四川大学-病理学课件-呼吸系统疾病 (6)

1、 第七章 呼吸系统疾病（Diseases of respiratory system） 呼吸系统疾病发病情况简介 呼吸系统疾病分类 （以解剖学部位喉环状软骨为界） 上呼吸道疾病 ( Diseases of upper respiratory tract） 下呼吸道疾病 ( Diseases of lower respiratory tract) 下呼吸道(气管支气管-肺)疾病有五大类型疾病 肺感染(Pulmonary infections） 阻塞性肺疾病 限制性肺疾病 血管性肺疾病(Vascular lung diseases） 肺肿瘤（Lung tumors） 本 章 学 习 内 容 慢性支

2、气管炎 肺气肿 慢性肺源性心脏病 大叶性肺炎 小叶性肺炎 病毒性肺炎 支气管扩张症 肺硅沉着病 肺癌 慢性支气管炎（Chronic bronchitis）临床诊断标准： 反复发作咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年持续3个月，连续2年或2年以上。病因及发病机制 吸烟 空气污染 感染 气候变化 过敏 病理变化 病理学上，慢支炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的非特异性慢性炎症。 病变可累及整个气道，甚至肺泡。小气道受累后果严重。镜下观镜下观Reid指数慢支炎急性发作慢支炎急性发作临床分型及症状 单纯型：咳嗽、咳黏液痰。 黏液化脓型：咳黏液脓痰，可伴发热、畏寒。 喘息型：哮喘样发作时表现气急、喘息伴有哮鸣

3、音。 阻塞型：小气道狭窄，气流阻塞，通气障碍，表现缺氧症状。 并发症 阻塞性肺气肿。 支气管肺炎。 支气管扩张症。 黏膜上皮鳞化(Squamous metaplasia)，可发展成鳞 状细胞癌。 肺气肿（Emphysema） 终末细支气管远端气腔异常持久性过度充气膨胀，伴有肺泡壁断裂，导致肺体积增大和肺功能减弱。 病因及发病机制 小气道炎症 吸烟 空气污染 家族遗传因素（我国罕见） 慢性支气管炎并发肺气肿的发病机制： 弥漫性小气道炎性狭窄，不完全性阻塞及肺泡壁弹力纤维受损，肺弹性回缩力减弱。 蛋白酶-抗蛋白酶理论/假说 肺气肿类型及病理变化 肺泡性/阻塞性肺气肿 腺泡中央型（Centriaci

4、nar emphysema） 全腺泡型（ Panacinar emphysema） 腺泡周围型（Periacinar emphysema） 不规则型 （Irregular emphysema） 其它肺气肿类型 间质性肺气肿 (Interstitial emphysema) 老年性肺气肿 (Senile emphysema) 代偿性肺气肿 (Compensatory emphysema) 注意！老年性肺气肿和代偿性肺气肿正确称谓应为过度充气(overinflation)。病理变化 临床病理联系 气急（逐渐进展，早期轻，后期重）。 合并呼吸道感染，气急加重，表现高碳酸血症、低氧血症和紫绀，最终发生

5、呼吸衰竭。 重度肺气肿典型体征： 桶状胸 叩诊呈高清音 心音远弱 X线检查显示双肺透光度增强。 并发症并发症 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 急性肺感染急性肺感染 肺心病（Cor pulmonale） 分急性和慢性。 急性肺心病常见于突发性、广泛性肺血管栓塞引起的急性右心衰竭。 慢性肺心病 (Chronic cor pulmonale） 因慢性肺疾病、肺血管疾病、胸廓疾病引起的慢性肺循环阻力增加，肺动脉高压，造成右心室和右心房肥大及扩张，最后导致右心衰竭的心脏病。 慢性肺心病是一种继发性心脏病，发病率和死亡率高。 病因及发病机制 慢性肺疾病： 慢性肺疾

6、病肺气肿/肺纤维化慢性肺心病。以慢支炎阻塞性肺气肿慢性肺心病最常见（占80%-90%）。 肺血管疾病和胸廓疾病也可并发慢性肺心病，少见。慢支炎并发肺气肿慢性肺心病的发病机制： 重度肺气肿，肺泡壁广泛断裂破坏，气体交换障碍；气道狭窄，气流阻塞，通气障碍；发生低氧血症，血管活性物质作用，肺小动脉收缩。 重度肺气肿，肺泡壁毛细血管床显著减少、闭塞。 慢性缺氧导致血管构型改变，肺小动脉中膜平滑肌肥厚，无肌细动脉肌化，致血管壁增厚，管壁狭窄。 慢性缺氧造成心肌纤维变性及继发性红细胞增多，血容量增大，心脏负荷加重。病理变化慢性肺心病的病理诊断 肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁（肺动脉圆锥前壁）厚度超过5mm

7、（正常在3-4mm）。临床病理联系 主要表现右心衰竭和呼吸功能不全的 症状和体征。 慢性肺心病患者伴呼吸道急性感染可发生肺性脑病表现头痛、烦燥不安、言语障碍、抽搐、震颤，嗜睡、昏迷等症状。 肺性脑病是慢性肺心病的主要死因。 肺炎（Pneumonia） 感染病原微生物（细菌、病毒、真菌、立克次体、弓形体、原虫、寄生虫）或因其它因素（物理、化学、过敏）导致肺的炎症性疾病。细菌性肺炎总的特点： 可为原发性疾病；也可为其它基础疾病常见的并发症。 细菌常来源于上呼吸道的寄生细菌，少数由其它途径侵入。 肺组织炎症为急性渗出性炎症。 Classification Microbiology: Causativ

8、e organism may be bacterial (80%-90%) , viral, fungal or protozoal Pattern of spread of infection: Either lobar or lobular pneumonia Clinical classification: According to circums-tances surrounding the development of diseases, e,g. community acquired, hospital acquired, disease of immunosuppression,

9、 and aspiration pneumonia大叶性肺炎（Lobar pneumonia） 属细菌性肺炎。 病变累及一个或多个肺大叶。 典范病例是肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）。 病因和发病机制 肺炎链球菌感染占95%（毒力较强型）；肺炎链球菌致病力系菌体荚膜高分子多糖体对肺组织的侵袭作用。 70%患者发病前有上呼吸道感染病史或一些使机体和呼吸道抵抗力降低的诱发因素。 病理变化 急性纤维素性炎症！ congestioncongestion red hepatizationred hepatizationgrey hepatizationgrey hepatiz

10、ationresolutionresolution 临床病理联系 毒血症症状：高热伴寒战,全身不适，外周血白细胞明显增高。 呼吸道症状：咳嗽，咳铁锈色痰，后咳黏液脓痰，气急，紫绀，胸痛。 结局及并发症 大多数病人经治疗后痊愈，少数病人发生以下并发症： 中毒性肺炎 肺脓肿、脓胸 败血症 肺肉质变（Pulmonary carnification）Pulmonary carnificationPulmonary carnification 小叶性肺炎(Lobular pneumonia)(支气管肺炎) 也属细菌性肺炎 病变累及肺小叶或细支气管及其周围肺组织。 眼观镜下观 发病年龄及临床表现儿童和老年

11、人；发热，咳脓痰，气急，紫绀。 结局和并发症结局差，并发症多见，病死率高。间质性肺炎(Interstitial pneumonia） 国外病理学教科书（Basic Pathology, Robbins.8th ed.）称为community-acquired atypical pneumonia。定义：指支气管，细支气管及其周围组织，小叶间隔和肺泡壁等肺间质部位的非特异性炎症。常由肺炎支原体、病毒、衣原体和立克次体引起。 病毒性肺炎（Viral pneumonia） 许多病毒都可引起 呼吸道传染 儿童常见 多见于冬春季节 The common pathogenetic mechanism is

12、 attachment of the organisms to the respira-tory epithelium followed by necrosis of the cells and an inflammatory response.When the process extends to alveoli there is usually interstitial inflammation, but there may also be some outpouring of fluid into alveolar spaces. Basic Pathology, Robbins.8th

13、 ed. p513病理变化 临床表现发热，剧烈或频繁性咳嗽，痰少或无痰，气急，紫绀。有肺实变体征。 预后 无并发症，预后好，反之预后差，因呼吸衰竭或心力衰竭死亡。 支气管扩张症 （Bronchiectasis） 因肺内支气管和细支气慢性坏死性炎症， 造成支气管和细支气管壁的平滑肌、弹 力纤维甚至软骨破坏，支气管和细支气管 壁弹性减弱或丧失，导致支气管和细支气 管持久性（不可逆性）扩张。 病因及发病机制 支气管-肺感染 支气管阻塞 遗传因素 囊性纤维化 纤毛运动障碍综合征 (dyskinetic ciliary syndromes） Kartagener syndrome 免疫缺陷 病变常累及肺

14、段以下支气管及细支气管!病理变化病理变化 临床病理联系 呼吸道症状 严重持续性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血。 全身毒血症症状 并发症并发症 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 脓胸脓胸 脑膜炎脑膜炎 脑脓肿脑脓肿 慢性肺心病慢性肺心病 肺硅沉着症（Silicosis） 过去称矽肺，为肺尘埃沉着症(Pneumoconiosis)中最常见，危害性最大的一种职业病。病因和发病机制 致病因子为游离二氧化硅粉尘微粒。 发病与下列因素有关 二氧化硅类型 二氧化硅粉尘浓度、含量及接触时间 二氧化硅粉尘微粒大小 气道和肺的清除功能状况 发病机制还不完全清楚，目前倾向化学毒性（生物膜损伤）学说。 病理变化硅尘微粒在肺内沉积部

15、位 肺细支气管周围的间质 小血管分支周围间质 肺膜下肺组织 肺门淋巴结 基本病变特点 硅结节形成 肺间质弥漫性纤维化 巨块纤维化形成（硅肺块），见于重症和后期患者。 临床病理联系 临床表现咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、胸痛、气急等症状。 早期肺功能损害不明显。 后期肺功能严重受损，表现限制性肺通气功能/气体弥散功能障碍，呼吸衰竭。并发症 肺结核病 (Silicotuberculosis) 肺气肿 慢性肺心病 肺癌（占1%4%） 肺肺癌癌（Lung cancerLung cancer） 吸烟 环境致癌因素(空气污染) 分子遗传学 主要的癌基因是 Myc, K-ras. 常常发生缺失和不活化的肿瘤抑制基

16、因是p53, Rb和3号染色体短臂多个位点。K-ras癌基因突变： （腺癌， 25% ） （大细胞癌， 20% ） （鳞状细胞癌，15%） 小细胞癌少见。Myc癌基因过度表达：（小细胞癌，10-40%），其它癌类型少见。 T Tumor-suppressor genes p53 gene: p53 gene (小细胞癌, 80% ), (非小细胞癌, 50% )。 retinoblastoma（Rb）genes： Rb gene (小细胞癌, 80% ), (非小细胞癌, 25% )。 3号染色体短臂缺失常在所有类型肺癌中发现。 bcl-2原癌基因表达 （鳞状细胞癌，25%） （腺癌，10%

17、） 组织发生 Macroscopic appearances central type Peripheral type Diffuse type Central typeCentral typePeripheral typePeripheral typeDiffuse typeDiffuse type Metastatic carcinomaMetastatic carcinomaHistologic classification of lung cancersSquamous cell carcinomaSmall cell carcinoma Combined small cell car

18、cinomaAdenocarcinoma Acinar, papillary, bronchioloalveolar, solid, mixed subtypes Large cell carcinoma Large cell neuroendocrine carcinomaAdenosquamous carcinomaCarcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements The relative proportions of the major The relative proportions of the maj

19、or categories are: categories are: SquamousSquamous cell carcinoma cell carcinoma (25%25%40%40%) AdenocarcinomaAdenocarcinoma carcinoma carcinoma (25%25%40%) 40%) small cell carcinomasmall cell carcinoma (20%20%25%25%) Large cell carcinoma Large cell carcinoma (10%10%15%15%)转移途径转移途径 局部局部 淋巴道淋巴道 血道血道

20、 经体腔经体腔 N0 No demonstrable metastasis to regional lymph nodes N1 Ipsilateral hilar or peribronchial no-dal involvementN2 Metastasis to ipsilateral mediastinal or subcarinal lymph nodes N3 Metastasis to contralateral mediastinal or hilar lymph nodes, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclav

21、icular lymph nodes T3 Tumor with involvement of chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, pericar-dium, main stem bronchus 2cm from carina, or entire lung atelectasisT4 Tumor with invasion of mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, o

22、r carina or with a malignant pleural effusionM0 No(known) distant metastasisM1 Distant metastasis present New international staging system for lung cancerT1 Tumor3cm or involvement of main stem bronchus 2cm from carina, visceral pleural involvement, or lobal atelectasis Stage grouping Stage Ia T1 N0

23、 M0 Stage Ib T2 N0 M0 Stage IIa T1 N1 M0 Stage IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIa T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 Stage IIIb Any T N3 M0 T3 N2 M0 T4 Any N M0 Stage IV Any T Any N M1 临床临床病理病理联系联系 肺癌的临床症状复杂多变！肺癌的临床症状复杂多变！ 原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 肿瘤远处转移引起的症状肿瘤远处转移引起的症状 非转移的症状非转移的症状 肺癌作用于其它系统引起的肺外表现

24、肺癌作用于其它系统引起的肺外表现（副肿瘤综合征）（副肿瘤综合征） The major presenting complaints are The major presenting complaints are coughcough(75%),(75%), weight lossweight loss(40%)(40%), , chest chest pain(40%)pain(40%), , and and dyspnea(20%)dyspnea(20%). . When hoarseness, chest pain, superior vena When hoarseness, chest pain, superior vena syndrome, pericardial