肌肉疾病神经病学五

1、第二十章 肌肉疾病Muscular Diseases本章重点1. 周期性瘫痪的病因&临床分型2. 低血钾型周期性瘫痪的临床表现3. 离子通道病的概念4. 抗肌萎缩蛋白的概念&病理意义5. 假肥大型肌营养不良(DMD)的临床特点6. 多发性肌炎(PM)&包涵体肌炎(IBM)的临床特点第一节 概述 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 人体有600多块肌肉, 重量约占成人体重的40% 肌纤维长数mm数cm, 直径10100mm, 内含肌 浆, 肌浆内有肌原纤维纵管&细胞器(线粒体等) 骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成 肌纤维为多核细胞, 外为浆膜(肌膜) 肌膜下

2、纵向排列数千个细胞核 肌原纤维在肌纤维内平行排列, 由粗肌丝细肌丝组 成, 肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带), 两条Z线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白(myosin), 细肌丝含肌动蛋白(actin), 均为收缩蛋白, 前者固定于肌节的暗带(A带), 后者一 端固定于Z线, 另一端伸向暗带, Z线两侧仅含细肌丝, 称为明带(I带), 静息状态下, 细肌丝两端相距较远, 收 缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动, 使肌节缩短概念 肌纤维直径在新生儿为7.5mm, 青少年&成年人3080mm 肌纤维分为缓慢收缩耐受疲劳的 白I型肌纤维&快速收缩的红II型 肌纤维, II型肌纤维又分为II

3、a肌纤维(耐疲 劳)&IIb肌纤维(易疲劳)电镜: 肌纤维由肌膜肌浆网系统 肌原纤维细胞骨架&细胞器(核和 线粒体等) 组成概念ATPATP酶染色pH4pH4.3.3IIaIIaIIIbIIbNMJNMJM MHEHE染色 调节蛋白包括l 原肌球蛋白(tropomyosin)l 肌钙蛋白(troponin)l 伴肌动蛋白(nebulin) 在Ca+作用下, 收缩蛋白与调节蛋白完成肌 肉收缩&舒张, 所需能量来自ATP, 由线粒体 氧化代谢提供概念第二节 周期性瘫痪Periodic Paralysis 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力, 发作时可伴血钾水平异常, 发作间期肌力正常概念分为三

4、型 低钾型(最多见) 高钾型 正常血钾型低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪 可为家族性, 我国多为散发病例 离子通道病(ion channel disease) 离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经&肌肉系统, 也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病 低血钾型周期性瘫痪(HoPP): 是1q32染色体编码 二氢吡啶受体的基因突变 也与11q13-q14 & 17q23.1-q25.3位点突变有关 高血钾型&正常血

5、钾型周期性瘫痪 -骨骼肌钠通道病病因&发病机制 致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A (编码骨骼肌钠通道的a-亚单位) 主要病变-肌浆网空泡化, 肌原纤维被圆形 &卵圆形空泡分隔, 空泡内含透明液体&少 数糖原颗粒病理电镜: 空泡由肌浆网终末池&横管扩张形成, 病变晚期肌纤维变性1. 2040岁多发, 男性较多, 随年龄发作次数临床表现 常在夜晚&晨醒时发病 肌无力由双下肢延及双上肢, 四肢对称性软瘫, 近端较重, 肌张力减低, 腱反射减弱&消失, 尿便 正常, 发作持续624h &12d, 个别可长达1w 最早瘫痪的肌肉先恢复, 恢复时可伴多尿大汗 麻痹肌酸痛&僵硬, 发作间期

6、正常 部分病例心率缓慢室性早搏等 发作频率不等, 数周数年1次或每天发作2. 诱因临床表现 注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖 饱餐酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经前驱症状 肢体酸痛麻木感烦渴多汗少尿 面色潮红嗜睡恶心恐惧等 此时活动有时可抑制发作 v 我国多见, 男性居多v 发作与甲亢严重程度无关v 临床表现与低血钾型类同v 发作多在觉醒时运动&饱食后, 持续数日v 心律失常较多v T3T4TSH检测临床表现3. 甲亢性周期性瘫痪 血清钾降至3.5mmol/L以下 可低至12mmol/L, 尿钾减少, 血钠可升高 ECG典型低钾性改变 (U波, P-R间

7、期Q-T间期延长, S-T段下降) EMG电位幅度降低&消失 严重者电刺激无反应 临床表现4. 散发性病例发作期1. HoPP诊断 发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾&醋氮酰胺治疗有效 注意家族史 诊断&鉴别诊断(1) HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒, 噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾, Guillain-Barr综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫眼睑下垂发音&吞咽困难, 我国四川常见, 须注意鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951)首先报告

8、, 罕见, 北欧国家多见, 我国报告不足10例, 常染色体显性遗传 10岁前发病, 男女相等, 运动后发作, 饥饿寒冷&摄钾可 诱发, 肌无力始于下肢躯干上肢或颈肌&眼外肌 发作短暂, 10dl 患者常极度嗜盐, 限盐或补钾可诱发, 血清钾正常l 发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 1. 发作的治疗 n 重症: 10%氯化钾1015ml加入500ml输液中i.v滴注, 口服补钾 防治n HoPP急性发作: 10%氯化钾/10%枸橼酸钾2050ml, 24h总量10g, 分次p.o, 无效时加量, 直至好转 平时少食多餐, 限制钠盐摄入, 避免过饱受寒

9、酗酒&过劳等 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺, 250mg, p.o, 14次/d l 钾潴留剂氨体舒通200mg, p.o, 2次/dl 宜高钾低钠饮食l 口服补钾预防发作 防治2. 预防性治疗 第三节 进行性肌营养不良Progressive Muscular Dystrophyn 一组遗传性肌肉病变, 多有家族史, 1/3患儿散发 特点: 缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩 病变累及肢体躯干&头面肌, 少数累及心肌概念 根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&预后等 分为不同的临床类型 进行性肌营养不良 (progressive muscular dys

10、trophy, PMD) n PMD遗传方式不同, 发病机制复杂 细胞膜学说: 病理基因肌纤维膜结构&功能改变 Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂 Xp21, 编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin, Dys)-人类最 大的基因,(长2 500kb, 含79个外显子, 编码3 685个 氨基酸), 组成427kD的Dys, 分布于骨骼肌&心肌细 胞膜质膜面, 起细胞支架作用, 维持肌纤维完整性 &抗牵拉功能 dystrophin减少可引起肌无力 肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死 病因&发病机制n PMD肌肉病变: l 肌纤维坏死&再生, 肌膜核内移, 典型表现肌细胞 萎缩与代偿性

11、增大相嵌分布l 光镜: 玻璃样变, 坏死肌细胞空泡增多絮样变性 颗粒变性&吞噬现象l 肌细胞间质内大量脂肪&结缔组织增生l 免疫组化: Dys缺失或异常 病理 根据Dys空间结构改变&功能丧失程度, 分两型: Duchenne型& Becker型临床表现 最常见类型, X性连锁隐性遗传, 主要影响男性 Duchenne(1868)首先描述 发病率约1/3500男婴, 无明显地理或种族差异 1. 假肥大型(1) 假肥大(Duchenne)型肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD)假肥大男性患儿5岁开始出现症状, 早期踮脚鸭步跑步 不稳&易跌倒, 肌无力自四

12、肢近端缓慢进展, 下肢重 骨盆带无力, 走路向两侧摇摆(鸭步) 髂腰肌&股四头肌无力, 登楼&蹲位站立困难, 腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表现, 腹肌&髂腰肌无力仰 卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛-前锯肌&斜方肌无力, 不能固定肩胛内 缘肩胛游离, 双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难, 腰椎前凸Gower征示意图肢体近端肌萎缩明显 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)-体积 增大坚硬&无力, 也见于臂肌三角肌冈下肌 约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现女性为基因携带者, 有些携带者可有肢体无力 腓肠肌假肥大&血清CK腓肠肌假肥大EMG-典型肌源性损害 血清CK

13、LDHGOTGPT醛缩酶(CK50倍 以上), 尿肌酸, 肌酐 病程晚期心脏受累, ECG异常 临床表现Duchenne型病情最严重, 与患儿家族遗传代数 成反比, 受累代数愈多, 病情愈轻, 散发病例最 严重, 预后不良 Becker(1957)首先报告, Becker型较少见 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性质改变(良性型) 具有DMD基本特征: X连锁隐性遗传, 腓肠肌假肥 大, 近端肌无力, 血清CK水平, 肌源性损害EMG 不同点: 发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚, 进展慢, 病程25年, 40岁后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 认知功能缺损, 血清CK不显著, 预后好临床表现

14、(2) Becker型肌营养不良(Becker muscular dystrophy, BMD)1. 假肥大型 常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷: 4q35染色体, 同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组 临床表现2. 面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy) 自儿童期至中年, 多在青春期发病 肌无力典型局限于面肩&臂肌, 常见翼状肩胛, 心脏不受累, 临床严重程度差异颇大临床表现早期症状:表情肌无力, 眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难面肌萎缩, 呈斧头脸特殊肌病面容逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌

15、, 以及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大, 口唇变厚微噘胫前肌/腓骨肌常受累, 下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害, 病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢, 一般不影响正常寿命临床表现EMG显示肌源性损害 肌肉活检表现肌病征, 但组织学改变较轻 血清CK水平正常或轻度增高 临床表现 包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传, 散发病例不少见 病变主要累及肢体近端 此型有Dys存在, 无Xp21突变 一般包括: 不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准, 但表现肢带肌无力患者临床表现3. 肢带型肌营养不良(limb-g

16、irdle dystrophy)-Erb型儿童晚期青少年或成年早期发病, 男女均罹患 与Duchenne型和Becker型相比, 肩带肌&骨盆带肌 几乎同等程度受累 首发症状: 骨盆带肌萎缩, 腰椎前凸, 呈鸭步, 上楼 &坐位站起困难 肩胛带肌受累可见肌萎缩抬臂困难&翼状肩胛, 无假肥大 病情进展缓慢, 病后平均20年丧失行动能力临床表现EMG &肌活检均为肌源性损害 血清CK轻度, ECG正常 常染色体显性遗传, 也有散发病例 3050岁常见 首发症状: 上睑下垂&眼球运动障碍, 双侧对称 逐渐出现吞咽困难轻度面肌力弱咬肌无力& 萎缩构音不清等, 吞咽困难严重, 可能需鼻饲或 胃造口术 血

17、清CK正常或轻度升高 临床表现4. 眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal dystrophy) 常染色体显性变异型 典型40岁后起病; 纯合子发病较早, 症状较重 主要影响手足小肌肉腕伸肌足背屈肌 病程缓慢进展 也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病, 表现年轻人进行性下肢无力 临床表现5. 远端型肌营养不良(distal dystrophy) 典型常染色体显性遗传, 隐性遗传&散发病例 某些病例与线粒体DNA缺失有关 通常30岁前发病 早期上睑下垂, 出现进展性眼外肌麻痹, 常见 面肌无力&四肢肌亚临床受累 病程缓慢进展, 易误诊为重症肌无力 临床表现6. 眼肌型肌营养不良(o

18、cular dystrophy) X连锁隐性(Xq28)遗传, 常染色体显性(1q11)很少 儿童期发病, 缓慢进展 肌萎缩无力&挛缩(肱二头肌肱三头肌腓骨肌& 胫前肌常见, 后扩展至肢带肌) 可见心脏传导异常&心肌病, 血清CK轻度, 应 监测心脏功能, 必要时植入起搏器 临床表现7. 埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifuss dystrophy) 40岁后发病表现进展性脊旁肌无力背部疼痛 &典型脊柱后凸可有家族史 血清CK轻度 CT显示脊旁肌为脂肪所代替 临床表现8. 脊旁肌营养不良(paraspinal dystrophy) 临床确诊 临床表现&遗传方式 基因&抗肌萎缩蛋白检测

19、EMG肌肉病理检查血清CK测定 肌无力的病人须注意除外遗传性病因 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 可以采用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断1. 诊断 要点提示 肌无力的病人须注意除外遗传性病因, 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现, 可采用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断 常染色体显性&隐性遗传, 青少年起病 四肢近端对称性肌萎缩, 肌束震颤 EMG神经源性损害, 肌肉病理群组性萎缩, 符合失神经支配 基因检测: 染色体5q11-13的SMN基因缺失 突变或移码等诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 少年近端型脊髓性肌萎缩 无遗传史, 病情进展较

20、急性, 多发性肌炎 缓慢 血清CK水平正常或轻度升高 肌肉病理符合肌炎改变 皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 慢性多发性肌炎 鼓励患者尽可能从事日常活动, 避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾 增加营养/避免过劳&防止感染 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩, 维持活动功能防治1. 本病迄今无特异性治疗, 支持疗法为主泼尼松0.75mg/(kg.d), p.o, 可改善肌力约3年v 副作用: 体重增加/类Cushing综合征表现& 多毛症等v 泼尼松对本病的远期疗效尚不确定v 一种泼尼松类似物Deflazcort 0.9mg/(kg.d), 与泼尼松效果类似,

21、 副作用较少肌酸一水化物(creatine monohydrate)510g/d, 可能有效防治2. 药物治疗尚无确定的方案可试用三磷酸腺苷/肌苷肌生注射液甘氨酸 核苷酸苯丙酸诺龙&中药等基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索 防治别嘌呤醇:l 治疗Duchenne型可改善临床症状, CK水平, l 治疗中应定期检查白细胞, 3 000106/L应停用2. 药物治疗3. 预防措施: 检出携带者&产前诊断 防治(1) 可通过家系分析检出携带者: DMD患者的女性亲属可能是携带者防治很可能携带者(probable carrier):n 有2名以上患者的母亲, 但母系亲属中无先证者可能携带者

22、(possible carrier):n 散发病例的母亲或患者的同胞姐妹 可分为: 肯定携带者(definite carrier):n 有一个或一个以上男性患儿的母亲n 同时患者姨表兄弟或舅父也患病者(2) 应用基因诊断检出DMD病变基因携带者 对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查, 如发现胎儿为DMD或BMD, 应行人工流产, 防止患儿出生 防治3. 预防措施 典型在青春期出现严重残疾, 长期用足尖走路 使跟腱挛缩, 至912岁时不能行走 功能废用可使肘/膝关节挛缩 多数患儿心肌受累, 少数发生充血性心力衰竭 约20岁时出现呼吸困难, 晚期需辅助呼吸 多在2530岁前死于呼吸道感染/心力衰竭

23、或消 耗性疾病 预后第四节 炎症性肌病Inflammatory Myopathiesn 由于肌肉纤维/纤维间&肌纤维内炎症细胞浸润, 表现肌肉疼痛&肌无力的一组疾病 概念炎症性肌病(inflammatory myopathies)要点提示 多发性肌炎皮肌炎&包涵体肌炎构成三种 主要的炎症性肌病 皮质类固醇治疗多发性肌炎&皮肌炎有效, 包涵体肌炎通常无效, 临床须注意鉴别 炎症性肌病(一) 多发性肌炎&皮肌炎n PM: 多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润&肌 纤维变性为特点的综合征n PM多单独出现, 也可为系统性疾病的部分表现 n 多发性肌炎: 病变局限于肌肉n 皮肌炎(DM): 同时累及皮肤&

24、肌肉(一) 多发性肌炎&皮肌炎n 多发性肌炎(polymyositis, PM)概念 成人发病皮肌炎与癌症有确定联系, 可有家族史, PM/DM患者肌肉电镜检查, 发现肌纤维有病毒样 颗粒, 但与骨骼肌病毒感染未被证实 病因&发病机制n 多发性肌炎&皮肌炎病因不明n 可能与各种自身免疫障碍疾病有关 包括: 硬皮病/系统性红斑狼疮(SLE)/类风湿性 关节炎(RA)&斯耶格伦综合征(Sjgren syndrome) PM主要由细胞毒性T细胞介导: 肌纤维炎性渗出液含大量活化T细胞(CD8)& NK 细胞, 可见T细胞&巨噬细胞侵犯非坏死肌纤维 DM主要为体液免疫机制参与: 肌纤维损害很轻, B细

25、胞显著增多, 小血管壁有 IgGIgM补体C3 &免疫复合物沉积病因&发病机制病因&发病机制 PM肌活检可见单纤维坏死, 肌纤维间淋巴细胞 浸润, 数量不等, 以T细胞为主, 可见肌细胞核 嗜碱性肌浆&新生的肌原纤维 DM组织病理学不同, 肌束中央纤维完整, 束周肌 纤维萎缩, 肌束膜结缔组织小血管周围B细胞浸 润, 粒细胞&浆细胞较少 肌纤维节段性变性/坏死&崩解程度可反映病情 的严重性 病理 3060岁为多, 女性较多 通常亚急性起病, 病前可有低热/感染, 亚急性 至慢性进展 近端&肢带肌无力&肌萎缩, 常伴肌痛&触痛 1. 多发性肌炎可发生于任何年龄临床表现 数周至数月逐渐出现骨盆带肩

26、胛带&四肢近端无 力, 从坐或蹲位站立上下楼步行双臂上举梳头困难, 常伴肌肉&关节酸痛&压痛, 症状对称或不对称 颈肌无力抬头困难, 咽喉肌无力吞咽困难&构音障碍, 呼吸肌受累胸闷&呼吸困难 少数患者心肌受累, 一般不侵犯眼外肌 首发症状依次为下肢无力(42%)皮疹(25%)肌痛 关节痛(15%)&上肢无力(8%) (1) 首发症状 临床表现 上肢近端下肢近端&颈屈肌无力(分别为99% 80% & 65%) 吞咽困难(62%)肌痛或触痛(48%)肢体远端 无力&肌萎缩(35%) 腱反射不减低, 无感觉障碍 (2) 神经体征临床表现临床表现n 淡紫色皮疹(40%)关节痛(35%)雷诺现象(30%

27、) 不适感体重减轻&低热等(3) 非神经系统征象 肌无力与PM相似, 皮炎病变较重, 在肌炎前或与 肌炎同时出现 眼睑/眼周淡紫色皮疹, 关节伸面红色皮疹,典型 为双颊部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotrope rash) 早期紫红色充血性皮疹棕褐色(后期)脱屑/色素 沉着&硬结 临床表现2. DM发病率儿童与成人相仿, 成年女性多见 约1/3的PM或DM患者合并SLERA干燥综合征 风湿热硬皮病Sjgren综合征&混合性结缔组织 病等, 10%15%的患者患肺癌等恶性肿瘤 40岁以上发生肌炎, 尤其皮肌炎应高度警惕潜在 的恶性肿瘤, 应定期随访, 有时数月至数年才发现 肿瘤原发灶 临床表现

28、3. 合并疾病 急性期血白细胞数可, 血沉可增快 血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性显著增高, 与病 变严重性相关, 但正常不能排除诊断 24h尿肌酸 , 可出现肌红蛋白尿(肌肉急性坏死) 检出抗核抗体(ANA)提示合并SLE或结缔组织病 约1/3PM患者有抗细胞浆tRNA合成抗体(anti-JO1) 辅助检查1. 实验室检查 自发性纤颤电位&正相尖波 大量短时的低波幅多相运动单位电位 肌源性损害为主, 可肌源性&神经源性损害 并存, 约10%可正常辅助检查2. EMG 光镜下: 肌纤维坏死, 细胞核内移, 空泡形成, 肌纤维大小不等, 巨噬细胞&淋巴细胞浸润, 肌纤维纤维化&血管内皮细

29、胞增生 PM病损呈斑块样分布 一次肌肉活检有时不能发现异常 辅助检查MGT染色3. 肌肉活检 n 亚急性或慢性病程, 病变侵犯骨骼肌n 肢体近端肌无力&肌萎缩, 伴肌痛/触痛, 无感 觉障碍n 血清CK显著增高n EMG肌源性损害n 肌活检肌纤维坏死&炎性细胞浸润 诊断&鉴别诊断1. 诊断(1) 包涵体肌炎(2) 是否合并其他结缔组织病(3) 40岁以上患者应除外合并恶性肿瘤 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断1. 皮质类固醇: 是PM&DM的首选药物 常用泼尼松, 60mg/d, 分3次, p.o, 通常血清CK先, 随后肌力改善, 逐渐减量至维 持量(1020mg/d), 需维持用药23年 急性

30、或重症患者首选甲基泼尼松龙5001 000mg, 冲击疗法(2h内i.v. 滴注, 1次/d, 连用35d, 再减量 改为口服维持 注意: 用药须足量, 初始量要大, 减量不宜快 治疗2. 其他免疫抑制剂: 激素无效可试用 硫唑嘌呤(Azathioprine): 1.52mg/(kg.d)p.o, 单独或合用泼尼松1525mg/d 氨甲蝶呤(Methotrexate): 7.5mg/w, 分3次, p.o, 皮质类固醇抵抗者可能有效 应注意白细胞减少 治疗5. 支持疗法: 适当休息高蛋白&高维生素饮食 适当活动&理疗等 重症卧床患者可被动活动肢体, 以防关节挛缩 &废用性肌萎缩 恢复期应加强康

31、复&对症治疗治疗3. 试用大剂量免疫球蛋白, i.v滴注, 0.4g/(kg.d), 连用5d, 每月1次4. 放疗或淋巴结照射, 难治性PM可试用, 抑制T细胞免疫活性(二) 包涵体肌炎(二) 包涵体肌炎n IBM: 是一种特发性炎症性肌病特殊类型n Adams等(1965)首先报道此病胞浆内&核内包涵 体病理特点&特征性临床表现n IBM约占炎症性肌病患者的1/3, 尤其男性病人 n 包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM)概念 病因不清, T细胞介导的肌细胞毒性/多因素遗传 易感性参与发病 常染色体显性&隐性遗传, 多为散发病例 家族性包涵体肌病(常染色体隐

32、性遗传)-染色体 9p1-q1缺失病因&发病机制 50岁后隐袭起病 下肢渐进性无痛性近端肌无力&肌萎缩, 上肢也 出现, 双侧多不对称, 可选择累及部分肌肉, 数月 或数年发展到其他肌群, 腕&手指屈肌常受损 呈进行性, 早期膝腱反射, 吞咽困难较常见 少数病例可见心血管异常 临床表现1. 本病在男性较常见, 男女约3:1 通常不累及股四头肌 与散发病例不同, 家族性病例肌肉无炎症性改变, 称家族性包涵体肌病更确切 临床表现2. 家族性IBM肌无力始于儿童早期2. EMG异常与PM很相似, 少数患者可见肌纤颤 电位神经源性改变, 特别是肢体远端肌 辅助检查1. 血清CK水平正常或轻度3. 肌活

33、检: 肌纤维结构异常&炎症性改变, CD8 T 细胞浸润v 免疫组化见变性肌纤维胞浆&胞核中空泡形成v -淀粉蛋白浸染(+) (嗜伊红包涵体), 可确诊辅助检查1. 皮质类固醇: 治疗通常无效 少数患者用免疫抑制剂可轻微改善 试用小剂量氨甲喋呤&皮质类固醇, 阻止进展治疗 临床某些颇似多发性肌炎的难治性病例, 应想 到IBM的可能 2. 免疫球蛋白静脉滴注(IVIG)疗效不确定 少数病例有效, 吞咽无力时可试用治疗 试用血浆交换疗法(plasmapheresis)效果不理想 第五节 强直性肌营养不良Myotonic Dystrophyp Delege(1890)首先描述p 肌强直(myoton

34、ia): 受累骨骼肌收缩后, 松弛显著 延迟导致明显的肌僵硬p EMG特征性连续高频电位放电n 强直性肌营养不良(Myotonic dystrophy, MD)概念病因&发病机制 强直性肌营养不良症1型: 多系统受累的常染色体显性遗传病 基因缺陷: 染色体19q13.2-19q13.3基因三核苷酸 (CTG)重复序列扩增 该基因编码蛋白(肌强直性蛋白激酶), 基因外显 率为100% 全球患病率35/10万, 发病率约1/8 000活婴 成人最常见的肌营养不良症, 无明显的地理或种 族差异 肌强直发病机制不清 广泛膜异常(骨骼肌膜红细胞膜晶状体膜&血管 膜等) 肌纤维膜异常与肌纤维膜氯离子电导率

35、降低有关 除多组肌群肌萎缩&肌强直, 有多系统损害(晶状 体皮肤心脏内分泌&生殖系统等)病因&发病机制病因&发病机制 近端肌强直性肌病多为显性遗传, 也有散发 病例, 与萎缩性肌强直蛋白激酶(DMPK)基因 无关, 基因定位于3q21.3染色体 强直性肌营养不良症2型: 遗传方式不同n 典型肌肉病变: 细胞核内移, 呈链状排列, 肌 细胞大小不一, 呈镶嵌分布n 肌原纤维向一侧退缩形成肌浆块n 肌细胞坏死&再生不明显 病理 通常3040岁出现症状, 但儿童早期也可出现 男性较多, 症状较重 肌无力肌萎缩&肌强直, 前两种症状明显 肌无力见于全身骨骼肌 前臂肌&手肌无力伴肌萎缩&肌强直 足下垂&

36、跨阈步态, 行走困难, 易跌跤临床表现1. 强直性肌营养不良症1型(MD1) 部分病人构音障碍&吞咽困难 肌萎缩常累及面肌咬肌颞肌&胸锁乳突肌 病人面容瘦长颧骨隆起呈斧状脸颈部瘦长, 稍前屈 肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生, 布不如 先天性肌强直广泛, 仅限于上肢肌面肌&舌肌临床表现1. 强直性肌营养不良症1型(MD1)具有诊断价值的体征: 持续握拳后手不能立即松开, 需重复数次后才 能放松 用力闭眼后不能立即睁眼 欲咀嚼时不能张口 用诊锤叩击肌腹呈持续收缩, 局部有肌球形成, 多见于前臂&手部伸肌, 持续数秒后恢复原状临床表现1. 强直性肌营养不良症1型(MD1) 无肌强直性蛋白激酶基因重

37、复性扩增 临床特征与MD1相似 肢体远端肌面肌胸锁乳突肌明显肌无力&肌萎 缩, 伴肌强直 可有白内障额秃睾丸萎缩糖尿病心脏异常& 智力异常等 临床表现2. 强直型肌营养不良症2型(MD2) 肌强直近端为主肌无力&白内障 病程不如MD1严重 也曾报道肌肉严重受累, 并有听力丧失的变异型 临床表现3. 近端肌强直性肌病 可伴白内障视网膜变性眼球内陷眼睑下垂多汗 消瘦心脏传导阻滞心律失常&基础代谢率 玻璃体红晕为早期特征性表现, 半数伴智能低下 男性常见睾丸萎缩, 生育力不下降,可在家族中传播 本病进展缓慢, 可因肌萎缩&心肺等并发症在40岁 左右丧失工作能力 常因继发感染&心力衰竭死亡, 轻症病情

38、长期稳定 临床表现4. 伴发症状1. EMG典型肌强直放电 受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减, 类似俯冲 轰炸机或链锯样声音 运动单位时限缩短(67%), 多相波(48%) ECG常发现传导阻滞&心律失常辅助检查4. 基因检测具有特异性 患者染色体19q13.3位点DMPK基因CTG三核 苷酸序列异常重复扩增超过100次(正常540 次), 重复数目与症状严重性相关 辅助检查3. 肌活检为轻度非特异性肌源性损害 2. 血清CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高 中青年起病, 特征性肌无力肌萎缩&肌强直症状 主要累及四肢远端肌头面肌&胸锁乳突肌 体检可见肌强直, 叩击出现肌球 典型肌强直放电EMG DNA分析出现异常CTG重复扩增 诊断&鉴别诊断1. 诊断 n Thomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者, 又称Thomsen病n 通常为常染色体显性遗传病, 与7q35染色体突 变有关n 自出生就存在全身性肌强直, 不伴肌无力&肌萎缩, 至儿童早期症状才进展,