糖皮质激素的临床应用1

1、糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构 ABCD1A2345678910 1213141711161518192021由由3 3个个3 3元环（多氢菲环）及元环（多氢菲环）及1 1个个5 5元环（环戊烷）元环（环戊烷）组成，属甾醇类组成，属甾醇类修饰糖皮质激素分子结构修饰糖皮质激素分子结构C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101213141711161518192021CH3CH2OH氢化可的松氢化可的松（1952年）年）C11位位OOH羟基组的还原作用羟基组的还原作用C=O OCOC3H7HOO123456789101213141711161518192021CH3CH2O

2、H氢化可的松丁酸酯氢化可的松丁酸酯酯化作用酯化作用C17 位加丁酸位加丁酸地塞米松地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3卤化作用卤化作用C9 位加位加F曲安奈德曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3丙酮缩作用丙酮缩作用C16、C17 位加丙酮缩位加丙酮缩丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用甲基化作用C21位加位加Cl原子原子 C17 位位加丙酸加丙酸 C9位加位加F泼尼松龙泼尼松龙FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3C1、C2位加双键位加双键3)冲击疗法：冲击

3、疗法： 适应症适应症 ： 适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症 患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼 疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严 重的中枢神经系统损伤等）重的中枢神经系统损伤等） 用法：用法： 甲基强的松龙甲基强的松龙 0.5-1g qd35d后恢后恢 复冲击前剂量复冲击前剂量 每日多次每日多次每日晨起每日晨起1次次每日每日40mg减量减量10mg/d每日每日20mg减量减量5mg/d减量减量2.5mg/d每日每日10mg减量减量1mg/d每日每日35mg 血液学血

4、液学 代谢代谢 嗜中性白细胞增多嗜中性白细胞增多 肥胖症肥胖症 单核细胞减少单核细胞减少 生长障碍生长障碍 淋巴细胞减少淋巴细胞减少 Na+、K+丢失丢失 嗜酸性白细胞减少嗜酸性白细胞减少 高血糖、尿糖高血糖、尿糖 精神神经精神神经 胰腺炎胰腺炎 假瘫假瘫 眼科病眼科病 高血压高血压 精神失常精神失常 青光眼青光眼 骨质疏松骨质疏松 躁狂躁狂 后囊下白内障后囊下白内障 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 皮肤病皮肤病 柯兴症样外柯兴症样外 紫癜紫癜/ 易损伤易损伤 无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死 膨胀纹膨胀纹 消化系消化系 萎缩萎缩 溃疡、出血、穿孔溃疡、出血、穿孔 痤疮痤疮/ 酒渣鼻酒渣鼻 传染

5、病传染病 毛细血管扩张毛细血管扩张 对细菌、深部真菌对细菌、深部真菌 易感性增加易感性增加正常下丘脑正常下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴（肾上腺轴（HPA轴）轴）ACTH和皮质醇均有昼夜节律和皮质醇均有昼夜节律ACTH在睡眠在睡眠35小时后，凌晨小时后，凌晨4时左右，分泌幅度时左右，分泌幅度开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降趋势，夜晚达到最低水平。趋势，夜晚达到最低水平。在在ACTH的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，主要是氢化可的松，尚有少量可的松。主要是氢化可的松，尚有少量可的松。正常人

6、一日分泌的基础量为正常人一日分泌的基础量为20mg30mg/d氢化可氢化可的松（相当于人工合成激素的松（相当于人工合成激素泼尼松泼尼松5mg7.5mg/d）早晨早晨68时分泌量最多，约占一日总量的时分泌量最多，约占一日总量的2/3，下午，下午45时为早晨量的一半，时为早晨量的一半，0时最低。时最低。短期（短期（23天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改变睡眠一觉醒习惯，需要变睡眠一觉醒习惯，需要12周时间重建节律周时间重建节律*G. Delespesse, Corticotherapy血浆血浆17-羟类固醇羟类固醇ug/100ml正常分泌正常分泌外源激素使

7、用后外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素泼尼松中效激素泼尼松*G. Delespesse, Corticotherapy长效激素地塞米松长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后 外用糖皮质激素外用糖皮质激素n外用皮质类固醇激素对于许多皮肤病的治疗具外用

8、皮质类固醇激素对于许多皮肤病的治疗具有革命性意义。现在它们是皮肤炎症性疾病的有革命性意义。现在它们是皮肤炎症性疾病的标准疗法。标准疗法。n它们可抑制：炎症，细胞增殖，增加血管和基它们可抑制：炎症，细胞增殖，增加血管和基底膜的通透性。底膜的通透性。n它们发挥的作用：抗炎，抗渗出，抗瘙痒，抗它们发挥的作用：抗炎，抗渗出，抗瘙痒，抗过敏，抗增殖，抗湿疹化过程过敏，抗增殖，抗湿疹化过程治疗指数治疗指数治疗治疗21天后症状改善天后症状改善75%-100%的病人数的病人数HPA轴受抑制的人数轴受抑制的人数依据治疗指数的高低评价皮质类固醇的效益依据治疗指数的高低评价皮质类固醇的效益危险比危险比. 从疗效与安

9、全性两方面进行综合评估，从疗效与安全性两方面进行综合评估，比较能反映临床实际情况比较能反映临床实际情况 治疗指数治疗指数外用糖皮质激素的分类外用糖皮质激素的分类 - -抗炎强度等级表抗炎强度等级表不同疾病对糖皮质激素的选择不同不同疾病对糖皮质激素的选择不同不同部位对糖皮质激素吸收不同不同部位对糖皮质激素吸收不同不同部位皮肤对不同部位皮肤对1.0%氢化可的松的吸收系数氢化可的松的吸收系数外用糖皮质激素发生不良反应的外用糖皮质激素发生不良反应的高危人群高危人群高危人群：儿童高危人群：儿童原因：体表面积大，即使相对小范围的原因：体表面积大，即使相对小范围的 皮肤使用亦会产生不良反应皮肤使用亦会产生不

10、良反应David H. Field Guide to Clinical Dermatology不同年龄对糖皮质激素的选择不同不同年龄对糖皮质激素的选择不同 儿童儿童 选择副作用小的激素选择副作用小的激素 选不含选不含氟氟的激素的激素 宜短程、小面积使用宜短程、小面积使用 成人成人不同的疾病不同的疾病不同的部位不同的部位临床合理用药临床合理用药 间歇冲击疗法间歇冲击疗法v根据根据GCGC等级（强弱）不同来选择使用方法等级（强弱）不同来选择使用方法使用方法使用方法 1 1）先用超强）先用超强GCGC，BidBid共共2-32-3周，皮损消退周，皮损消退85%,85%,再每再每周周末连续外用周周末连

11、续外用3 3次，每次间隔次，每次间隔1212小时即在小时即在3636小时小时内连续用内连续用3 3次，可避免耐药及反跳次，可避免耐药及反跳 2）超强效激素）超强效激素：每天一到二次，两周休一周：每天一到二次，两周休一周 3）强效）强效/中效中效/弱效激素弱效激素：每天一到二次，：每天一到二次，2到到4周周休一周休一周 临床合理用药临床合理用药 轮换疗法轮换疗法 v先强效先强效GCGC一周后改用其他等级一周后改用其他等级GCGC以防止以防止快速耐受快速耐受(tachyphylaxis(tachyphylaxis ) ) 快速耐受快速耐受即单纯外用皮质激素，即单纯外用皮质激素，3030小时内可抑制

12、表小时内可抑制表皮有丝分裂和皮有丝分裂和DNADNA的合成。如果重复使用，在数日的合成。如果重复使用，在数日内继之以内继之以DNADNA反跳性增加，超过原来水平，对药物反跳性增加，超过原来水平，对药物应答快速下降；应答快速下降； 长期使用单一皮质类固醇容易引起快速耐受；要避长期使用单一皮质类固醇容易引起快速耐受；要避免这种不良反应，可采用免这种不良反应，可采用轮换疗法轮换疗法，即先用强效皮，即先用强效皮质激素质激素, ,外用外用1-31-3周后，改用其他等级的皮质激素。周后，改用其他等级的皮质激素。 临床合理用药临床合理用药 封包治疗封包治疗 方法：方法：封包前浸湿皮肤；封包前浸湿皮肤；揉搓促

13、使药物渗入皮损；揉搓促使药物渗入皮损；用塑料布覆盖、包裹治疗区域；用塑料布覆盖、包裹治疗区域；用胶带封好边缘；用胶带封好边缘；至少保持至少保持6 6小时小时 银屑病、神经性皮炎、手足部湿疹等银屑病、神经性皮炎、手足部湿疹等可使可使用封包治疗封包加强了角质层的水合作用封包治疗封包加强了角质层的水合作用，促进药物吸收，使用后在角质层形成用，促进药物吸收，使用后在角质层形成小的储存库，不但可以提高疗效，还使作小的储存库，不但可以提高疗效，还使作用时间延长用时间延长临床合理用药临床合理用药GCGC的使用浓度及药量的使用浓度及药量 GCGC高浓度时单位面积吸收的药量增多，但二者高浓度时单位面积吸收的药量

14、增多，但二者并非平行关系并非平行关系一般估计一般估计 根据根据1克软膏，可以应用于克软膏，可以应用于600 cm2面积皮肤面积皮肤 30克软膏足以应用于全身皮肤。克软膏足以应用于全身皮肤。 1克软膏，可以用于双手双侧使用一次克软膏，可以用于双手双侧使用一次指端单位指端单位 （fingertip unit, FTU ） 一般白人成年男性，一指端单位重一般白人成年男性，一指端单位重0.49g克。克。女性则女性则0.43克克 -可涂布双手掌可涂布双手掌临床合理用药临床合理用药 应用频率应用频率GCGC间断用药比连续用药好。间断用药比连续用药好。 一般认为每天外用一般认为每天外用1-21-2次即足。次

15、即足。一般一般1天天12次，次，最多最多4次，不应使用次数过多次，不应使用次数过多1 1项研究对项研究对1212名使用皮质类固醇患者进行观察，每名使用皮质类固醇患者进行观察，每天使用天使用6 6次并不比使用次并不比使用3 3次好；其他观察表明银屑病、次好；其他观察表明银屑病、异位性皮炎每天使用异位性皮炎每天使用4 4次也没有比次也没有比1 1次疗效好表明次疗效好表明角层的屏障作用达到一定的饱和度就停止吸收角层的屏障作用达到一定的饱和度就停止吸收 临床合理用药临床合理用药 - -外用皮质类固醇激素类药物外用皮质类固醇激素类药物 使用的一般治疗疗程使用的一般治疗疗程 临床合理用药临床合理用药 -

16、-外用糖皮质激素类药物外用糖皮质激素类药物 使用的长疗程问题使用的长疗程问题临床合理用药临床合理用药 联合用药联合用药v与其他药联合应用也与其他药联合应用也能增加其特殊的疗效，能增加其特殊的疗效，GCGC可与维甲酸、抗真菌可与维甲酸、抗真菌药、抗生素合用药、抗生素合用临床合理用药临床合理用药 外用外用GCGC最佳时间最佳时间 v内源性内源性cordison的最低水平是在的最低水平是在午夜，故认为午夜，故认为GC发生最大的效发生最大的效力是在力是在午夜午夜v外用外用GC于皮肤表面进入皮肤最于皮肤表面进入皮肤最大量是在大量是在2小时之内小时之内,但发生最明但发生最明显血管作用是在外用显血管作用是在外用6小时之后小时之后v外用最佳时间是在晚上外用最佳时间是在晚上外用糖皮质激素的外用糖皮质激素的注意事项注意事项 可能会出现可能会出现HPAHPA轴抑制轴抑制 停用后反弹现象停用后反弹现象 皮肤变化：皮肤萎缩、毛细血管扩张皮肤变化：皮肤萎缩、毛细血管扩张 接触性过敏、交叉反应、激素依赖性皮接触性过敏、交叉反应、激素依赖性皮炎炎限局性不良反应限局性不良反应皮肤