阵发性睡眠性血红蛋白尿

1、第六章第六章 溶血性贫血溶血性贫血 第六篇第六篇 血液系统疾病血液系统疾病 第六节第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal paroxysmal n nocturnal hemoglobinuriaocturnal hemoglobinuria，PNHPNH）病病 例例 患者男性，患者男性，3636岁，因乏力、尿色加深岁，因乏力、尿色加深3 3个月，加重个月，加重5 5天入院。天入院。3 3个月前无明显诱因出现乏力、尿色加深，呈葡萄酒样，后自行个月前无明显诱因出现乏力、尿色加深，呈葡萄酒样，后自行缓解。缓解。5 5天前天前“感冒感冒”后，于当地诊所静点抗生素后

2、（具体不后，于当地诊所静点抗生素后（具体不详），出现尿色加深，呈酱油色，为求明确诊治入我院。详），出现尿色加深，呈酱油色，为求明确诊治入我院。 查体：轻度贫血貌。全身皮肤巩膜轻度黄染。无出血点，全身查体：轻度贫血貌。全身皮肤巩膜轻度黄染。无出血点，全身浅表未触及肿大淋巴结。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。浅表未触及肿大淋巴结。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC 2.43WBC 2.4310109 9/L,/L,HGBHGB 9 95g/L5g/L，PLT PLT 989810109 9/L,/L,RETRET1010% %。 该患最可能的诊断是什么？应进一

3、步做哪些检查？如何治疗？该患最可能的诊断是什么？应进一步做哪些检查？如何治疗？概概 述述 PNHPNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。胞膜缺陷性溶血病。 临床主要表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内临床主要表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿。溶血和血红蛋白尿。 发病高峰年龄发病高峰年龄20204040岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。 病因及发病机制病因及发病机制 CD59CD59CD55CD55C8bpC8bpAChEAChEGlyAGlyACD59:CD59:反应性溶血膜抑制因子反应性溶血膜抑

4、制因子CD55:CD55:衰变加速因子衰变加速因子AChEAChE：乙酰胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶C8bpC8bp：C8C8结合蛋白结合蛋白GlyAGlyA：血型糖蛋白：血型糖蛋白A A 等等二十几种锚链蛋白等等二十几种锚链蛋白糖化磷脂酰肌醇锚糖化磷脂酰肌醇锚（GPIGPI）正常红细胞正常红细胞 CD59CD59CD55CD55C3C5C9红细胞破坏溶解红细胞破坏溶解病因及发病机制病因及发病机制PNH红细胞（红细胞（ GPI锚缺乏）锚缺乏）一、血红蛋白尿一、血红蛋白尿 典型表现是睡眠后出现血红蛋白尿典型表现是睡眠后出现血红蛋白尿( (葡萄酒样或酱油色尿葡萄酒样或酱油色尿) )。 此外，感染、月经、

5、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素维生素C C、阿司匹林等都可诱发血红蛋白尿。、阿司匹林等都可诱发血红蛋白尿。二、血细胞减少的表现二、血细胞减少的表现 1.1.可有不同程度贫血可有不同程度贫血 2.2.感染和出血感染和出血三、血栓形成三、血栓形成 患者有血栓形成倾向，常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉及下肢患者有血栓形成倾向，常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉等。深静脉等。临临 床床 表表 现现 一、筛查实验一、筛查实验1.1.红系破坏增加的检查红系破坏增加的检查n血常规：血常规：几乎所有患者均有贫血

6、，通常为大细胞或正细胞性贫血，尿中几乎所有患者均有贫血，通常为大细胞或正细胞性贫血，尿中丢失铁过多可呈小细胞低色素贫血。约半数患者全血细胞减少。丢失铁过多可呈小细胞低色素贫血。约半数患者全血细胞减少。n溶血共同表现：溶血共同表现：非结合胆红素非结合胆红素，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶，尿胆原尿胆原轻度增加。轻度增加。n血管内溶血表现：血管内溶血表现：游离血红蛋白游离血红蛋白，结合珠蛋白，结合珠蛋白，多数患者尿多数患者尿RousRous试试验阳性验阳性。2.2.红系代偿性增生的检查红系代偿性增生的检查n网织红细胞增多，但不如其他网织红细胞增多，但不如其他HA明显明显。n骨髓涂片：骨髓涂片：骨髓增生活跃

7、或明显活跃，尤以红系明显，有时可呈增生低骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显，有时可呈增生低下骨髓象。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。下骨髓象。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。实验室检查实验室检查二二、诊断性试验、诊断性试验 针对针对血细胞膜上血细胞膜上GPIGPI锚连膜蛋白缺乏及锚连膜蛋白缺乏及PNHPNH红细胞的补体敏感性红细胞的补体敏感性 1.1.流式细胞术检测流式细胞术检测 CD59CD59、CD55CD55表达下降表达下降2.2.特异性特异性血清学试验：血清学试验： 酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验（HamHam试验试验） 蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验 蔗

8、糖蔗糖溶血试验溶血试验3.3.流式细胞术检测流式细胞术检测：FLAER FLAER 实验室检查实验室检查一、诊断一、诊断 临床表现符合临床表现符合PNHPNH 血管内溶血实验室根据血管内溶血实验室根据 有任两项阳性有任两项阳性诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流式细胞检测粒细胞、流式细胞检测粒细胞、红细胞红细胞CD59和和CD55粒或红细胞粒或红细胞CD55CD55或或CD59CD59表达下降表达下降1010或或酸溶血试验酸溶血试验蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验尿含铁血黄素试验尿含铁血黄素试验二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.1.再障再障 2.2.缺铁性贫血缺铁性贫血 3.3.

9、营养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血 4.4.骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 5.5.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断无无特异治疗，应特异治疗，应避免感染等避免感染等因素诱发溶血发作。因素诱发溶血发作。一、支持对症治疗一、支持对症治疗 1.1.输血输血 必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。 2.2.雄激素雄激素 刺激红细胞生成。刺激红细胞生成。 3.3.铁剂铁剂 如有缺铁，小剂量铁剂治疗。如有缺铁，小剂量铁剂治疗。二、控制溶血发作二、控制溶血发作 1. 1.糖皮质激素糖皮质激素 2. 2.碳酸氢钠碳酸氢钠 3.3.抗

10、氧化药物抗氧化药物 4.4.抗补体单克隆抗体抗补体单克隆抗体EculizumabEculizumab治治 疗疗三、血栓形成的防治三、血栓形成的防治 对于发生血栓者应给予抗凝治疗。对于发生血栓者应给予抗凝治疗。四、异基因造血干细胞移植四、异基因造血干细胞移植 是目前唯一可能治愈本病的方法，权衡利弊，是目前唯一可能治愈本病的方法，权衡利弊，慎重选择。慎重选择。治治 疗疗 中位生存期中位生存期10101515年，部分患者出现不同程度的年，部分患者出现不同程度的自发缓解。自发缓解。 主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。 除可转变为除可转变为AAAA外，少数转化为急性

11、白血病、骨髓外，少数转化为急性白血病、骨髓增生异常综合征。增生异常综合征。预预 防防病例分析病例分析问题问题1 1：该患者最可能的诊断？还需要提检哪些辅助检查？：该患者最可能的诊断？还需要提检哪些辅助检查？ （1 1）该患者最可能的诊断：溶血性贫血。该患者最可能的诊断：溶血性贫血。 （2 2）应提检如下辅助检查：）应提检如下辅助检查： 提示红细胞破坏过多的检查，包括血清胆红素、红细胞形态、血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、尿常规、尿含铁血黄素； 提示红细胞代偿增生的检查，包括网织红细胞、骨髓象； 提示溶血类型的特殊检查，包括coombs试验、流式检测血细胞CD55和CD59抗原表达。 病例分析病例分析实验室实验室检查结果：检查结果： 总胆红素33.7umol/L，非结合胆红素29.8umol/L。Ham实验阳性，乳酸脱氢酶1800U/L，血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白下降，Coombs实验阴性，尿隐血阳性，尿含铁血黄素阳性。 骨髓象：增生性贫血，外铁+，内铁62%。 流式细胞术检测CD55，CD59： 粒细胞表面CD55（-）=50.07%，CD59（-）=49.58%。 红细胞表面CD55（-）=40.20%，CD59（-）=41.06%。病例分析病例分析问题问题2 2：该患者的