关于医院等级评审理解

1、 . 关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的三级综合医院评审标准细则（2011版）编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：质量 安全 服务 管理 绩效通览二级综合医院评审标准（2012版）可以发现：1、 第三章“患者安全”+ 第四章

2、“医疗质量安全管理与持续改进”+ 第五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三个转变和提高中的第一个。2、 第一章“医院功能任务”+ 第二章“医院服务”+ 第六章“医院管理”也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。3、 第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数据是医疗机构科学评审的基础；

3、是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科

4、室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械与其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室

5、的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。“质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、出入院例数、手术量、死亡例数、急危重症抢救例数等；3.工作效率：床位使用率、床位周转率、平均住院日；4.患者负担：门诊人次费用、住院人次费用，其中药占比；5.资产运营：医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率等。在医院等级评审中重点检查的是指医疗质量，包括的围很大，其中临床路径、单病种、合理用药、

6、医院感染控制、重症医学科的质量控制是重中之重。要抓好质量管理，就要有质量管理组织架构，各种质量委员会，特别是科室质控小组要建立。临床科室质控小组是医疗质量控制的桥头堡、排头兵，是质控中PDCA的小循环，所有的这些小循环组成了医院质控PDCA的大循环。科室要做好质控就要有标准，也就是质控指标，这是需要质控科发到各个科室的，其中各项指标每个时间段的数据也是要反馈到科室的，由临床科室做出汇总、分析，然后评价、改进，而且是持续改进，各职能科室要督导改进。这些指标的数据要有信息化的支持，而非人工计算，聊城市人民医院、医学院附院的信息系统约有八十个子系统，涵盖了医院管理系统、电子病案系统、合理用药与抗生素

7、使用系统、临床路径管理系统、不良事件管理系统、医院感染管理系统、检验系统、影像管理系统等等。质量控制做好了，往小了说可以为人力资源配置、设备资源配置、资金使用、药物控制等提供数据支持，往大了说可以规划整个医院的发展方向、发展规模等等。最后，这次等级医院评审坚持的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在涵”的理念，希望起到规医院建设、促进医疗改革、加强医疗质量与安全建设的作用。特别提到评审标准中的核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若达不到合格以上要求，势必影响到医疗安全与患者权益，所以列为“核心条款”。也是我们的工作重点所在。关于工作开展评审工作进行到现在，处于一个磨合期，也

8、可以说是一个瓶颈期，如何在短时间打破这个僵局，并快速推进是目前需要考虑的。我们没有时间深扎根，现在只能快速成长，而且是有质有量的成长。1、 院领导要学习、要熟知质量控制架构、掌握一种以上质量控制工具。熟悉运行指标的动态改变。2、 督导组、审组人员也应该掌握标准，理解标准。要做到督导工作的常态化、量化。除了要督导各项工作的完成情况外，还要帮助协调处理发现问题，帮助改进。3、 评审办人员分工后，要起到“拐杖”的作用，可以陪同督导组、审组人员下职能、医技、临床科室；也可以牵头多部门开展工作；也可以监管各个科室的工作落实情况、分析、评价、改进的情况等。4、 各职能科室要相互印证材料，做到相互支持，不符

9、合要求的材料不要留存。避免各说各话，材料打架。5、 各质量委员会要开展工作，做好记录等。6、 临床科室主任、护士长发挥好带头作用，切实做好质控工作。各职能科室目前一定要做好数据汇总、分析工作，才能为持续改进打基础。医院评审结束的各个医院都是在汇总、分析上做足了工作，各种表格、数据规、完整，都有分析和改进。我们已经做了最基本的工作，质量通讯也出版了两期，但临床科室的质控还要继续努力。聊大分院职能科室建立健全13年底曾随卫生局进行乡镇卫生院工作考核，接触到东昌府区中医院家分院的管理模式，我建议咱们聊大分院可以参考他们的管理：1、 现有的综治办：专职履行行政职责，协调各项工作。2、 业务工作全部交由如下职能科室执行：如医务科、护理部、院感、门办等。或者医务科兼职门办工作、护理部兼职院感工作，这样可以减少人手，增加效率。这样综治办可以避开对于业务工作的不了解导致的工作迟钝，反而腾出时间、精力梳理分院发展的大事。本院职能部门也不必来回跑，分散精力等。最简单的例子就是病案的环节质控、终末质控、病案复印等一揽子临床工作都需要反复往来，导致工作进展缓慢，甚至引起患者与其家属的不满。同时也能使之前未能开展的业务培训工作有序的、按质按量的开展。因为多数临床科主任只注重抓病人数量，或者说忙于门诊工作与科室行政事务，反