机械通气的基本模式

1、机械通气的基本模式机械通气的基本模式蚌医一附院蚌医一附院ICUICU 汪华学汪华学分类分类按送气的方式分类：按送气的方式分类：l 定容型通气（容量预设型）定容型通气（容量预设型）l 定压型通气（压力预设型）定压型通气（压力预设型）按照通气支持的程度分类：按照通气支持的程度分类：l 控制通气控制通气l 辅助通气辅助通气定容型通气定容型通气l概念：概念： 呼吸机以预设通气容量来管理通气呼吸机以预设通气容量来管理通气即呼吸机送气达预设容量后停止送气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气 吸气峰流速可以保持恒定，根据需吸气峰流速可以保持恒定

2、，根据需要可以选择流速波形，包括方波、减速要可以选择流速波形，包括方波、减速波、正弦波；吸气时间取决于流速波形波、正弦波；吸气时间取决于流速波形和潮气量，以及是否设定吸气平台时间和潮气量，以及是否设定吸气平台时间lVPV优点：优点： 不受气道阻力和呼吸系统顺应性的影不受气道阻力和呼吸系统顺应性的影响，能保证响，能保证VT恒定，从而保障恒定，从而保障MV lVPV缺点：缺点： 流速波型为恒流波形，即方波时，不流速波型为恒流波形，即方波时，不能适应患者吸气需要，尤其存在自主呼吸能适应患者吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，发生人机不协调，增加镇静剂和的患者，发生人机不协调，增加镇静剂和肌松剂的需要，

3、并消耗很高的吸气功，诱肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，诱发呼吸机疲劳和呼吸困难发呼吸机疲劳和呼吸困难 当肺顺应性较差或气道阻力增加时，当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高使气道压过高l常见模式：常见模式： VCV VAV V-ACV VC-IMV VC-SIMV 统称为容量预设型通气统称为容量预设型通气 （volume preset ventilation, VPV）定压性通气定压性通气l概念：概念： 呼吸机以预设气道压力来管理通气，呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平压力水平 吸气流速可变，大小主要取决于设

4、定吸气流速可变，大小主要取决于设定的压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性；的压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性；吸气时间可在呼吸机上设定吸气时间可在呼吸机上设定lPPV优点：优点： 气道压力一般不会超过预置水平，以气道压力一般不会超过预置水平，以限制肺泡压过高和预防限制肺泡压过高和预防VILI 吸气流速多为减速波，肺泡在吸气早吸气流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈利于肺内气体交换。患者需求增期即充盈利于肺内气体交换。患者需求增加时，呼吸机会增加输送气体的流速和潮加时，呼吸机会增加输送气体的流速和潮气量，改善患者与呼吸机的同步性气量，改善患者与呼吸机的同步性lPPV缺点：缺点： VT是由气道压力与是

5、由气道压力与PEEP之差及吸气之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。力的影响。设置不合理，可以发生通气不设置不合理，可以发生通气不足或过度通气足或过度通气 l常见模式：常见模式： PCV PAV P-ACV PC-IMV PC-SIMV PSV CPAP 统称为压力预设型通气统称为压力预设型通气 (pressure preset ventilation, PPV)分类分类按送气的方式分类：按送气的方式分类：l 定容型通气（容量预设型）定容型通气（容量预设型）l 定压型通气（压力预设型）定压型通气（压力预设型）按照通气支持的程度分类：按照通气

6、支持的程度分类：l 控制通气控制通气l 辅助通气辅助通气控制通气控制通气 l概念：概念： controlled ventilation，CV 呼吸机完全代替患者自主呼吸。患者呼吸机完全代替患者自主呼吸。患者的呼吸方式（的呼吸方式（RR、VT 、I/E、吸气流速）、吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机提供全部完全由呼吸机来控制，由呼吸机提供全部呼吸功呼吸功 严格说来，实行严格说来，实行CV时，患者的呼吸用时，患者的呼吸用力是被有效抑制的力是被有效抑制的 lCV适应证适应证 适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者患者, 如麻醉、如麻醉、CNS功能障碍、功能障碍、N-

7、M疾病疾病药物过量等情况药物过量等情况 在在CV 时可对患者呼吸力学进行监测时可对患者呼吸力学进行监测, 如静态肺顺应性、如静态肺顺应性、PEEPi、呼吸阻力、肺、呼吸阻力、肺机械参数机械参数 、潮气末、潮气末CO2浓度浓度 lCV缺点缺点 自主呼吸恢复后，易发生人机对抗自主呼吸恢复后，易发生人机对抗 设置不当设置不当,可造成过度通气或通气不足可造成过度通气或通气不足 应用镇静剂或肌松剂将导致呼吸肌萎应用镇静剂或肌松剂将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖缩或呼吸机依赖l常见模式：常见模式：VCV、PCV 辅助通气辅助通气l概念：概念： assisted ventilation，AV 依靠患者的吸气努力

8、触发呼吸机吸气依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低气道内压力降低(压力触发压力触发)或气流变化或气流变化(流流速触发速触发)触发呼吸机送气，按预设的触发呼吸机送气，按预设的VT（定容）或（定容）或IPAP（定压）输送气体，呼（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成吸功由患者和呼吸机共同完成lAV适应征：适应征：呼吸中枢驱动正常患者呼吸中枢驱动正常患者lAV优点：优点：可减少或避免用镇静剂，保留自可减少或避免用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的

9、影响，有利于撤机过程对血流动力学的影响，有利于撤机过程l常见模式：常见模式：VAV、PAV常用模式常用模式l辅助控制通气辅助控制通气l同步间歇指令通气同步间歇指令通气l压力支持通气压力支持通气l持续气道正压持续气道正压l双水平气道正压双水平气道正压l成比例辅助通气成比例辅助通气l高频振荡通气高频振荡通气辅助控制通气辅助控制通气 Assist-Control Ventilation，ACV lACV概念：概念： 是是AV和和CV的结合，当患者自主呼吸的结合，当患者自主呼吸频率低于频率低于 或患者吸气努力不能触发呼吸或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时呼吸机即以预置的机送气时呼吸机即以预置的VT及及

10、 进行正进行正压通气，即压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于吸机时，以高于 进行通气，即进行通气，即AVlACV分类及参数设置：分类及参数设置： V-ACV：触发敏感度、：触发敏感度、 VT、通气频率通气频率 吸气流速吸气流速/流速波形流速波形 P-ACV：触发敏感度、：触发敏感度、 压力水平压力水平 吸气时间、通气频率吸气时间、通气频率lACV临床特点：临床特点： 通过设定通过设定 及及VT（或压力），提供通（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息；气支持，使患者的呼吸肌得到休息；CV确确保最低保最低MV。 随病情好转，逐步降低设置条件，随病情好转

11、，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步同步间歇指令通气同步间歇指令通气Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV lSIMV概念概念: 是自主呼吸与是自主呼吸与CV相结合的呼吸模式相结合的呼吸模式,在触发窗内，患者可触发与自主呼吸同步在触发窗内，患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预

12、设容量（预设容量（V-SIMV）或预设压力（）或预设压力（P-SIMV）的形式送气）的形式送气lSIMV参数设置：参数设置： VT、流速、流速/吸气时间、吸气时间、 和触发敏感度当压力和触发敏感度当压力控制时需设置压力水平控制时需设置压力水平lSIMV临床特点：临床特点： 优点：优点：通过设定通过设定 和和VT确保最低确保最低MVMV 能与患者自主呼吸同步，减少能与患者自主呼吸同步，减少 人机对抗，减低对血流动力学的影响人机对抗，减低对血流动力学的影响 通过调整预设通过调整预设 改变呼吸支持水平改变呼吸支持水平 即从完全支持到部分支持，减轻呼吸机即从完全支持到部分支持，减轻呼吸机 萎缩萎缩 用

13、于长期带机患者的撤机用于长期带机患者的撤机 缺点：缺点： 参数设置（如流速及参数设置（如流速及VT）不当可增）不当可增 加呼吸功加呼吸功, ,导致呼吸肌疲劳或过度通气导致呼吸肌疲劳或过度通气l容量通气方式临床应用容量通气方式临床应用: 容量方式保证了容量方式保证了VT，适当流速设定，适当流速设定影响影响VT及气道压的变化，其触发方式可为及气道压的变化，其触发方式可为流速触发或压力触发流速触发或压力触发 近年研究表明：流速触发比压力触近年研究表明：流速触发比压力触发可明显减轻呼吸功发可明显减轻呼吸功 呼吸机送气流速波形依据肺病变不呼吸机送气流速波形依据肺病变不同（即阻力，顺应性）可采用恒流或减速

14、同（即阻力，顺应性）可采用恒流或减速波方式送气，以利于肺内气体分布，改善波方式送气，以利于肺内气体分布，改善氧合氧合 将压力限制或容量限制整合到模式将压力限制或容量限制整合到模式中去，明显减轻气压伤和容积伤的危险中去，明显减轻气压伤和容积伤的危险 与自主呼吸结合的方式有利于循序与自主呼吸结合的方式有利于循序渐进增大自主呼吸，可与渐进增大自主呼吸，可与PSV合用，使患合用，使患者过渡到自主呼吸，做为撤机方式之一者过渡到自主呼吸，做为撤机方式之一 在在ARDS患者应用时，患者应用时，PEEP设定应设定应注意调整注意调整VT以避免超过平台压加重肺损伤以避免超过平台压加重肺损伤压力支持通气压力支持通气

15、 Pressure Support Ventilation，PSVlPSV 概念概念: 属部分通气模式，是由患者触发、压属部分通气模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、即患者触发通气、呼吸频率、VT及及I/E，当，当气道压力达预设的压力支持（气道压力达预设的压力支持（PS）水平且）水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气吸气切换到呼气lPSV参数设置：参数设置： 压力、触发敏感度、有些呼吸机有压压力、触发敏感度、有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度（力上升速度和

16、呼气灵敏度（ESENS）lPSV临床特点：临床特点： 适应证：有完整呼吸驱动能力患者适应证：有完整呼吸驱动能力患者 优点：优点： 设定水平适当时，则少有人机对抗减设定水平适当时，则少有人机对抗减 轻呼吸功轻呼吸功 为自主呼吸模式，支持适当可减轻呼为自主呼吸模式，支持适当可减轻呼 吸机废用性萎缩吸机废用性萎缩 对血流动力学影响小，包括心脏外科对血流动力学影响小，包括心脏外科 术后术后 研究认为研究认为58cmH20的的PS可克服气管可克服气管 导管和呼吸机回路的阻力，故导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可可 用于呼吸机的撤离用于呼吸机的撤离缺点：缺点： 当出现浅快呼吸时，应调整当出现浅快呼吸时，应

17、调整PS水平水平 以善人机不同步以善人机不同步 管路有大量气体泄漏时，可引起持管路有大量气体泄漏时，可引起持 续吸气压力辅助，不能切换到呼气相续吸气压力辅助，不能切换到呼气相 对呼吸驱动功能障碍的患者也可导对呼吸驱动功能障碍的患者也可导 致致MV的变化，甚至呼吸暂停而窒息的变化，甚至呼吸暂停而窒息持续气道正压持续气道正压 Continueous Positive Airway Pressure，CPAPlCPAP概念：概念： 是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气及呼气期间）气道压力保持正压，内（吸气及呼气期间）气道压力保持正压，患者完成全部呼吸功，是在自主呼

18、吸条件患者完成全部呼吸功，是在自主呼吸条件下的特殊技术下的特殊技术l参数设置：参数设置： 仅需设定仅需设定CPAP水平水平lCPAP临床特点：临床特点： 适应证：用于通气功能正常的患者适应证：用于通气功能正常的患者 优点：优点： 具有具有PEEP的各种优点和作用，增加肺的各种优点和作用，增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗功，对抗PEEPi缺点：缺点： 应根据应根据PEEPi和血流动力学的变化设定和血流动力学的变化设定CPAP，CPAP过高可增加气道压，减少回过高可增加气道

19、压，减少回心血量，对心功能不全患者的血流动力学产心血量，对心功能不全患者的血流动力学产生不利影响。生不利影响。但在但在CPAP时，由于自主呼时，由于自主呼吸使胸内压较相同吸使胸内压较相同PEEP时略低时略低双水平气道正压双水平气道正压 Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAPlBiPAP概念：概念： 指给予两种不同水平的气道正压，为指给予两种不同水平的气道正压，为Phigh和和Plow之间定时切换，且其高压时之间定时切换，且其高压时间（间（Tinsp）、低压时间、）、低压时间、 Phigh、Plow各自可调，从各自可调，从Phigh转换至转换至Plow时，

20、增加时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减合用以减轻患者呼吸功轻患者呼吸功l参数设置：参数设置： Phigh、Plow即即PEEP、 Tinsp、 呼吸呼吸频率、触发敏感度频率、触发敏感度l临床特点：优点临床特点：优点 BiPAP通气时气道压力周期性地在通气时气道压力周期性地在Phigh 水平和水平和Plow水平之间转换，每个压力水水平之间转换，每个压力水 平压力时间均可独立调节，可转化为反比平压力时间均可独立调节，可转化为反比 BiPAP或气道压力释放通气（或气道压力释放通气（APRV）

21、BiPAP通气时患者自主呼吸较少受干扰通气时患者自主呼吸较少受干扰 当当Tinsp持续较长时，增加气道平均气道持续较长时，增加气道平均气道 压力可明显改善氧合压力可明显改善氧合 BiPAP通气时可由通气时可由CV向自主呼吸过渡，向自主呼吸过渡， 不用变更通气模式直至呼吸机撤离不用变更通气模式直至呼吸机撤离 BiPAP模式具有压力控制模式的特点，但模式具有压力控制模式的特点，但 在在Phigh水平又允许自主呼吸水平又允许自主呼吸 BiPAP与与PSV合用时，患者容易从控制呼合用时，患者容易从控制呼 吸向自主呼吸过渡，因此该模式既适用于吸向自主呼吸过渡，因此该模式既适用于 氧合障碍型呼衰氧合障碍型

22、呼衰,又适合于通气障碍型呼衰又适合于通气障碍型呼衰成比例辅助通气成比例辅助通气 Proportional Assist VentilationProportional Assist Ventilation，PAVPAVlPAV概念：概念： 是一种部分通气支持方法，呼吸机送是一种部分通气支持方法，呼吸机送气与患者呼吸用力成比例，气与患者呼吸用力成比例，PAV目标是让目标是让患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平式和通气水平lPAV参数设置：参数设置： 流速辅助流速辅助(FA)，容量辅助，容量辅助(VA)，CPAPlPAV临床特点：临床特点： PAV模

23、式下呼吸机提供的补偿是针对弹模式下呼吸机提供的补偿是针对弹 性负荷和阻力负荷，该模式的调节更能适性负荷和阻力负荷，该模式的调节更能适 合患者自主呼吸的需求，该通气方式下的合患者自主呼吸的需求，该通气方式下的 流速流速-时间波形为接近生理状态下的正弦波时间波形为接近生理状态下的正弦波 与其它通气模式比较，相同通气参数气道与其它通气模式比较，相同通气参数气道 峰压较低，对血流动力学影响较小峰压较低，对血流动力学影响较小在在PAV模式下，当患者吸气努力较小时，模式下，当患者吸气努力较小时，PS水平也较低，当吸气努力较大时，水平也较低，当吸气努力较大时，PS水水平也较高，通过调节平也较高，通过调节FA

24、、VA循序渐进地增循序渐进地增大自主呼吸，锻炼呼吸肌以适应通气需要，大自主呼吸，锻炼呼吸肌以适应通气需要，避免患者的呼吸机依赖。可作为困难撤机避免患者的呼吸机依赖。可作为困难撤机患者的撤机方式患者的撤机方式通过通过CPAP克服克服PEEPi可使吸气功耗减低可使吸气功耗减低 高频振荡通气高频振荡通气 High Frequency Oscillation Ventilation，HFOVlHFOV概念：概念： 是目前所有高频通气中频率最高的一是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达种，可达1517Hz。由于频率高，每次。由于频率高，每次VT接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外）保证外）保证CO2的排出，侧支气流供应使气体的排出，侧支气流供应使气体充分湿化充分湿化lHFOV优点：优点： 提高肺容积、减少吸呼气相压差、降提高肺容积、减少吸呼气相压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的低肺泡压（仅为常规正压通气的1/151/5）、避免高浓度吸氧以改善氧合及减）、避免高浓度吸氧以改善氧合及减轻肺损伤，是目前先进的高频通气技术轻肺损