吉林省第二类医疗技术临床应用能力技

1、工程编号 吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二一一年七月填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证复印件、 医疗机构根本情况说明包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等、 本机构医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况、 与本工程相关的管理制度和质量保障措施、 与本工程相关的?知情同意书?模板、 开展本

2、工程的风险评估与应急预案、 相关的临床试验研究报告一、医疗机构根本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：单位地址邮政编码联系 医疗机构负责人联系 工程联系人联系 电子邮箱 总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 工程人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本

3、专业时间2. 工程负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系 电子邮箱1. 何时何地开始从事本工程的专业工作2. 本工程专业培训进修情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系 电子邮箱1. 何时何地开始从事本工程的专业工作2. 本工程专业培训进修情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述含临床实

4、践、教学和主要科研情况：4. 主要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系 电子邮箱4. 何时何地开始从事本工程的专业工作5. 本工程专业培训进修情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系 电子邮箱7. 何时何地开始从事本工程的专业工作8. 本工程专业培训进修情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9.

5、专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：三、工程所在科室的专用设备、设施及工作根底场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况包括专用实验室等名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备相关诊疗工程综合技术情况已开展工程开展时间工作量例/年手术成功率备注存活情况四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备参与工程相关人员人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数重症监护科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件主要相关设备参与工程相关人员人姓名性

6、别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件主要相关设备参与工程相关人员人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数10影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件主要相关设备参与工程相关人员人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件主要相关设备参与工程相关人员人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件主要相关设备参与工程相关人员人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数五、开展本工程的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本工程的根本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反响5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比拟风险、疗效、费用、疗程等方面 七、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承当全部法律责任。技术负责人：科室负责人：法定代表人： 单位公章 年 月 日八、申报意见