急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解

1、急性非静脉曲张性上消化道急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解出血诊治指南详解背景 急性非静脉曲张性上消化道出血acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB是临床最常见的危重急症之一。 于2021 年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2021年公布的指南修订如下。一、定义： ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管和胆管的出血和胃空场吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。二、ANVUGIB的诊断假设患者出现呕血和或黑便病症，伴或不伴头晕、心悸、面

2、色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断根本可成立。局部患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现黑便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应防止漏诊无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。误诊为ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物如铁剂、铋剂等和食物如动物血等可引起粪便发黑、。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。三、ANVUGIB的病因诊断上消化道病变胆胰疾患药物非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等。ANVUGIB的

3、病因的病因最常见病因消化性溃疡 Pepticulcer 急性胃黏膜病变 Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML 上消化道恶性肿瘤The upper digestive tract malignant tumor食管胃底静脉曲张Esophageal and gastric varices2000-2021年我国年我国15733例上消化道出例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示血患者临床流行病学资料的分析显示 重重视视疾疾病病和和体体征征在在病病因因诊诊断断中中的的应应用用 内内镜镜检检查查是是病病因因诊诊断断中中的的关关键键 不不明明原原因因消消化化道道出出血

4、：血：是是指指经经常常规规内内镜镜检检查查包包括括胃胃镜镜和和结结肠肠镜镜不不能能明明确确病病因因的的持持续续或或反反复复发发作作的的出出血。血。可可分分为为隐隐性性出出血血和和显显性性出出血，血，前前者者表表现现为为反反复复发发作作的的缺缺铁铁性性贫贫血血和和粪粪隐隐血血试试验验阳阳性，性，而而后后者者那那么么表表现现为为呕呕血血和和或或黑黑便、便、血血便便等等肉肉眼眼可可见见的的出出血。血。三、ANVUGIB的病因诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进展活组织检查以明确病灶性质。四、ANVUGIB的定性诊断五、出血严重度与预后的判断实验室检查常用工程包括胃液

5、、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进展隐血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。失血量的判断如根据血容量减少导致周围循环的改变伴随病症、心率和血压、实验室检查来判断失血量，休克指数心率/收缩压是判断失血量的重要指标表1。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。表1 上消化道出血病情严重程度分级 活动性出血的判断：判断出血有无停顿、对决定治疗措施极有帮助。假设患者病症好转、心率及血压稳定、尿量足kg-1h-1 ，提示出血停顿。注：

6、mmHg=0.133kPa:休克指数=心率/收缩压呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排除暗红色血便，或伴有肠鸣音活泼；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。图1 出血性消化性溃疡的改进Forrest分级 1A:Forresta级，喷射样出血； 1B:Forrestb级，活动性渗血； 1C:Forresta级，血管裸露；1D:Forrestb级，血凝块附着；1E:Forrestc级，黑色

7、基底；1F：Forrest级，基底干净。五、出血严重度与预后的判断上消化道出血上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血上消化道出血评分系统分级 2021年提出AIMS65评分系统白蛋白 国际标准化比值神智改变收缩压90mmHg年龄65岁 该系统相对较为简便上消化道出血上消化道出血AIMS65评分系统 应根据病情、按照循证医学原那么行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图六、ANVUGIB的治疗六、ANVUGIB的治疗一出血征象的监测一出血征象的监测二液体复苏二液体复苏 应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多

8、少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的缺乏。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输血量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导液体的输入量。二液体复苏二液体复苏 常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大如超过20%血容量时，可输入胶体扩容剂。以下情况时可输血，紧急时输液、输血同时进展 1收缩压90mmHg,或较根底收缩压降低幅度30mmHg; 2血红蛋白70g/L，红细胞压积25% 3心率增快 120次/min 。 在积极补液的前提下，可以适中选用血管活性药物如多巴胺或去甲肾上腺素以改善重要脏器的血液灌注。二液体复苏二液体复苏 上消化

9、道出血患者采取限制性输血血红蛋白70g/L时输血，目标为血红蛋白7090g/L与开放性输血血红蛋白90g/L时输血，目标为血红蛋白90110g/L相比。 可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率。对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高。二液体复苏二液体复苏4抑酸药物抑酸药物1235内镜下止血内镜下止血止血药物止血药物选择性血管造影选择性血管造影手术治疗手术治疗三止血措施三止血措施抑酸药物抑酸药物12三止血措施三止血措施抑酸药物抑酸药物12三止血措施三止血措施临床资料说明：临床资料说明：1PPls的止血效果显著优于的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并，它起效快并可显著降

10、低再出血的发生率。可显著降低再出血的发生率。2尽可能早期应用尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用，内镜检查前应用PPls可可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。的需要。3内镜治疗后，应用大剂量内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。者再出血的发生率，并降低病死率。抑酸药物抑酸药物12三止血措施三止血措施 我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注72h可降低再出血率0.9%比5

11、.6%。而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的平安性，不增加不良事件；对于低危患者，可采用常规剂量PPls治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次，实用性强，适于基层医院开展。抑酸药物抑酸药物12三止血措施三止血措施 建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级 a b级的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者，合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给于 静脉大剂量PPls如埃索美拉唑72h,并可适当延长大剂量PPls疗程，然后改为标准剂量PPls静脉输注，每日2次，3 5d，此后口服标准剂量PPls至溃疡愈合。对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡

12、的标准给于抑酸治疗，PPls是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPls，每天2次，2 3d后改为口服标准剂量PPls,每日1次，疗程4 8周。内镜下止血内镜下止血12三止血措施三止血措施 起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级a b级的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素250mg静脉输注，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加。2内镜下止血内镜下止血12三止血措施三止血措施2132药物注射药物注射热凝止血热凝止血机械止血机械止血内镜下

13、止血内镜下止血12三止血措施三止血措施 临床证据说明，在药物注射治疗的根底上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系统进展止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究。 。2止血药物止血药物12三止血措施三止血措施 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应防止滥用此类药物。3选择性血管造影选择性血管造影2三止血措施三止血措施 有助于明确出血有助于明确出血的部位与病因。必要的部位与病因。必要时可行栓塞治疗。时可行栓塞治疗。4手术治疗手术治疗三止血措施三止血措施 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介