD来选用抗菌药物品种来选用抗菌药物品种 氟康唑氟康唑400mg（2DDD） 伏立康唑伏立康唑400mg（1DDD） （一）、认识抗菌药

12、物与病原菌（一）、认识抗菌药物与病原菌 1、部分抗菌药物主要特点 氨基糖苷类类药物 头孢噻肟钠-ESBL 头孢曲松钠-新生儿、早产儿 出血倾向头孢菌素类药物 抗假单胞活性的青霉素类药物 万古霉素与利奈唑胺第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+n抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南n抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼

13、培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 n抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南b b 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+ 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +铜绿、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 +中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦26 抗生素选择时需考虑的因素抗生

14、素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代 谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生 2、部分病原菌主要特点、部分病原菌主要特点 （1）、非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 （2）、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 CA-MRSA HA -MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（P

15、RSP) （3）、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌 （4）、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB、NTM （5）、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 非感染患者，不使用抗菌药物。非感染患者，不使用抗菌药物。 非细菌感染性疾病，病毒感染感染。非细菌感染性疾病，病毒感染感染。 细菌感染性疾病的及时诊断。细菌感染性疾病的及时诊断。病人伴发热病人伴发热感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况根据耐药状况经验性治疗经验性治疗取相应标取相应标

16、本进行病本进行病原学检测原学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素一类切口能不用的尽量不用一类切口能不用的尽量不用能用一次的不用一天能用一次的不用一天 病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织(如如CNS,骨骨)的药，以更好的控制感染的药，以更好的控制感染根据药敏选舒巴坦合剂或碳青

17、霉烯类等敏感药物根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药物内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2012年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识TapperHilfMendelsonIgraKuikkaDoes combination antimicrobial therapy reduce m

18、ortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗 再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同不同方案方案治疗胆道感染的疗效。治疗胆道感染的疗效。v 治疗组：哌拉西林治疗组：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5 q8hv 对照组：头孢曲松对照组

19、：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑奥硝唑 1g qd。v 治疗组和对照组的临床治愈率分别为治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和和88%，没有差异。，没有差异。 每日累计每日累计DDD数：数：v 治疗组：治疗组：12/14=0.857v 对照组：对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松（头孢曲松DDD值值2g，奥硝唑奥硝唑DDD值值1g） 单药方案的单药方案的DDD数明显低于联合方案。数明显低于联合方案。 单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据基于循证医学证据)Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-

20、5 以印度的以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案研究中使用的抗感染方案1为例。为例。v 治疗组：头孢哌酮治疗组：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(1:1)单药，单药，2-8g/天。天。v 对照组：三代头孢联合方案对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶头孢他啶2-6g/天天+阿米卡星阿米卡星15mg/Kg/天约天约0.9g/天天+甲硝唑甲硝唑1.5g/天）。天）。v 两组治疗方案疗效相当。两组治疗方案疗效相当。 计算每日的累计计算每日的累计DDD数。数。v 治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天天(头孢哌酮头孢哌酮2.5g/天天)计算，计算， DDD数数=2.5/4=0.625。v

21、 对照组：按照头孢他啶对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物天计算，三种抗菌药物 DDD数数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。 单药方案的单药方案的DDD数明显低于联合方案数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-37640非非HIV感感染、非移染、非移植患者植患者治疗方案治疗方案疗程疗程证据证据诱导治疗诱导治疗 AmBd(每日每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶(每日每日100 mg/kg)4周周aB-II AmBd(每日每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶(每日每日100 mg/kg)6周周bB-I

22、I AmBd(每日每日0.71.0 mg/kg)6周周cB-II 脂质体脂质体AmB(每日每日3-4 mg/kg)或或 ABLC(每日每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶4周周dB-III巩固治疗：巩固治疗：氟康唑氟康唑(每日每日400 mg)8周周B-III维持治疗：维持治疗：氟康唑氟康唑(每日每日200 mg)6-12个月个月B-IIIa 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后周，在治疗的后2周，可以改用周，可以改用AmB脂质体剂型代替脂质体剂型代替AmBd治疗。治疗。b 合并神经系统并发症的患者，或治疗合并神经系统并发症的患者，或治疗2周后周后CSF培养未阴转者，延长诱