稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨-2014

1、稳定性冠心病的治疗 张友良 邢台市人民医院心脏内一科 2014-11-15于邯郸 冠心病及其治疗现状1目 录冠心病的根本问题2麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点3麝香保心丸临床研究进展4 冠心病分型 冠心病现状 冠心病治疗冠心病分型 稳定性冠心病 急性冠脉综合征（ACS）： STE-ACS(STEMI、变异性心绞痛） NSTE-ACS（NSTEMI、UAP） 冠心病分型 冠心病现状 冠心病治疗估算我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压等）现患人数2.9亿，每5位成年人中有1位患心血管病。估计每年约350万人死于心血管病，即每10秒钟心血管病死亡1人目前心血管病死亡占到了居民总死亡的41，居各

2、种原因之首。中国心血管病报告 2013中国心血管病报告2013我国心血管疾病患病率仍持续上升 冠心病分型 冠心病现状 冠心病治疗稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease缓解症状以及预防心血管事件欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布冠心病最新指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因

3、素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。冠心病治疗 药物治疗： 1、抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班） 2、稳定斑块（他汀） 3、抑制心肌重构（B-blocker、ACEI） 4、硝酸酯类 非药物治疗（PCI、CABG）Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15

4、;136(2):161-72.抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。阿司匹林结局Odds Ratio (95% CI)益处心肌梗死0.72 (0.600.87)冠心病死亡0.87 (0.701.09)全因死亡率0.93 (0.841.02)危害出血性卒中1.4

5、 (0.92.0)主要的胃肠道出血事件1.7 (1.42.1)* CHD=coronary heart disease他汀类治疗相关不良事件及药物依从性 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 他汀治疗依从性差9%9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加 P0.001P0.001P=0.93N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%PCI+药物治疗 CABG+药物治

6、疗仅药物治疗无事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年总生存率 69%10年总生存率 66%10年总生存率 63%随访时间(年)Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112CIT2014第12届中国介入心脏病学大会老年患者的基线特征除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异PCI/CABG+最佳药物治疗后10年死亡风险仍超过30% 价值 -缓解临床症状：减轻症状和缺血发作改善生活质量 -降低心血管事件：预防心梗和猝死改善生存，延长生命 -西药治疗已有比

7、较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相 应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。 不足 -硝酸酯类副作用多且长期获益仍存在争议 -他汀长期治疗依从性较差； -阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者； -开通了大血管，但微循环灌注不足西药治疗的价值及不足西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速郭丽娅等. 中医药在冠心病中西医治疗中的优势. 北京中医药 2010；29（5）：387-391.徐浩，陈可冀. 中西医结合防治冠心病研究的难点与对策. 中国中西医结合杂志 2007；27（7）：647-649.中医和西医同时治疗，取长补短，优势互补硝酸酯类扩血管

8、阿司匹林抗血小板他汀类调脂及稳定斑块中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调活血药抗血小板，改善微循环理气药扩血管芳香温通药稳定斑块优势互补西药副作用较多，病人依从性差中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好取长补短“心主血脉” 中医治疗冠心病的特色 活血化瘀药侧重血液流变学改善。具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度, 抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表药物丹参类、丹参多酚酸。 “血”活血化瘀麝香保心丸独创2.8mm微粒丸受湿、热、空气的影响小，贮存稳定性好有效成分溶解吸收快，起效快胃肠道分布面积大，胃肠道刺激

9、性小服用量少,药粒小，吞服方便 麝香保心丸处方和工艺受国家秘密技术保护 高荣.中国卫生产业2011.第八卷第七期下 芳香温通药则侧重对血管的作用和保护，胸痹,心痛虽证型不同，每由寒邪诱发,以芳香温通治标止痛多能取效。具有扩张冠状动脉, 缓解心肌缺血,保护血管内皮,阻遏动脉粥样硬化,抑制血管炎症,稳定易损斑块，且不良反应少, 未见过敏、消化道出血、血小板减 少、胃炎等不良反应，代表药物麝香保心丸。 “脉”芳香温通37.9%64.9%90.4%60.6%0%20%40%60%80%100%6074岁组7584岁组85组合计抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例（%）调查723例稳定型心绞痛患者抗血

10、小板药和中成药的应用现状。其中抗血小板药物使用率为70.8%，该人群中联合应用中成药的比例为60.6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。靳 英，王建昌，等。中国老年学杂志 2009；29：1242-1244。在使用抗血小板药物的患者中，大部分联合中成药治疗冠心病 从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节 促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义 即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效 中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效小结西医联合中医治疗

11、冠心病的优势：目 录冠心病及其治疗现状1冠心病治疗的根本问题2麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点3麝香保心丸临床研究进展4冠心病治疗应关注的重点治疗性血管新生稳定易损斑块血管内皮功能保护 血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是ACS的始动因素 血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与血管自身修复能力对血管壁影响的综合性指标2 血管内皮功能不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义，而且对动脉粥样硬化的进展、临床事件发生都有独立的预后价值2，3 保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向1.罗心平等。麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究。中国中西医结合杂

12、志 1998；18（8）：486-489.2.王丽洁，罗心平，等。长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究。中西医结合心脑血管病杂志 2008；6（2）：129-131. 3.Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation. 2007;115(18):2373-5.保护血管内皮功能大量临床证据表明，因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管Low Grade stenoses cause most inf

13、arctionsCoronary Stenosis Severity Prior to MI50-70% Stenosis18%70% Stenosis14%50% Stenosis68%斑块稳定与事件易损斑块稳定斑块抑制炎症，降低氧化应激调整脂质代谢，如LDL，HDL稳定易损斑块的措施Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ. Circulation, 20

14、03, 108(4): 426-431.抑制炎症稳定易损斑块生长因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.治疗性新生血管的意义2000年，Carmeliet 等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血

15、心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥” 目 录冠心病及其治疗现状1冠心病治疗的根本问题冠心病治疗的根本问题2麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点3麝香保心丸临床获益4冠心病治疗关注的重点麝香保心丸的作用易损斑块炎症因子血管内皮功能障碍治疗性血管新生稳定斑块抑制炎症保护内皮促进治疗性血管新生麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点改善微循环增加心肌梗死区血容量抗血小板治疗联合治疗不增加出血专注血管长期保护，改善预后麝香保心丸独特的血管保护作用，长期应用（6个月）可明显改善血管内皮功能1，抑制炎症，稳定动脉粥样硬化斑块2,3，改善临床预后不同于活血化瘀类药物，麝香保心

16、丸侧重于整体血管保护更适合与阿司匹林等抗血小板药物联用，不产生抗凝作用叠加反应4冰片含量少，不增加胃肠道不良反应患者依从性极佳41.朱慧，罗心平等。中成药 2010（03）.2.洪永敦，吴辉等。中国中西医结合杂志 2006；26（9）：780-783.3.沈伟等。中国中西医结合杂志 2010（12）.4.王丽洁等。中国中西医结合杂志 2008；28（5）：399-401.麝香保心丸专注保护血管内皮保护升高NO水平升高SOD水平74.9280.1475.9971.6990.6892.55060708090100入组时随访3个月随访6个月对照组SXBXP组 52.662.4871.9246.227

17、9.33125.22020406080100120140入组时随访3个月随访6个月对照组SXBXP组 NO（umol/L）SOD（U/mL）*入选80例冠心病患者随机分为治疗组和对照组， 两组均给予冠心病常规治疗，治疗组加服SXBXP. 2#tid，持续6月，检测血管内皮功能相关因子。随访期间治疗组NO、NOS、SOD、ET均较对照组改善。SOD水平于随访3个月、NO水平于随访6个月时达统计学显著差异。随访18个月时，治疗组患者FMD、NO、NOS、SOD水平明显高于对照组结论：冠心病患者长期服用麝香保心丸6个月可明显改善血管内皮功能。与对照组同期比较，*P0.05朱慧，罗心平，等。麝香保心丸

18、长期用药对冠心病患者血管内皮功能改善作用的研究。中成药 2010；32（3）：363-366.与对照组同期比较，*P0.05抑制氧化应激保护血管内皮P0.01沈伟, 范维琥, 施海明, 等. 麝香保心丸对动脉粥样硬化斑块和缺血心肌中血管新生影响的实验研究 JJ. 中国中西医结合杂志, 2010, 30(12): 1284-1287.麝香保心丸抑制动脉粥样硬化斑块内病理性血管新生抑制病理性新生血管将20只大白兔制成动脉粥样硬化和心肌梗死动物双模型，随机分为高脂饮食对照组、高脂饮食加麝香保心丸干预组，同步观察了麝香保心丸对动脉粥样硬化和缺血心肌中血管新生的影响。结果显示，麝香保心丸组的主动脉斑块阳

19、性面积少于高脂组，提示麝香保心丸可抑制动脉粥样硬化斑块内血管新生。汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志 2003,23(2) n促进培养的内皮细胞管腔结构形成n促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成n促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生n治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少实验室研究冠心病患者心肌灌注显像促进治疗性血管新生目 录麝香保心丸的临床获益缓解症状减少事件保护靶器官安全性最快的改善冠心病症状的中成药有运动平板试验证实疗效的中成药;最快30秒起效缓解胸闷胸痛，改善心肌缺血症状;改善临床症状、心电图症状与硝酸酯类药物相当，

20、头痛、面红等不良反应明显低于硝酸酯类，并且禁忌症少，使用安全麝香保心丸与消心痛的起效时间对比在患者对硝酸酯类药物禁忌、或不能耐受其副反应时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛症状；或与硝酸酯类药物交替使用，减少后者耐药性的发生。王受益,戴瑞鸿,金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察. 中国中西医结合杂志, 1996,16(12):717-720麝香保心丸快速起效，缓解症状降低心绞痛发作频率 (次/日)P0.05资料来源：王东平、陈金国上海医药1996.12减少硝酸甘油日耗量 (片/日)P0.01麝香保心丸2粒tid治疗2周后，心绞痛发作减少，硝酸甘油消耗减少，疗效优于速效救心丸 阶段性使用，减少心

21、绞痛的发作次数 多途径改善缺血，超越症状缓解 2# tid连续使用未见耐药性报道，长期使用急救效果更好麝香保心丸减少心绞痛再发麝香保心丸治疗各种类型心绞痛Meta分析目 录麝香保心丸的临床获益缓解症状减少事件保护靶器官安全性10.4%7.8%10.4%10.4%9.1%27.6%17.1%23.7%21.1%21.1%0%5%10%15%20%25%30%复发性心绞痛非致死性心肌梗死心力衰竭需PTCA/CABG需再住院治疗对照组麝香保心丸组 将153例ACS患者随机单盲分为两组 ： -治疗组（n=77）：给予麝香保心丸，每次2粒，一天3次 -对照组（n=76）：给予安慰剂，每次2粒，一天3次

22、两组均按 ACS常规治治疗（抗血小板药物、降脂 、抗缺血等），随访1年 结果：随访1年中，治疗组发生复发性心绞痛、非致死性心梗 (MI) 、心力衰竭 (HF) 、 需PTCA/CABG、需再住院治疗的病例均较对照组明显降低（P0.05）。 结论： ACS早期辅助应用麝香保心丸有效安全，可预防心脑血管事件发生，作为辅助药物之一值得推荐。曾群英，等。急性冠脉综合征早期辅助应用麝香保心丸治疗的作用及安全性临床研究。中西医结合心脑血管病杂志 2003；1（4）：221-223.PTCA：经皮腔内冠脉成形术；CABG：冠脉旁路手术；两组比较，*P0.05.发生率（%）*麝香保心丸有效预防心脑血管事件发生

23、麝香保心丸减少PCI术后心血管剩余风险 不完全性血运重建 微血管病变 内皮功能障碍 微循环障碍 心肌能量代谢障碍 炎症 PCI术后仍有心绞痛？可能的机制麝香保心丸102例AMI合并DM并接受PCI治疗的患者，随机分为两组：对照组 ( n=51 )：常规术后治疗治疗组 （n=51）：常规治疗+麝香保心丸 ( 2 粒，tid)观察两组1 年后心血管剩余风险的发生情况。1、中国老年保健医学 杂志2012 年第10 卷第4 期2、高晓东，等. 麝香保心丸对PCI术后心血管剩余风险的影响. 中国循证心血管医学杂志 2012；4（5）：420-421.13.73%15.69%5.88%5.88%0%4%8

24、%12%16%20%心功能不全心绞痛对照组麝香保心丸组P0.01P0.01发生率（%）麝香保心丸围PCI手术期心肌保护作用1麝香保心丸组（n=36)对照组（n=38)CK-MB(U/L)TnI(U/L)心肌肌钙蛋白血清肌酸激酶同工酶麝香保心丸降低心血管复发事件结果：无论是住院期间还是随访期间，治疗组较对照组心功能不全与心绞痛发生率均显著降低，心功能获得明显改善；两组均无再发心肌梗死或心源性猝死术前 术后1天 术后3天 术前 术后1天 术后3天 术前 术后1天 术后3天 术前 术后1天 术后3天 2336.7531.6821.1532.6839.540.041.191.030.051.080.0

25、7注：与对照组相比，DM组治疗前各项指标有显著差异P0.05-0.01；与DM组治疗前比较，DM组治疗后各项指标有显著差异P0.05。结果显示：糖尿病患者经治疗后，甲皱微循环明显改善，管袢密度、交叉畸形、管袢长度、血流速度、血粘度均较治疗前好转。 作者认为：长期应用麝香保心丸治疗，可预防糖尿病引起的血管内皮损伤及微血管病变的发生、发展。周宁，等。麝香保心丸对2型糖尿病患者甲皱微循环及血液流变学的影响。云南中医中药 2007；28:13-14.治疗组：2型糖尿病患者43人，在控制血糖基础上给予麝香保心丸2粒 tid，治疗1月。对照组为同期健康体检者30人。治疗前后给予甲皱微循环及血液流变学检测。

26、 麝香保心丸有效改善微循环总临床事件累计发生率（Kaplan-Meier曲线）比较主要临床事件累计发生率（Kaplan-Meier曲线）比较前期为前瞻性、随机、非盲对照临床试验，后期为队列研究将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组，每组100例。两组采用常规治疗，包括抗血小板、 调脂、 抗缺血等。治疗组加用麝香保心丸（每 日3次、 每次2丸）至少6个月。中位随访时间2.25年结论：长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显减少临床事件的发生明显降低临床事件发生率临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评

27、价。中国中西医结合杂志 2010；30（5）：474-477.麝香保心丸与指南联用减少临床事件发生目 录麝香保心丸的临床获益缓解症状减少事件保护靶器官安全性4 慢性肾脏疾病被认为是冠心病的等危症1 冠心病患者常合并慢性肾脏疾病2 ，可增加患者复合事件、心脏事件、全因死亡等不良事件的发生3 同时，肾功能减退对心血管疾病患者的临床预后产生不良影响4 蛋白尿是心肾共病的重要临床指标51. Debella YT, et al. Chronic kidney disease as a coronary disease equivalent-a comparison withdiabetes over a

28、 decade. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(6):1385-92. 2. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 3. Weiner DE, Tabatabai S, et al.Am J Kidney Dis 2006; 48: 392401.4. Lancet 2010; 375: 2073815.林善锬。慢性肾脏病与心血管病的相互关系一个值得关注的重要问题。诊断学理论与实践 2006；5（3）：201-203.心血管疾病的肾脏保护值得关注 麝香保心丸抑制高血压肾病相关炎症状态 降低

29、肾脏血管紧张素水平抑制 单核细胞/巨噬细胞 的浸润降低 肾脏炎症 相关指标表达水平 麝香保心丸明显改善 肾脏功能麝香保心丸 抑制 肾病病变降低 病理学评分降低 尿蛋白含量弗瑞德-穆拉德（Ferid Murad）美国国家科学院院士（1997）、美国国家医学科学院院士（1998）、诺贝尔生理医学奖得主（1998年）、美国艺术与科学院院士（2000年）、2007年获聘为中国科学院外籍院士。 2011年，发表于国际普通内科学杂志麝香保心丸显著防治高血压肾脏损害101.546.45100.9368.64020406080100120治疗前治疗后麝香保心丸组对照组1.020.661.010.8600.20

30、.40.60.811.2治疗前治疗后麝香保心丸组对照组1.381.021.391.1900.511.5治疗前治疗后麝香保心丸组对照组尿微量白蛋白（mg/24j）血2-MG（mg/L）尿蛋白定量（g/24j）48.2764.5549.152.46010203040506070治疗前治疗后麝香保心丸组对照组Ccr（mL/min）早期肾损害者检查临床肾损害者检查方法：将符合高血压肾损害诊断标准的128例患者随机分为2组，均给予联合降压药物治疗。治疗组均加麝香保心丸2丸，tid；对照组有心绞痛者加消心痛10mg，tid。疗程均为8周。结论：麝香保心丸显著改善肾损害相关临床指标，对高血压所致肾损害有显著

31、的预防与治疗作用。其机理可能与麝香保心丸能显著提高血中NO、降低E-1水平，扩张肾脏血管，改善肾脏微循环有关。胡顺金，等。麝香保心丸对高血压肾损害防治作用的临床观察。中成药 2004；26:52-54.*#*&*&注：与治疗前自身比较，P0.05，*P0.01；与治疗后对照组比较，&P0.05，#P0.01。麝香保心丸显著改善肾损害相关临床指标目 录麝香保心丸的临床获益4缓解症状减少事件保护靶器官安全性 对肝肾功能无不良影响王丽洁; 罗心平等，冠心病稳定性心绞痛患者长期应用麝香保心丸的临床耐受性与安全性评价，中国中西医结合杂志 2008; 28(5): 399-401A

32、LT U/LScr umol/L在治疗中各时间点两组患者的肝肾功能总体水平相同，无明显差异。各组内在治疗前后肝肾功能总体水平亦无明显变化采用随机非盲两组平行对照的研究方法对照组100例：常规抗血小板、调脂、抗缺血治疗组100例：常规治疗+麝香保心丸45mg tid 6个月RBC1012/LWBC109/LPLT109/L 对血常规指标无不良影响在治疗中各时间点两组患者的血常规总体水平都相同，无明显差异。各组内在治疗前后血常规总体水平亦无明显变化 结论：在现有冠心病常规治疗基础上长期加服麝香保心丸，临床耐受性和安全性良好，对肝、肾功能无不良影响。麝香保心丸治疗冠心病，无肝肾功能损害化学药物活血化瘀芳香温通药物阿司匹林氯吡咯雷活血化瘀药物麝香保心丸作用机理抗血小板聚集降低血小板聚集；降低血粘度，降低血小板粘附率和血栓指数整体血管保护，促进治疗性血管新生不良反应出血；胃肠道不良反应胃肠道不良反应；过敏反应含服偶有舌麻，偶见胃肠道不适2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；SFDA；第七版内科学；中国中西医结合杂志麝香保心丸注重血管整体保护，与阿司匹林合理搭配 “血”、“脉”两条途径治疗冠心病；避免抗凝作用叠加，避免增加出血的可能；避免胃肠道不良反应