重症患者的胃肠功能衰竭(2011.11.25济南)

1、1重症患者胃肠功能障碍重症患者胃肠功能障碍及其对策及其对策2机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要包括：包括：1、分解激素分泌增加，、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃肠道蛋白分解加速，胃肠道黏膜变薄。黏膜变薄。2、儿茶酚胺大量释放，、儿茶酚胺大量释放，胃肠黏膜血管收缩，致胃肠黏膜血管收缩，致缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。3、胃肠激素分泌紊乱，、胃肠激素分泌紊乱，包括胃泌素、神经肽、包括胃泌素、神经肽、血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、呕吐，胃肠蠕动变缓甚至停止

2、。呕吐，胃肠蠕动变缓甚至停止。胃肠功能障碍的定义及诊断胃肠功能障碍的定义及诊断3胃肠功能障碍的病理改变胃肠功能障碍的病理改变-肉眼观察肉眼观察黏膜早期充血、黏膜早期充血、水肿，稍后可出水肿，稍后可出现黏膜出血或糜现黏膜出血或糜烂，随后可出现烂，随后可出现黏膜溃疡。黏膜溃疡。4胃肠功能障碍的病理改变胃肠功能障碍的病理改变-光镜光镜早期主要表现为黏膜早期主要表现为黏膜及黏膜下层充血、水及黏膜下层充血、水肿；以后，黏膜上皮肿；以后，黏膜上皮脱落，形成溃烂并伴脱落，形成溃烂并伴有局灶性出血；有局灶性出血；黏膜黏膜表面形成多个表浅溃表面形成多个表浅溃疡。疡。5胃肠功能障碍的病理改变胃肠功能障碍的病理改变

3、-电镜电镜胃黏膜胃黏膜上皮表面微绒毛减上皮表面微绒毛减少、变短，胞浆线粒少、变短，胞浆线粒体肿胀，内质网扩张、黏体肿胀，内质网扩张、黏膜下间质水肿；膜下间质水肿；小肠黏膜小肠黏膜上皮基质水肿、上皮基质水肿、线粒体肿胀，上皮表面微线粒体肿胀，上皮表面微绒毛变短、减少甚至上皮绒毛变短、减少甚至上皮表面细胞破坏。表面细胞破坏。6胃肠功能障碍代谢特点胃肠功能障碍代谢特点v营养物质摄入不足营养物质摄入不足v营养物质吸收不良营养物质吸收不良v营养物质丢失增加营养物质丢失增加v营养物质消耗增多营养物质消耗增多7胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提

4、供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态81、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：可以可以有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌功能。功能。2、消除胃肠道水肿：、消除胃肠道水肿：胃肠道水肿直接影响其胃肠道水肿直接影响其正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道正常功能至关重要。正常功能至关重要。尽快恢复胃肠道正常状态尽

5、快恢复胃肠道正常状态3、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。94、应用促进胃肠蠕动的药物：、应用促进胃肠蠕动的药物：在除外机在除外机械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。5、补充胃肠道益生菌、补充胃肠道益生菌如乳霉杆菌、双如乳霉杆菌、双歧杆菌等，有助于消化功能的恢复和保歧杆菌等，有助于消化功能的恢复和保持肠道菌群的稳态。持肠道菌群的稳态。尽快恢复胃肠道正常状态尽快恢复胃肠道正常状态10尽快恢复胃肠道正常状态尽快恢复胃肠道正常状态8、中西医结合：、中

6、西医结合：针灸、穴位按摩或注射针灸、穴位按摩或注射9、手术：、手术：有手术指证者如机械性肠梗阻应该有手术指证者如机械性肠梗阻应该考虑手术治疗。考虑手术治疗。6、应激性溃疡出血：、应激性溃疡出血：根据患者出血量的多少根据患者出血量的多少确定治疗方案。确定治疗方案。7、抗生素性腹泻：、抗生素性腹泻：调整静脉抗生素，口服万调整静脉抗生素，口服万古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。11胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽

7、快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态12EN？开始开始EN考虑考虑TPN维持维持EN，促进经口进食，促进经口进食EN+PN并在第并在第4天达天达到到100%目标（目标（20-30kcal/kg）3天内天内EN输入输入达到达到60%的营养目标？的营养目标？（20-30kcal/kg）EN增加？增加？减少减少PN能能不能不能能能能能不能不能不能不能Pichard C 2007营养支持方案的选择营养支持方案的选择13德国德国ICU营养支持问卷调查营养支持问卷调查 European J Anaesthesiology 2008,25:58-66开始时何种营养方式？开始时何种营养方式？14肠外营

8、养输注的方式肠外营养输注的方式-全合一全合一(AIO)是目前应用最为广泛的一种是目前应用最为广泛的一种PN制制剂。既将所有营养液先混合在一剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注个袋内，然后输注(1224h匀速匀速持续滴注持续滴注)，使营养液的利用更加使营养液的利用更加充分、合理。充分、合理。15肠道是机体应激反应的中心，肠道是机体应激反应的中心，EN是最是最好的保护好的保护-只需只需24h的禁食，肠粘膜便开的禁食，肠粘膜便开始萎缩。始萎缩。营养支持的原则：营养支持的原则：能肠内不肠外，消化能肠内不肠外，消化道只要有功能就应该应用，有一部分功能道只要有功能就应该应用，有一部分功能就应用一部

9、分。就应用一部分。EN的重要性的重要性16EN刺激肠道免疫刺激肠道免疫保护淋巴组织保护淋巴组织 -全身免疫的全身免疫的50% 产生产生7080%的免疫球蛋白的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 200817胃肠道功能存在或部分存在，胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予者，应优先考虑给予EN，只有只有EN不可实施时才考虑不可实施

10、时才考虑PN。EN适应证适应证中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 18有外科问题，如完全性肠梗阻、有外科问题，如完全性肠梗阻、肠坏死、消化道穿孔等；肠坏死、消化道穿孔等；有严重的腹胀或腹腔间室综合征；有严重的腹胀或腹腔间室综合征；胃肠道需要休息或严重的吸收不良者；胃肠道需要休息或严重的吸收不良者；急性重症胰腺炎的早期；急性重症胰腺炎的早期；EN禁忌症禁忌症19ESPEN肠内营养指南肠内营养指南: -早期开始早期开始EN ( 12to24h)大损伤以后早期开始大损伤以后早期开始EN可减轻急

11、性反应可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总液体量的总液体量的10%25% (约约500ml) 就可以保护肠道就可以保护肠道的功能的功能 (粘膜的完整性粘膜的完整性 and 肠道的通透性肠道的通透性 3,4)开始开始EN的时间比营养物质的量更加重要的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激

12、反应越少开始越早，应激反应越少20Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否闻及肠鸣早期是否闻及肠鸣音音并非决定喂饲的指并非决定喂饲的指证证，在发病在发病2472h后，后，如果没有禁忌证如果没有禁忌证应尽快给予应尽快给予EN。严重应激状态下严重应激状态下EN开始的时间开始的时间胃动力异胃动力异常常1-2d小肠动力小肠动力异常异常4-8h结肠动力结肠动力异常异常3-5d21EN输注途径输注途径EN制剂的类型制剂的类型要素膳要素膳(elemental diet)游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(维沃维沃)短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百

13、普力整蛋白制剂：整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等能全力、康全力、瑞先、安素等非要素膳非要素膳(non-elemental diet)含膳食纤维制剂：含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等能全力，康全力、瑞先等高能量制剂：高能量制剂：能全力、瑞先等能全力、瑞先等免疫增强制剂：免疫增强制剂：茚沛、瑞能等茚沛、瑞能等匀浆制剂匀浆制剂(匀浆膳匀浆膳)特殊膳食特殊膳食(糖尿病饮食等糖尿病饮食等) 预消化制剂预消化制剂能否经口进食能否经口进食能能经口进食（热卡够否、经口进食（热卡够否、不够加不够加PN）否否胃肠有否功能胃肠有否功能有有EN（鼻饲）（鼻饲）消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常是是

14、整蛋白配方整蛋白配方否否预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）EN制剂的选择制剂的选择氨基酸氨基酸氨基酸载体氨基酸载体短肽载体短肽载体在吸收之前在吸收之前必需再消化必需再消化肠腔肠腔粘膜粘膜门静脉门静脉Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting， Oct 16 - 18， Denver， Colorado只有游离氨基只有游离氨基酸和酸和2、3肽肽可以可以直接被吸收利用直接被吸收利用4肽以上即要求肽以上即要求患者有一定消化患者有一定消化功能；功能；而肽链越而肽链越长，对患者消化长，对患者消化功能

15、要求越高功能要求越高短肽制剂短肽制剂:2和和3肽肽要素膳制剂要素膳制剂: :游离氨基酸游离氨基酸4肽之上肽之上制剂制剂预消化制剂的优点预消化制剂的优点分别、逐渐增加速度、浓度和量分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快速度不能过快(起始起始30ml/h)浓度不能过高浓度不能过高一次量不能增加过大一次量不能增加过大(200500ml/d)温度不能过低温度不能过低(稍高于入口温度稍高于入口温度)EN液输注的具体要求液输注的具体要求26胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并

16、改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，的主要能源物质，其主要功能其主要功能维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止防止细菌、内毒素移位；细菌、内毒素移位；维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收)；促进氮平衡与蛋白质合成；促进氮平衡与蛋白质合成；调节免疫功能。调节免疫功能。为胃肠细胞提供营养为胃肠细胞提供营养-谷氨酰胺谷氨酰胺肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损谷氨酰胺缺乏的后果谷氨酰胺缺乏

17、的后果只有补充只有补充谷氨酰胺，谷氨酰胺， 才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 !持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见u接受接受PN的重症患者的重症患者应早期补充药理应早期补充药理剂量的谷氨酰胺剂量的谷氨酰胺(A级级)；u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率大手术后感染性并发症的发生率(B级级)。中华医学会重症分会，危重患者营养支持中华医学会重症分会，危重

18、患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案) )，20062006年年5 5月月 30避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的提供肠道正常菌群生长所需的营养底物营养底物为胃肠细胞提供营养为胃肠细胞提供营养-膳食纤维膳食纤维31膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响延缓延缓 胃排空胃排空增加增加 大便重量大便重量刺激刺激 肠肠 蠕蠕 动动减少大便平减少大便平均通过时间均通过时间32胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态33大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制1、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能；、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能；3、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群；、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群；4、改善微循环，增加组织的灌流量；、改善微循环，增加组织的灌流量；5、良好的导泻作用，清除肠道内的有